SURAT PERMINTAAN DARAH

Yang Bertandatangan di bawah ini :

Dokter Yang Merawat : dr.....................................................................................
Nama Penderita :.........................................................................................
Nomor Kartu Peserta Askes : ........................................................................................
Diagnosa : ........................................................................................
Ruang Rawat : ........................................................................................
Sesuai Indikasi yang bersangkutan memerlukan darah sebagai berikut :
Jenis Darah :.........................................................................................
Golongan Darah : ........................................................................................
Untuk Keperluan :........................................................................................
Diperlukan Tanggal :........................................................................................
Demikian untuk menjadi periksa

Ende,.............................................20
Dokter Yang Merawat

dr......................................................
NIP.

TANDA TERIMA
Telah Terima dari UTD Palang Merah Indonesia (PMI) Cabang Ende

Banyaknya :.......................................................(...............) kantong/bag

Nomor Bag : 1............................................,2...........................................,
3............................................,4..........................................,
5.............................................,6.......................................,
Dst..
Demikian untuk menjadi periksa
Ende,........................................20

Yang Menyerahkan Yang Menerima :

Petugas UTD PMI Cabang Ende Peserta/keluarga :

........................................................... ..................................................

Mengetahui :