Rev 00.

10-2015

RM. 33. n

RUMAH SAKIT
PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

No. RM

: __________________

Nama

: __________________

Tgl lahir : __________________

FORMULIR PERMINTAAN BIMBINGAN KEROHANIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: .......................................................................................................................................

Alamat

: .......................................................................................................................................

Umur

: .......................................................................................................................................

Selaku diri sendiri / suami / istri / orang tua / anak / kakak / adik / teman / kerabat (..................................... )
Atas pasien dengan identitas sebagai berikut :
Nama

: .......................................................................................................................................

Umur

: .......................................................................................................................................

No. RM

: .......................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai layanan kerohanian yang disediakan oleh
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta.
2. Berdasarkan hal tersebut diatas saya meminta adanya layanan kerohanian sesuai dengan
Agama/Kepercayaan ...............................................................................................................................
3. Saya akan mengikuti segala aturan yang telah diberikan oleh Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Yogyakarta.
4. Saya siap menanggung segala biaya yang dikeluarkan untuk bimbingan keruhanian saya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diketahui dan digunakan sebagaimana
mestinya.

Yogyakarta, .................................. Pukul .............WIB

Saksi
Pihak Keluarga

Pihak Rumah Sakit

Yang Menyatakan

(....................................)

(........................................)

(......................................)

Tanda tangan dan nama lengkap

Tanda tangan dan nama lengkap

Tanda tangan dan nama lengkap

Rekam Medis Kesehatan