1r

,l}

Jt

PERJANJIAN KERJASAMA
RS PKU MUIIAMMADIYAH YOGYAKARTA

DENGAN
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA
YOGYAKARTA
TENTANG
PELAYANAN KEROHANIAN BAGI PASIEN
NON MUSLIM
kol ra .ot/ r/ Hm. oo/ /qs7./ rs
/
Nomor , qpg9/fl:t?..s.,I/.S
[:'+;ltc.

Pada hari ini Senin tanggal bulan Juni tahun dua ribu lima
belas, yang bertanda tangan di bawah
ini masing-masing:
I Narna dr. H. Joko Murdiyanto, Sp. An.,
.
MpH
Jabatan : Direktur Utama RS pKU Muhammadiyah yogyakarta
Alarnat Jl. KHA Dahlan No 20 yogyakarta 55t22
T elp . (027 4)5 t2653, F ax. (027 4) 5 66129
Email : pkqio eia@)ralroo.co. icl

Dalam hal ini bertrndak untuk dan atas nama

RS pKU Muhammadiyah yogyakarta yang
selanjutnya dalam perjanjian ini disebut
sebagai pihak pertama.

2 Nama : Drs. H. Sigit Warsita, MA

Jabatau : Kepala Kantor Kementerian Agama Kota yogyakarta
A]amat : Jl. Mangun Sarkoro No 43 A yogyakarta
T elp (.ots y). . F. ! *2 r..., Fax. .
p?.7. it .. . 9 to s 7 E

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas

nama Kantor Kementerian Agama Kota yogyakarta
yang selanjutnya dalam perjanjian ini
disebut sebagai pihak Kedua.

Page 1 ofS

ft /.-n
Pihak Pertama dan Pftak Kedua sepakat untuk mengadakan ikatan perjanjian
kerjasama dalarn
Pelayanan Kerohanian bagi pasien Non Muslim di RS PKU Muhammadiyah yogyakarta,
dengan
ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

MAKSTID DAN TUJUAN

(l) Maksud dan tujuan kerjasama ini adalah kerjasama yang saling menguntungkan
kedua
belah pihak dengan menghormati peraturan dan ketentuan;
(2) Pihak Kedua bersedia membantu Pihak Pertama untuk pelayanan
kerohanian pasien Non
Muslirn yang dirawat oleh pihak pertama;
(3) Pelayanan kerohanian bagi Non Muslim yang dimaksud (ayat
2) meliputi birnbingan
agama dan do'a, memberi dukungan moril, motivasi psikologis,
konsultasi keluarga dll;
(4) Dalarn hal pelayanan kerohanian (ayat 3) menjaga ketenangan
dan ketertiban lingkungal
sekitarnya.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

(l) Ruang lingkup kerjasama ini pelayanan kerohanian bagi pasien yang
beragama selain
muslim meliputi bimbingan agama, doa, dukungan moral, psikologis,
dan lain-lain.
(2) Pelayanan bimbingan rohani diberikan berdasarkan permintaan pasien
RS pKU
Muham rnadiyah yo gyakarta.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN

(1) Pihak Pertama berkewajiban memberikan data atau informasi secara jelas
kepada pihak
Kedua tentang adanya pasien Non Muslim yang dirawat di Rumah
Sakit pihak pertama
yang membutuhkan pelayanan bimbingan rohani sesuai permintaan
pasien.

Page 2 of5

rttx
 (2) Pihak Pertama berkewajiban memberikan
imbalan sebesar Rp. 100.000,- (stratus
ribu
rupiah) per kedatangan kepada tenaga
yang ditugaskan dari pihak Kedua
)arg telah
melayani bimbingan rohani kepada pasien
Non Muslim pihak pertama.
(3) Pihak Pertama berkewajiban menghubungi
melalui telepon ternaga rohani ilari pihak
Kedua, jika ada pennintaan pelayanan
bimbingan rohani.
(4) Pihak Kedua berhak mendapatkan
data atau informasi dengan benar pasien
Non Muslim
yang rawat di RS pKU Muharnmadiyah yogyakarta;
(5) Pihak Kedua berkewajiban menugaskan/mengirimkan
petugas bimbingan rohani Non
Muslirn diRS pKU Muhammadiyah yogyakarta;

pasal 4
PROSEDUR DAN WAKTU LAYANAN

(l) Dalam pelaksanaan kerjasama ini RS pKU Muhammadiyah yogpkarta akan

rnemberikan layanan untuk pasien Non
Muslim;
(2) waktu Layanan (ayat 1) adarah Hari Senin
s/d Minggrr, Jam 07.00 siD r4.00 wIB.

pasal 5

JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Kesepakatan bersama ini berlaku untuk jangka

waktu selama I (satu) tahun terrrittrng
sejak tanggat .....L?..J!.L1..... 2015
sarnpai dengan .......1g....1.yf.t......2016;
(2) Kesepakatan bersama ini akan disesuaikan
apabila ada perubahan kebijakan dan
perafuran perundang-undangan yang
baru.

pasal 6
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

(1) Yang dimaksud dengan keadaan rnemaksa (Force

Majeure) adalah suatu keadaan yang
te{adinya di luar kemampuan, kesarahan atau kekuasaan
para pihak dan yang
menyebabkan Pihak yang mengalami tidak
dapat melaksanakan atau terpaksa menunda

Page 3 of5

h A, E-
 pelaksanaan kewajibannya
dalarn nota kesepakatan
ini. Force Majture tersebut nliputi
bencana alatn, banjir, wabah,
perang (yang dinyatakan
atau tidak drnyairan),
pembrontakan, ltunt-hara,
pemogokan umum, kebakaran,
kebijakar pemerintalryang
berpengaruh secara langsung
terrradap pelaksanaan kesepakatan
ini;
(2) Dalam hal terjadinya Force
Majeure, maka pihak yang terrrarang
unuk melaksnakan
kewajibannya tidak dapat ditunfut
oleh pihak lainnya. pihak yang
terkora Force uajeure
wajib ,rernberitah,kan adanya
peristiwa Force Majeure
tersebut kepada prrrak
secara tertulis paling lambat ),ng rain
7 (tujuh) hari kalender sejak
saat terjadinyaperistira Force
Majeure, yang diktratkan dengan
surat keterangan dari pejabat
yang brwenng yang
menerangkan adanya peristiwa
Force Majetue tersebut. pihak yang
terkara Force
Majeure wajib rnengupayakan dengan
sebaik_baiknya unhrk tetap
meaksanakan
kewa'libannya sebagaimana diatur
dalam nota kesepakatan ini segera
sete,r&h peristiwa
Force Majeure berakhir;
(3) Apabila peristiwa Force Majeure
tersebut berlangsung terus sehingga
mrlebihi atau
diduga oleh Pihak yang mengalarni
Force Majeure akan melebihi jangka
wktu 30 (tiga
puluh ) hari kalender, rnaka Para
Pihak sepakat untuk meninjau kernbali
Jzngka waktu
Nota Kesepakatan ini.

Pasal 7
PENYELESAIAN PERSE LISIHAN

(l) Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan

pendapat yang timbul sehubungan
dengan Nota Kesepakatan ini akan
diselesaikan terlebih dahulu secara
musyawarah dan
mufakat oleh para pihak;
(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah
sebagaimana dimaksud dahm ayat 1 pasal
ini
tidak berhasil mencapai tnufakat, maka para
pihak sepakat ,nt*k menyerahkan
penyelesaian tersebut melalui pengadilan;
(3) Mengenai Nota Kesepakatan ini dan segala akibatnya, para pihak memilih
kediaman
hukum atau domisili yang tetap dan umum
di Kantor panitera pengadilan Negeri
Yogyakarta.

Page 4 of5

fi q*,
 Pasal8
ADDENDUM

'{pabila dalam pelaksanaan Nota Kesepakatan Bersarna

ini para pihak merasa pcrru merakukan
perubahaqmaka perubahan
tersebut hanya dapat dilakukan
atas kesepakatan para pihak
dituangkan dalam Addendum yang
Nota Kesepakatan Bersama iniyang
merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Nota Kesepakatan
Bersama ini.

Pasal g
PENI]TTIP

Demikian Perjanjian ini dibuat

dalam rangkap 3 ( tiga 2 (
), dua )'diantaranya bermaterai
I untuk Rs PKu Muhammadiyah
Yoryakarta 1 untuk Kantor Kementerian
cukup,

Yogyakarta' 1 untuk arsip yang Agama Kota

masing-masing mempunyai
kekuatan hukum yang sirma.

di
Ditanda Tangani : yoryakarta
Pada Tanggal : 30 Juni 2015

Pihak Kcdua
pihak pertama
Kepala Kantor Kementerian
Agama Direktur Utama RS. pKU Muhammadiyah

*
A
o
Warsita, WI
502061992031002
NBM :867919

!B-'tr

Page 5 of5

{r D,

l.
lt
 LAYANAN HUSNUL KHOTIMAH

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RS PKU MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
3977/PS.1.2/X/2015 0 4/4
STANDAR Tanggal Terbit Ditetapkan
Direktur Utama
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. H. Joko Murdiyanto, Sp.An., MPH
NBM: 867.919
PENGERTIAN Husnul Khotimah adalah akhir kehidupan manusia menjelang
kematiannya dengan tetap berpegang teguh pada ajaran agama Islam.
TUJUAN 1. Mendampingi pasien yang akan meninggal di RS PKU
Muhammadiyah Yogyakarta dengan bimbingan yang sesuai
tuntunan syariaat Islam.
2. Membentuk citra yang baik di masyarakat, bahwa pasien yang
meninggal di Rumah Sakit Muhammadiyah Yogyakarta diantarkan
secara baik, dan tetap berpegang teguh pada agama Islam ( Husnul
Khotimah ).
KEBIJAKAN 1. Tidak ada keberuntungan bagi seorang muslim menjelang ajal
yang lebih besar dari pada mati dalam keadaan memeluk Islam.
Keadaan itu disebut dengan Husnul Khotimah
2. Setiap pasien dalam keadaan kristis/tahap terminal/sakaratul maut
harus ada pendampingan oleh petugas bina ruhani Islam hingga
saat pasien meninggal dunia.
PROSEDUR Ruang Perawatan
Menginformasikan ke bagian kerohanian ( shif pagi, sore atau malam)
bahwa ada pasien dalam keadaan kritis yang perlu diberikan layanan
Husnul Khotimah. Sebelum pihak kerohanian datang, maka paramedis
(perawat) mengawali memberikan layanan Husnul Khotimah.

Bimbingan Rohani
1. Keluarga pasien dikumpulkan dan diberi penjelasan oleh petugas
Kerohanian, secara medis pasien dalam keadaan sakaratul maut.
Diharapkan keluarga pasien tabah dan rela menerima keadaan itu.
Kalau pasien dalam kondisi kritis yang lama, maka diajarkan doa
pasrah dari nabi :

Ya Allah hidupkanlah dia jika hidup itu lebih baik baginya, dan
wafatkanlah dia bila wafat itu lebih baik baginya. ( H.R Jamaah
dari Anas )

Kalau memungkinkan, menghadapkan atau membaringkan pasien

yang sedang kritis ke arah kiblat. Di dalam hadist diterangkan
bahwa :
 LAYANAN HUSNUL KHOTIMAH

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RS PKU MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
3977/PS.1.2/X/2015 0 4/4

Sesungguhnya Fatimah putri Rasulullah SAW pada waktu
(menjelang) wafatnya menghadap ke kiblat lalu berbantal tangan
kananya. ( Diriwayatkan oleh Ahmad dari Salman Ummu Abi
Raafi )

2. Apabila pasien yang kita sangka hampir menjelang ajalnya itu

ternyata bisa mengucapkan kalimah Laa ilaaha illallah sebagai kata-
katanya yang terakhir, maka kita biarkan dia terus menerus
mengucapkannya, Tapi kalau dia belum mengucapkannya, atau
sudah mengucapkannya tapi telah mengucapkan kata-kata lain
maka petugas Kerohanian dan keluarga pasien secara bergantian
menuntun pasien untuk mengucapkan kalimat Laa ilaaha illallah di
dekat telinganya supaya ditirukan mengucapkannya, atau paling
tidak ditirukannya di dalam hatinya. Rosulullah SAW memberikan
pertanda bagi seorang yang mati dalam keadaan memeluk Islam itu
adalah kalimat tauhid, yaitu Laa ilaaha Illallah (tiada Tuhan selain
Allah ), sabda Rasulullah SAW :

Barang siapa akhir bicaranya (sebelum mati) adalah Laa ilaaha
illallah, ia masuk surga.

Bimbinglah orang yang akan mati dengan mengucapkan LAA
ILAHAA ILLALLAH. ( H.R Muslim, Abu Dawud dan At Tirmidzi
dari Said Al-Khudry ).

3. Ketika pasien dipastikan oleh Dokter sudah meninggal dunia,

petugas kerohanian menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa
pasien sudah berpulang ke Rahmatullah. Dan diajak bersama-sama
mengucapkan kalimah :

Kami hamba Allah dan kepada-Nya akan kembali, ya Allah berilah
pahala bagi kami dalam musibah ini, dan gantikan bagi kami yang
lebih baik dari padanya, melainkan pasti Allah akan memberi
pahala dalam musibah itu dan menggantikan baginya yang lebih
baik dari apa yang telah hilang. ( H.R Muslim )
 LAYANAN HUSNUL KHOTIMAH

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RS PKU MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
3977/PS.1.2/X/2015 0 4/4
Hendaklah matanya dipejamkan kalau ia terbuka dan hendaklah
diucapkan doa. Begitulah yang diajarkan oleh Rasulullah SAW
seperti antara lain diterangkan dalam Hadits berikut :

Rasulullah SAW datang kepada Abu Salamah dalam keadaan ia
terbuka matanya ( sesudah mati ) maka dipejamkannya oleh
Rasulullah, lalu beliau bersabda : Sesungguhnya roh apabila telah
dicabut ia diikuti oleh pandangan. Maka orang-orang dari keluarga
Abu Salamah berteriak, lalu beliau bersabda : Janganlah kamu
berdoa atas diri kamu sekalian dengan yang baik. Sesungguhnya
para malaikat mengamini doa yang kamu ucapkan. Lalu beliau
mengucapkan doa :

Ya Allah ampunilah Abu Salamah dan angkatlah derajatnya pada
golongan orang-orang yang mendapat petunjuk, dan berilah ganti
dari keturunan di belakangnya, ampunilah kami dan dia Ya Rabbal
Alamin, dan lapangkanlah kuburnya dan baginya dan terangilah
untuknya dalam kubur. ( H.R. Muslim dari Ummu Salamah ).

4. Kemudian jenazah ditutupi dengan kain hibarah (kain yang bermotif

). Dalam hadits diterangkan :

Rasulullah SAW sewaktu telah wafat ditutupi dengan kain hibarah (
H.R. Bukhori dan Muslim dari Aisyah )

Dari adanya kejadian itu jelaslah bahwa menutupi mayat dengan

kain yang bermotif, yang sebelumnya haruslah sudah disiapkan
adalah disyariatkan. Disamping itu juga merupakan kepantasan
yang sesuai dengan perasaan yang sehat, mengingat bahwa jasad si
mayat itu tentunya kini telah tampak berubah rupanya.

5. Agar rangkaian perawatan jenazah bisa terurus secara cepat, maka

bagian kerohanian menawarkan atau memotivasi keluarga jenazah
agar jenazahnya disucikan atau dimandikan di Rumah Sakit PKU
 LAYANAN HUSNUL KHOTIMAH

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RS PKU MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
3977/PS.1.2/X/2015 0 4/4
Muhammadiyah Yogyakarta.
UNIT TEKAIT 1. Instalasi Gawat Darurat
2. Instalasi Rawat Inap
3. Bina Rohani Islam
 RUKTI JENAZAH KIRIMAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RS PKU MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
3976/PS.1.2/IX/2015 0 1/2

STANDAR Tanggal Terbit Ditetapkan

Direktur Utama
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. H. Joko Murdiyanto, Sp.An., MPH
NBM: 867.919
PENGERTIAN Jenazah kiriman adalah jenazah yang bukan berstatus pasien RS PKU
Muhammadiyah Yogyakarta, tetapi pangruktinya dilakukan di RS PKU
Muhammadiyah Yogyakarta

TUJUAN Membantu melaksanakan kewajiban kifayah bagi keluarga pasien yang

meninggal

KEBIJAKAN 1. Setiap permohonan rukti jenazah kepada RS PKU

Muhammadiyah Yogyakarta, maka pelayanan tersebut menjadi
tanggung jawab bagian bina ruhani Islam.
2. Pelaksanaan rukti jenazah sesuai dengan keputusan Majelis Tarjih
PP Muhammadiyah.

PROSEDUR Jenazah dengan identitas jelas :

1. Keluarga jenazah menghubungi bagian Bina Rohani Islam (BRI)
untuk meminta rukti jenazah.
2. Keluarga jenazah mengisi formulir dan menandatangani
permohonan rukti jenazah yang telah disediakan petugas di ruang.
3. Petugas BRI mempersiapkan perlengkapan rukti jenazah dan
administrasi untuk tim pelaksana rukti jenazah.
4. Keleuarga jenazah diminta untuk mengurus administrasi rukti
jenazah
5. Petugas BRI menghubungi tim rukti jenazah melalui operator
rumah sakit
6. Tim pelaksana rukti jenazah datang dan mengambil perlengkapan
rukti jenazah di ruang BRI
7. Tim pelaksana rukti jenazah melaksanakan rukti jenazah.
8. Petugas BRI memberitahukan kepada bagian satpam bahwa jenazah
telah selesai di rukti dan siap untuk dibawa oleh pihak keluarga
jenazah dan pengambilan jenazah dibuktikan dengan tanda tangan
di bagian satpam.
9. Petugas BRI bersama dengan satpam untuk mengeluarkan jenazah
(administrasi harus sudah diselesaikan oleh keluarga jenazah).
10. Petugas BRI menulis laporan di buku timbang terima tugas yang
telah disediakan di ruang BRI
11. Jika setelah dihubungi tim pelaksana rukti jenazah berhalangan,
maka pelaksanaan rukti jenazah diselesaikan oleh petugas BRI.
12. Bagi keluarga yang membutuhkan ambulance untuk diantar maka
petugas BRI mengubungi bagian ambulance untuk mengantar
 RUKTI JENAZAH KIRIMAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RS PKU MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
3976/PS.1.2/IX/2015 0 2/2
jenazah sampai ketujuan.
13. Biaya untuk penggunaan ambulance dari rumah sakit ditanggung
oleh keluarga jenazah dan dibayarkan setelah jenazah sampai
ditujuan

UNIT TEKAIT 1. Bina Rohani Islam

2. Satpam
3. Kendaraan
Rev 02.08-2015 RM. 80. b

No. RM : __________________
RUMAH SAKIT
Nama : __________________
PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
Tgl lahir : __________________

SANTUNAN RUHANI ISLAM

Tanggal
Keadaan Pasien Santunan Ruhani Ruhaniwan
& Jam

Rekam Medis Kesehatan

Rev 00.10-2015 RM. 33. n

No. RM : __________________
RUMAH SAKIT
Nama : __________________
PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
Tgl lahir : __________________

FORMULIR PERMINTAAN BIMBINGAN KEROHANIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................................................................................................

Alamat : .......................................................................................................................................

Umur : .......................................................................................................................................

Selaku diri sendiri / suami / istri / orang tua / anak / kakak / adik / teman / kerabat (..................................... )

Atas pasien dengan identitas sebagai berikut :

Nama : .......................................................................................................................................

Umur : .......................................................................................................................................

No. RM : .......................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai layanan kerohanian yang disediakan oleh

Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta.

2. Berdasarkan hal tersebut diatas saya meminta adanya layanan kerohanian sesuai dengan

Agama/Kepercayaan ...............................................................................................................................

3. Saya akan mengikuti segala aturan yang telah diberikan oleh Rumah Sakit PKU Muhammadiyah

Yogyakarta.

4. Saya siap menanggung segala biaya yang dikeluarkan untuk bimbingan keruhanian saya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diketahui dan digunakan sebagaimana

mestinya.

Yogyakarta, .................................. Pukul .............WIB

Saksi

Pihak Keluarga Pihak Rumah Sakit Yang Menyatakan

(....................................) (........................................) (......................................)

Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap
Rekam Medis Kesehatan
Rev 02.08-2015 RM. 80. a

No. RM : ___________________
RUMAH SAKIT
Nama : ___________________
PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
Tgl lahir : ___________________

LAYANAN HOLISTIC HEALTH CARE

Ruangan _____________________________ Tanggal _________________ Jam ___________ WIB
Diagnosa Medik _________________________________________________________________________________
ASSESMENT AWAL
Apa yang difikirkan oleh bapak/ibu/saudara saat ini?
Sakit Masalah lingkungan keluarga Anak dan keluarga yang belum membesuk Biaya
ACCEPTANCE Score OBEDIENT Score
Bagaimana anggapan/pandangan bapak/ibu/saudara Bagaimana ibadah bapak/ibu/saudara selama sehat
terhadap sakit yang diderita? dan sakit?
1 Sakit sebagai hal biasa 1 Tidak pernah sholat baik sehat atau sakit
2 Sakit sebagai ketidakadilan Allah 2 Kadang sholat, kadang tidak
3 Sakit sebagai takdir 3 Sholat saat sehat / tidak saat sakit
4 Sakit sebagai cobaan, peringatan & rahmat 4 Selalu sholat baik sehat maupun sakit
Bagaimana perasaan bapak/ibu/saudara terhadap Hal apa yang bias membantu mencapai
sakit? kesembuhan bapak.ibu.saudara?
1 Tidak menerima 1 Tidak tau
2 Marah 2 Motivasi keluarga
3 Sedih 3 Dokter
4 Menerima 4 Usaha, doa dan dukungan dari semua pihak
Bagaimana pandangan bapak/ibu/saudara terhadap masa Apa makna agama bagi bapak.ibu.saudara?
depan?
1 Pesimis 1 Tidak ada
2 Diam 2 Tidak adil
3 Optimis tapi ragu dengan kondisi sakit 3 Mengikat dan mengatur
4 Optimis karena Allah 4 Melindungi penuh kasih sayang

TOTAL SCORE ACCEPTANCE OBEDIENT

Acceptance negatif (score 3-8) Obedient negatif (score 3-8)

Acceptance positif (score 9-12) Obedient positif (score 9-12)

Keterangan / informasi tambahan :

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

ANALISA

Obedient negatif Obedient positif

Acceptance negatif SORROW REVIVE

Acceptance positif GUIDE NIRVANA

Rekam Medis Kesehatan

DIAGNOSA UMUM
Ekspresi tidak ada harapan Terjadi perubahan dalam praktek spiritual
Ingin mati dan putus asa Histeris
Menolak interaksi dengan perawat dan keluarga Stabil
ASSESMENT AWAL

Obedient negatif Obedient positif

Acceptance negatif SORROW REVIVE

Acceptance positif GUIDE NIRVANA

INTERVENSI
Relaksasi Bimbingan ibadah
Penguatan motivasi Motivasi doa
Mengembangkan kesadaran diri

IMPLEMENTASI
Tanggal / Jam Jenis Tindakan Paraf

EVALUASI

Obedient negatif Obedient positif

Acceptance negatif SORROW REVIVE

Acceptance positif GUIDE NIRVANA

Rekam Medis Kesehatan