SURAT PENOLAKAN

PEMULASARAN DAN PENGUBURAN JENAZAH AKIBAT COVID-19

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur : Tahun
Alamat :
Hubungan keluarga :
Saya telah memahami penjelasan tenaga kesehatan/gugus tugas perihal kektentuan tata laksana
pemulasaran dan penguburan akibat Covid-19 beserta risikonya. Dengan ini saya menyatakan
Penolakan untuk dilakukan pemulasaraan dan penguburan terhadap jenazah yang tertera dibawah
ini :
Nama :
Umur : Tahun
Alamat :
Saya juga menyatakan dengan sesungguhnya tanpa paksaan bahwa :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko dengan
kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila dilakukan pemulasaraan dan
penguburan tidak sesuai protokol Covid-19.
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan tenaga
kesehatan/gugus tugas.
c. Kami menerima atas tanggung jawab dan resiko menolak untuk dilakukan pemulasaraan
dan penguburan sesuai protokol Covid-19.

Kulon Progo,
Pukul :
Saksi Yang menyatakan :

Nama lengkap : Nama lengkap :