PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat :
Hubungan dengan pasien :

adalah Pasien / Keluarga pasien / Penanggungjawab terhadap pasien :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat :

Setelah mendapatkan penjelasan yang sejelas-jelasnya dan mengerti sepenuhnya menngenai tindakan rujukan, dengan
ini kami menyatakan Menolak untuk dirujuk Ke Rumah Sakit, Segala Sesuatu yang berakibat dari penolak rujukan
tersebut, akan menjadi tanggung jawab saya / atau keluarga saya sendiri dan saya tidak akan mempermasalahkan hal
tersebut dan tidak akan menuntut secara hukum dikemudian hari.

Demikian Surat Penolakan Rujukan ini dibuat tanpa ada unsur paksaan oleh siapapun untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Saksi-saksi, Balikpapan, ... .............. 2023

Petugas I Petugas II Yang membuat persetujuan,

( ) ( ) ( )