PERSETUJUAN RUJUKAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat :
Hubungan dengan pasien :

Setelah mendapatkan penjelasan yang sejelas-jelasnya dan mengerti sepenuhnya mengenai tindakan rujukan, dengan
ini kami menyatakan bersedia untuk di lakukan rujukan ke .........................................................., terhadap :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat :

Hal tersebut dimaksud untuk memberikan pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut yang sesuai dan sebaik-baiknya
untuk kepentingan pasien.

Demikian surat Persetujuan Rujukan ini dibuat tanpa ada unsur paksaan oleh siapapun untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Saksi-saksi, Balikpapan, ... .............. 2023

Petugas I Petugas II Yang membuat persetujuan,

( ) ( ) ( )