PERSETUJUAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
Umur : Tahun / Bulan

Dengan ini menyatakan bahwa kami menyetujui untuk dilakukan rujukan terhadap diri saya
sendiri/orang tua/ anak/………… kami,
Nama :
Alamat :
Umur : Tahun / Bulan
Kami telah mendapatkan penjelasan mengenai alasan dilakukan rujukan, kemungkinan yang
terjadi selama rujukan dan resiko kalau rujukan tidak dilakukan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan tanpa paksaan dari
siapapun.

Cikaum, 20
Petugas Yang menyatakan

………………………. …………………………..

Saksi:
1. ….…………..