PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CAMPAKAMULYA
Jl.Raya Warungkadu KM 05 Campakamulya Telp. (0263)2342244 KodePos 43269
e-mail: pkm.campakamulya@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur / Jenis Kelamin : Thn. / Laki-laki* / Perempuan*
Alamat Rumah :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri sebagai/*orangtua /* Suami

/*Istri /*anak /*Wali dari :
Nama :
Tanggal Lahir / Umur :
/ Thn.
* *
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat rumah :

Dari Penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang
berhubungan dengan penyakit tersebut, ,maka kami menolak untuk di rujuk ke
……………..
Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami
(keluarga) dan kami tidak akan memberikan tuntutan sesuai hukum yang berlaku.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran Tidak Ada Paksaan dari
pihak manapun.
Demikian surat persetujuan ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagai
mana mestinya.
Campakamulya,………...... Jam……..
Petugas Pembuat pernyataan,

(………………………………….) (………………………………….)

Saksi

(………………………………….)
* Lingkari dan coret yang lain