PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WONOKERTO
Jl. Diponegoro No.10 Wonokerto Telp : (0341) 879495
Email : pkmwonokerto@gmail.com
MALANG-65179

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………
Umur / kelamin : ……… tahun, laki-laki / perempuan
Alamat : …………………………………….
…………………………………….
Bukti diri / KTP : …………………………………….
Setelah mendapatkan penjelasan dari tim medis dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk
dilakukan tindakan medis berupa ** …………………………………………………….
Terhadap diri saya sendiri * / istri / suami*/anak*/ayah*/ibu saya*, dengan
Nama : ………………………………………
Umur / kelamin : ……… tahun, laki-laki / perempuan
Alamat : …………………………………….
…………………………………….
Bukti diri / KTP : …………………………………….
Dirawat di : ………………………………………
No rekam medis : ………………………………………
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh Dokter / Petugas Puskesmas* dan telah saya
mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuna ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

……………….,tgl………………….
Tanda tangan saksi Tanda tangan Yang membuat pernyataan
Dokter / Petugas Puskesmas

( ……………………… ) ( …………………………. ) ( …………………... )

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas

** Isi dengan jenis tindakan medis yang dilakukan

*Lingkari dan coret yang lain