SURVEI KEBUTUHAN DAN HARAPAN UPT PUSKESMAS WONOSARI

KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

UPT PUSKESMAS WONOSARI TAHUN 2022

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Puskesmas Wonosari ingin mengetahui kebutuhan dan harapan
pelayanan kesehatan yang diinginkan oleh masyarakat di Wilayah Kerja Puskesmas Wonosari. Jika
Bapak / Ibu bersedia berperan dalam survei kebutuhan dan harapan ini, mohon untuk berkenan
mengisi lembar identitas dan persetujuan dibawah ini :

IDENTITAS SASARAN Saya telah membaca informasi yang tertulis pada bagian
Nama : atas halaman ini, saya bersedia menjadi responden
Umur : dalam survei kebutuhan dan harapan masyarakat secara
Pendidikan : sadar dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.
Pekerjaan :

Ttd Responden

Adapun macam-macam pelayanan kesehatan dalam gedung di UPT Puskesmas Wonosari, yaitu :
1. Pelayanan Gawat Darurat
2. Pelayanan Rawat Inap
3. Pelayanan Persalinan Normal
4. Pelayanan Rawat Jalan Pemeriksaan Umum
5. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (Sehat dan Sakit)
6. Pelayanan Pemeriksaan Ibu Hamil dan Nifas
7. Pelayanan Kesehatan Reproduksi (IVA dan Papsmear)
8. Pelayanan Kontrasepsi (IUD, Implant, Pil, Suntik, Kondom)
9. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut (Perawatan, Pemeriksaan, Pencabutan)
10. Pelayanan Laboratorium
11. Pelayanan Imunisasi Covid-19
12. Pelayanan Konseling Kesehatan
13. Pelayanan Surat Menyurat (Rujukan, Sehat, Sakit)

Dari uraian macam pelayanan di atas, mohon berkenan menjawab beberapa pertanyaan dibawah ini :
1. Dari informasi layanan diatas, menurut anda pelayanan mana saja yang masih dibutuhkan dan
sudah sesuai dengan kebutuhan saudara?
(Silahkan lingkari nomor di pernyataan diatas dan boleh memilih lebih dari 1 jawaban)
2. Tuliskan dibawah ini, pelayanan apa saja selain diatas yang perlu ada dan anda butuhkan di UPT
Puskesmas Wonosari?

….…………………………………………………………………………………………………………………
SURVEI KEBUTUHAN DAN HARAPAN UPT PUSKESMAS WONOSARI

N
PERTANYAAN YA TIDAK
O
1 Apakah anda tahu manfaat bayi dan balita rutin datang ke posyandu?
Apakah petugas kesehatan dan kader memberikan informasi tentang gizi
2
bayi dan balita?
3 Apakah Anda memahami tentang stunting (anak pendek)?
4 Apakah Anda tahu tentang resiko tinggi pada ibu hamil?
5 Apakah ibu hamil perlu periksa selama kehamilannya?
6 Apakah Anda tahu tentang Metode Kontrasepsi Jangka Panjang?
7 Apakah Anda tahu tentang jenis-jenis KB?
Apakah perlu seorang remaja diberikan pengetahuan tentang kesehatan
8
reproduksi dan HIV?
9 Apakah di wilayah Anda sudah bebas dari asap rokok?
10 Apakah di rumah Anda sudah menggunakan jamban sehat?
11 Apakah Anda tahu bahaya dan resiko keluarga yang terpapar oleh TBC?
12 Apakah Anda tahu gejala TBC pada anak?
13 Apakah penderita gangguan jiwa harus minum obat secara rutin?
Apakah pederita darah tinggi dan kencing manis harus periksa secara
14
rutin?

15 Apakah perlu dilakukan skrining sehatun sekali pada usia 15-59 tahun?

Apakah penting untuk melakukan skrining kanker servix dan kanker

16
payudara setiap tahun?
17 Apakah perokok pasif juga terdampak oleh resiko bahaya rokok?

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan
saran akan kami usahakan untuk ditindak lanjuti.