PROPINSI :
KABUPATEN/ KOTA :
WAKTU PELAKSANAAN :
SURVEYOR : ...
A. Identitas Responden
1. Nama :
2. Umur : tahun.
3. Pendidikan Terakhir Kebidanan : DI/ D3/ D4
4. Kelompok : Bidan RS/ Puskesmas/ Praktek Swasta
5. Jabatan :
6. Masa Kerja :
7. Masa Kerja dalam Jabatan :
8. Pengetahuan dan Keterampilan HIV AIDS diperoleh dari :
Pendidikan Pengalaman
Pelatihan Lain-Lain, sebutkan :..........................................
Page 1
NO PERNYATAAN STS TS KS S SS KETERANGAN
Page 2
NO PERNYATAAN STS TS KS S SS KETERANGAN
Page 3
NO PERNYATAAN STS TS KS S SS ALASAN
Page 4
D. Aspek Keterampilan Bidan dalam P2HA
Berikut adalah pernyataan tentang Keterampilan Bidan Dalam P2HA. Berikan
pernyataan Saudara, sesuai dengan keterampilan yang Saudara sudah lakukan saat
ini.
Page 5
No Pernyataan Ya Tidak Keterangan
dengan HIV AIDS
12. Melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu menyusui
rawan tertular HIV :
Penasun/ pasangan penasun;
Wanita Penjaja Seks;
Pasangan wanita dari pria pekerja seks atau Laki
suka laki
Wanita / pasangan dari pekerja risiko terinfeksi
spesimen HIV, seperti petugas kesehatan, polisi, supir,
pelaut dll
Pasangan wanita dari ODHA
Pasangan wanita dari pelanggan PS
13. Melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu nifas rawan
tertular HIV
14. Melaksanakan asuhan kebidanan pada bayi baru lahir
dengan ibu terinfeksi HIV
15. Melaksanakan asuhan kebidanan WUS dengan HIV Aids
16. Melaksanakan pelayanan keluarga berencana (KB)
kepada wanita usia subur dengan HIV Aids
17. Melaksanakan pelayanan keluarga berencana (KB)
kepada ibu dengan rawan tertular HIV :
Penasun/ pasangan penasun;
Wanita Penjaja Seks;
Pasangan wanita dari pria pekerja seks
Wanita pria pekerja seks;
Wanita / pasangan dari pekerja risiko terinfeksi
spesimen HIV, seperti petugas kesehatan, polisi, supir,
pelaut dll
Pasangan wanita dari ODHA
Pasangan wanita dari pelanggan PS
18. Melaksanakan penyuluhan pada ibu dengan HIV dan aids
19. Melaksanakan penyuluhan pada ibu rawan terinfeksi HIV
20. Melaksanakan VCT dan PITC
21. Mengidentifikasi pasien yang perlu dirujuk untuk
melakukan VCT
22. Melakukan rujukan pasien kepada lembaga pemberi
layanan VCT untuk PMTCT
23. Saya mampu melakukan tindakan pencegahan umum
dalam konteks PMTCT
24. Saya mampu melakukan dekontaminasi dan sterilisasi
terhadap peralatan dan bahan kesehatan
25. Saya mampu melaksanakan upaya pencegahan dari
paparan HIV melalui cairan tubuh
Page 6
No Pernyataan Ya Tidak Keterangan
30. Saya mampu melakukan kerja sama dengan lintas
program dalam upaya PHA
31. Saya mampu melaksanakan program postexposure
prophilaxis (PEP)
32. Saya mampu melakukan perawatan paliatif pada ODHA
33. Saya mampu melaksanakan monitoring dan evaluasi
pada ODHA
34. Saya mampu melakukan perawatan ODHA melalui
pendekatan case management
35. Saya mampu melakukan pemberdayaan pada ODHA
melalui program social entrepreneurship
E. Pertanyaan Terbuka
1. Apa yang ada ketahui tentang perawatan HIV dan AIDS?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Page 7
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
10. Bagaimana anda melakukan program pencegahan dan promosi pada HIV dan AIDS?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
11. Bagaimana anda melakukan pemberdayaan pada ODHA melalui program sosial
enterpreneurship?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
3.
4.
5.
6.
Page 8
7.
8.
4.
5.
6.
7.
8.
*** Terimakasih***
Page 9