Instrumen Kajian Kebutuhan Pelayanan Puskesmas

KUISIONER

SURVEI KEBUTUHAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN PUBLIK

DI UPT PUSKESMAS PASUNDAN TAHUN 2017

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) DiisiPetugas

Nama
Responden :

Umur : Tahun

JenisKelamin : 1 Laki – laki 2 Perempuan

PendidikanTerak : 1 SD Kebawah 5 S1
hir

: 2 SLTP 6 S 2 Keatas

: 3 SLTA 7 Tidaksekolah

: 4 D1-D3-D4 8

Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar /

Mahasiswa

2 PegawaiSwasta 5 Buruh / Petani

3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari kelompok kerja Administrasi dan Manajemen
Puskesmas Pasundan ingin mengetahui Kebutuhan pelayanan di Puskesmas.

UPT Puskesmas Pasundan adalah sarana kesehatan yang ada di wilayah kecamatan
Regol membina 7 Kelurahan. UPT Puskesmas Pasundan juga memiliki 2 Puskesmas jejaring
yaitu Puskesmas Moch. Ramdhan dan Pasirluyu.

Quesioner Tentang Jenis Pelayanan yang di sediakan oleh Puskesmas

NO. URAIAN YA TIDAK

1. Apakah di Puskesmas,anda membutuhkan pelayanan pemeriksaan dan

pengobatan penyakit?

2. Apakah di Puskesmas,anda membutuhkan pelayanan gawat darurat?

3. Apakah di Puskesmas,anda membutuhkan pelayanan KIA dan KB?

4. Apakah di Puskesmas,anda membutuhkan pelayanan pemeriksaan Gigi?

5. Apakah di Puskesmas,anda membutuhkan pelayanan TB?

6. Apakah di Puskesmas,anda membutuhkan pelayanan PROLANIS (Program

Pengelolaan Penyakit Kronis)?
 7. Apakah di puskesmas,anda membutuhkan pelayanan obat?

8. Apakah di Puskesmas, anda membutuhkan program Gizi?

9. Apakah di Puskesmas, anda membutuhkan pelayanan kesehatan

lingkungan?

10. Apakah di Puskesmas, anda membutuhkan program promosi kesehatan?

11. Apakah di Puskesmas, anda membutuhkan program Kesehatan Remaja ?

12. Apakah di Puskesmas, anda membutuhkan program pencegahan penyakit

menular?

13. Apakah di Puskesmas,anda membutuhkan pelayanan Laboratorium?

14. Apakah di Puskesmas, anda masyarakat membutuhkan pelayanan

Radiologi?

15. Apakah di Puskesmas,anda membutuhkan pelayanan rawat inap?

16. Apakah di Puskesmas,anda membutuhkan pelayanan Puskesmas

pembantu ?

17. Apakah di Puskesmas,anda membutuhkan pelayanan Pusling ?

18. Apakah di Puskesmas, anda membutuhkan layanan khusus Balita?

19. Apakah di Puskesmas, anda membutuhkan pelayanan spesialis?

20. Apakah di Puskesmas anda membutuhkan layanan HIV-IMS?

21. Apakah di Puskesmas, anda membutuhkan program UKS (Usaha

KesehatanSekolah?

22. Apakah di Puskesmas, anda membutuhkan program Kesehatan Jiwa?

23. Apakah di Puskesmas, anda membutuhkan program Kesehatan olahraga

masyarakat?

24. Apakah di Puskesmas, anda membutuhkan program Usaha Kesehatan

Kerja?

25. Apakah di Puskesmas, anda membutuhkan pelayanan kesehatan gigi

masyarakat?

26. Apakah di Puskesmas, anda membutuhkan pelayanan kesehatan

tradisional komplementer?
27. Apakah di Puskesmas, anda membutuhkan pelayanan kesehatan indera?

28. Apakah di Puskesmas, anda membutuhkan pelayanan kesehatan Lansia

(Lanjut usia)?

29. Apakah di Puskesmas, anda membutuhkan pelayanan kesehatan haji?

II. Apakah ada jenis pelayanan lain yang bapak/ ibu/ saudara butuhkan di Puskesmas?

.........................................................................................................................................

……………………………………………………………………………………………………

III. Apa yang bapak/ ibu/ saudara harapkan dalam pelayanan di Puskesmas?

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

Responden

(...................................)
20. Apakah di Puskesmasandamembutuhkanlayanan HIV-IMS?

21. Apakah di Puskesmas, anda membutuhkan program UKS (Usaha

KesehatanSekolah?

22. Apakah di Puskesmas, anda membutuhkan program KesehatanJiwa?

23. Apakah di Puskesmas, anda membutuhkan program Kesehatanolah raga

masyarakat?

24. Apakah di Puskesmas, anda membutuhkan program Usaha Kesehatan

Kerja?

25. Apakah di Puskesmas, anda membutuhkan pelayanan kesehatan gigi

masyarakat?

26. Apakah di Puskesmas, anda membutuhkan pelayanan kesehatan

tradisional komplementer?

27. Apakah di Puskesmas, anda membutuhkan pelayanan kesehatan indera?

28. Apakah di Puskesmas, anda membutuhkan pelayanankesehatanLansia

(Lanjutusia)?

29. Apakah di Puskesmas, anda membutuhkan pelayanan kesehatan haji?