PERMOHONAN SURVEI PUSKESMAS

KOMISI AKREDITASI
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN SURVEI

HASIL AKREDITASI UPTD PUSKESMAS
PALABUHANRATU
KABUPATEN SUKABUMI
 TANGGAL 21 -25 AGUSTUS 2017

I. PENGANTAR
Puskesmas PALABUHANRATU berada pada wilayah
Kecamatan PALABUHANRATUyang terletak di Jalan jalan Cangehgar
KM 1 Nomor 1007, secara Geografis terletak pada titik koordinat
6º59’28’.48”S dan 106º33’14.67”E, luas wilayah kerja 19.210.080 Ha
,dengan batasan wilayah kerja :
 Sebelah Utara : Puskesmas Kalapanunggal
 Sebelah Selatan : Puskesmas Warungkiara
 Sebelah Timur : Puskesmas Cibadak
 Sebelah Barat : Puskesmas Palabuhanratu
Luas wilayah kerja Puskesmas Palabuhanratu terdiri dari 3 Desa dan
satu kelurahan, 72 RW RW serta 364 RT, bentuk permukaan tanah
berbukit-bukit dengan ketinggian berkisar lebih dari 1 m dpl, lokasi
terdekat dapat ditempuh 5 menit sedangkan lokasi terjauh antara 1 jam
Jam. Untuk mencapai sarana pelayanan kesehatan masyarakat dapat
menggunakan kendaraan roda dua maupun roda empat dengan
jumlah tenaga yang ada di Puskesmas sebanyak 53 orang yang mana
sasaran penduduk di wilayah binaan yakni 62.352Jiwa terdiri dari
Jumlah Penduduk Laki-laki 31.808 Jiwa dan Jumlah Penduduk
Perempuan 30.544 Jiwa dengan Jumlah Kepala Keluarga 19.472 KK,
serta jumlah rumah. berdasarkan berdasarkan Estimasi Dinas
kesehatan Kabupaten Sukabumi.
 PETA WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS PALABUHANRATU

Luas wilayah Puskesmas Palabuhanratu : 5.816,86 Km2,

Kelurahan Palabuhanratu luasnya 1.023,22 Km2, Desa Citepus
luasnya 1.351,49 Km2, Desa Cibodas luasnya 1.810,39 Km2, Desa
Buniwangi luasnya 576,08 Km2, Desa Cimanggu Luasnya 1.055,68
Km2
Batas wilayah kerja Puskesmas Palabuhanratu, sebelah
utara berbatasan dengan Kecamatan Cikidang, Sebelah selatan
dengan Kecamatan Simpenan, sebelah barat dengan Kecamatan
Cikakak dan sebelah timur berbatasan dengan Desa Citarik
Jumlah Desa/kelurahan Binaan Puskesmas Palabuhanratu
tediri dari Kelurahan Palabuhanratu,Desa Citepus, Desa Cibodas, Desa
Buniwangi, Desa Cimanggu
Sarana Perhubungan terdiri dari
- Jalan Propinsi
- Jalan Kabupaten
- Jalan Desa
- Sarana transportasi keseluruhan dapat dilalui dengan
kendaraan emp
Denah UPTD PUSKESMAS PALABUHANRATU
 Denah Ruangan
UPTD PUSKESMAS PALABUHANRATU

Gedung Utama Lantai 1 Gedung Utama Lantai 2

Gedung Poned

Gedung Kantor
 II. Visi, Misi dan Kebijakan Mutu dan Tata Nilai Puskesmas
Palabuhanratu
Visi

Visi Puskesmas Palabuhanratu adalah “Terwujudnya Puskesmas

Palabuhanratu Yang Mandiri, Profesional, Berkualitas,Bermutu, Dan
Memiliki Daya Saing

Misi

Misi Puskesmas Palabuhanratu adalah “Optimalisasi Pelayanan

Kesehatan”

Pengertian

1) Pengertian Visi dan misi dan arah kebijakan tekhnis Puskesmas

Palabuhanratu didasarkan pada Visi ,misi, arah, misi, strategi dan
kebijakan Dinas kesehatan Kabupaten Sukabumi seperti yang
dituangkan dalam Rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten
SukabumiTahun 2016-2021.penyesuaian rumusan visi ,misi, dan
arah kebijakan tekhnis pelayanan kesehatan untuk menjamin
konsistensi substansi perencanaan kegiatan di UPTD Puskesmas
Palabuhanratu

2) Dalam hal yang dimaksud dengan :

(1) Puskesmas
Adalah Unit organisasi dari Dinas kesehatan Kabupaten yang
mempunyai tugas pokok dan fungsi menyelenggarakan
kebijakan dinas kesehatan Kabupaten/Kota

(2) Mandiri
Sikap dan kondisi UPTD Puskesmas Palabuhanratu secara
mampu mengidentifikasi,menganalisa, merumuskan,dan
memecahkan dan mengatasi masalah kesehatan yang dihadapi
sehingga mampu memenuhi kebutuhannya untuk lebih
meningkatkan pendapatan dan kinerja dalam rangka
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dengan
mengandalkan kemampuan dan kekuatan sendiri;

(3) Profesional
a. Adalah memiliki kompetensi untuk menunjang keahlian
yang menjadi kewenangan atau ditugaskan;
b. Memiliki etika yaitu suatu nilai yang patut dan layak
untuk mendukung eksistensinya;
c. Dapat diituntut jika melakukan malpraktek diluar
kewenangannya sehingga merugikan orang lain/ institusi
lain
(4) Berkualitas
Adalah ukuran yang menentukan seberapa baik pegawai
menyelesaikan pekerjaannya atau seberapa baik puskesmas
memberikan pelayanan;
(5) Bermutu
Adalah ukuran yang menentukan pencapaian terhadap suatu
standar yang ditetapkan;
(6) Memiliki daya saing
Adalah kesanggupan atau kekampuan untuk bersaing , dengan
menunjukan keunggulan yang berbeda dengan yang lain (faktor
keunggulan komparativ) dan faktor keunggulan kompetitif
(competitive advantage)

TUJUAN
Yang dimaksud tujuan dalam keputusan ini adalah tujuan yang
ingin dicapai oleh UPTD Puskesmas palabuhanratu dalam lima
tahun kedepan, antara lain :
1) Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat :
(1) Meningkatnya kualitas pelayanan Puskesmas ;
(2) Tersedianya obat, bahan kimia dan perbekalan
kesehatan;
(3) Pembinaan kesehatan ibu dan reproduksi;
(4) Menurunnya kasus kematian ibu dan bayi;
(5) Menurunkan angka kesakitan;
(6) Meningkatnya pembinaan upaya kesehatan kerja dan
olahraga;
(7) Meningkatnya pembinaan, pengembangan dan
pengawasan upaya kesehatan tradisional dan
komplementer;
(8) Meningkatnya mutu dan akses pelayanan keperawatan,
kebidanan dan keteknisian medik;
(9) Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar yang
berkualitas bagi masyarakat;
(10) Meningkatnya Mutu dan Akses Pelayanan Kesehatan
Jiwa dan NAPZA;
(11) Meningkatnya layanan kesehatan untuk masyarakat;
(12) Meningkatnya layanan kesehatan untuk masyarakat
miskin;
(13) Meningkatnya pelayanan gizi masyarakat;
(14) Meningkatnya kualitas kesehatan lingkungan;
(15) Meningkatnya perilaku hidup bersih dan sehat;
(16) Menurunnya angka kesakitan akibat penyakit menular
dan penyakit tidak menular
(17) Meningkatnya akses pelayanan kesehatan
Sasaran

Yang dimaksud sasaran dalam keputusan ini adalah sasaran yang

ingin dicapai oleh UPTD Puskesmas palabuhanratu dalam lima
tahun kedepan, antara lain :
1) Meningkatnya kualitas pelayanan Puskesmas ;
2) Tersedianya obat, bahan kimia dan perbekalan kesehatan;
3) Pembinaan kesehatan ibu dan reproduksi;
4) Menurunnya kasus kematian ibu dan bayi;
5) Menurunkan angka kesakitan;
6) Meningkatnya pembinaan upaya kesehatan kerja dan
olahraga;
7) Meningkatnya pembinaan, pengembangan dan pengawasan
upaya kesehatan tradisional dan komplementer;
8) Meningkatnya mutu dan akses pelayanan keperawatan,
kebidanan dan keteknisian medik;
9) Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar yang
berkualitas bagi masyarakat;
10) Meningkatnya Mutu dan Akses Pelayanan Kesehatan Jiwa
dan NAPZA;
11) Meningkatnya layanan kesehatan untuk masyarakat;
12) Meningkatnya layanan kesehatan untuk masyarakat miskin;
13) Meningkatnya pelayanan gizi masyarakat;
14) Meningkatnya kualitas kesehatan lingkungan;
15) Meningkatnya perilaku hidup bersih dan sehat;
16) Menurunnya angka kesakitan akibat penyakit menular dan
penyakit tidak menular;
17) Meningkatnya akses pelayanan kesehatan Dasar;

Kebijakan

Arah Kebijakan dalam pencapaian visi dan misi UPTD Puskesmas

pPalabuhanratu adalah :
1. Menyelenggarakan tata kelola organisasi yang flexibel disiplin
dan bertanggungjawab;
2. Menyelenggarakan tata kelola keuangan yang transparan,
proporsional, efektifdanefisien;
3. Mendekatkan akses pelayanan kesehatan dasar kepada
masyarakat;
4. Meningkatkan sarana pelayanan kesehatan yang berkualitas
di seluruh wilayah kerja puskesmas palabuhanratu dan
jaringannya;
5. Meningkatkan komunikasi dan kerjasama dengan lintas
sektor;
6. Meningkatkan frekwensi pelayanan kesehatan dasar bagi
masyarakat miskin;
7. Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas dan
jaringannya;
8. Meningkatkan kualifikasi dan kompetensi petugas kesehatan;
9. Mengoptimalkan fasilitas dan peranan tenaga kesehatan dalam
upaya menurunkan AKI , AKB,prevalensi penyakit dan Gizi
Buruk;

Strategi Dan Kegiatan

Untuk mewujudkan Visi dan misi Puskesmas Palabuhanratu

maka telah disepakati rumusan strategi sebagai berikut :
1) Pengembangana produk / jasa pelayanan yang ditawarkan, yaitu:
(1) Revitalisasi pelayanan rawat jalan Umum, KIA, Poli Gigi
dan Puskesmas Keliling;
(2) Pelayanan rawat inap dan PONED;
(3) Pelayanan persalinan 24 jam (one day care);
(4) Pelayanan kunjungan Dokter spesialis;
(5) Pelayanan jasa ambulan;
(6) Pelayanan pengobatan komplementer;

2) Peningkatan kualifikasi Sumber daya tertentu

(1) Peningkatan kualifikasi tenaga medis ;
(2) Peningkatan kualifikasi tenaga laboratorium;
(3) Peningkatan kualifikasi SDM pengelola keuangan;
(4) Peningkatan Kualifikasi SDM pengelola Obat;
(5) Peningkatan kualifikasi SDM;
(6) Peningakatan kualifikasi pengelola rekam medis dan
sistim informasi ;

3) Peningkatan Kapasitas dan kompetensi sumber daya

aparatur
(1) Peningkatan Kompetensi SDM melalui pendidikan dan
pelatihan;
(2) Peningkatan kompetensi melalui pendidikan formal ke
jenjang yang lebih tinggi;
4) Peningkatan dan pembangunan fasilitas kesehatan
(1) Pembangunan gedung dan ruang pelayanan;
a. Pembangunan gedung Rawat inap dan PONED;
b. Pembangunan Gudang umum;
c. Pembangunan ruang sterilisasi;
d. Ruang pelayanan lansia.
(2) Merenovasi fasilitas pelayanan diantaranya :
a. Renovasi Ruang pendaftaran dan rekam medik;
b. Renovasi Ruang tunggu pasien ;
c. Renovasi Ruang Unit Gawat Darurat ;
d. Renovasi Ruang Apotik;
e. Renovasi Toilet;
f. Renovasi Smoking Area.

( 3 ) Pembangunan Fasilitas kesehatan

a . Pembangunan sarana air bersih;
b . Pembangunan Ruang Unit Rawat Inap;
c . Ruang Pemeriksaan Diagnostik Laboratorium dan
USG;
d . Ruang Konsultasi (Gizi, Kesling, Promkes);
e . Ruang pelayanan khusus Lansia;
f. Ruang khusus pelayanan TB paru;
g . Ruang pelayanan informasi dan pengaduan;
h . Pembangunan ruang pelayanan Imunisasi ;
i. Pembangunan ruang pelayanan spesialis;
j. Pembangunan TPSS untuk limbah medis;
k . Pembangunan ruang khusus bermain anak ;
l. Pembangunan ruang pelayana komplementer.

( 4 ) Penataan Taman dan Halaman Parkir

a . Pemagaran;
b . Pemasangan kanopy tempat parker;
c . Pengelolaan parkir;

5) Optimalisasi Upaya Kesehatan Masyarakat ,yang terdiri

dari UKM Essensial dan UKM pengembangan yaitu :
(1) UKM Essensial antara lain :Promkes,KIA/KB, Kesling,
Gizi, Pengendalian penyakit
(2) .UKM Pengembangan terdiri dari :
a. Upaya Kesehatan Sekolah ;
b. Upaya KesehatanKerja;
c. Upaya Kesehatan Gigi dan mulut ;
d. Kesehatan Tradisional;
e. Kesehatan Jiwa;
f. Kesehatan Indera;

g. Kesehatan Matra;
 h. Kesehatan olah Raga;
i. Kesehatan lansia.
6) Optimalisasi Upaya Kesehatan Perorangan yang terdiri
dari:
a. Rawat Jalan Umum ;
b. Rawat Jalan KIA;
c. Rawat jalan Gigi;
d. One Day care : Persalinan 24 jam
e. IGD 24 jam
f. Home Care
7) Upaya Wajib dilaksanakan :
a. Manajemen Puskesmas
b. Laboratorium,
c. Kefarmasian,
d. Perawatan Kesehatan Masyarakat

Moto Kerja

1) Motto atau slogan kerja dalam keputusan ini adalah “

CERDAS”
2) CERDAS sebagaimana dimaksud pada ayat 1 adalah akronim
dari :
(1) C = CERMAT,
pengambilan keputusan, tindakan dan penyelesaian
masalah senantiasa mengedepankan pertimbangan dan
kajian rasional;
(2) E = Empati,
Segala sikap, tindakan, perilaku pada orang lain senantiasa
diselaraskan dengan apa yang dirasakan oleh diri sendiri;
(3) R = Responsif
Adalah bereaksi cepat, terhadap segala situasi Dan
permasalahan organisasi;
(4) D = Disiplin,
Adalah mentaati kewajiban dan menjauhi larangan
(5) A = Antusias,
memberi perhatian penuh dan berpartisipasi aktif dalam
segala kegiatan organisasi;
(6) S = Sopan
Hormat dalam bertutur, bersikap dan berbuat sesuai
kaidah dan norma-norma;

Tata Nilai Organisasi

1) Yang dimaksud tata nilai organisasi dalam keputusan ini

adalah fondasi untuk mengintegrasikan persyaratan utama
ke dalam suatu kerangka kerja yang berorientasi hasil , antara
lain :
 (1) Memiliki Integritas adalah Keselarasan antara pikiran
perkataan, dan perbuatan;
(2) Kreatif dan Inovatif adalah Memiliki daya cipta; memiliki
kemampuan untuk menciptakan hal baru yang berbeda dari
yang sudah ada atau yang sudah dikenal sebelumnya
(gagasan, metode, atau alat);
(3) Inisiatif adalah Kemampuan seseorang untuk bertindak
melebihi yang dibutuhkan atau yang dituntut dari
pekerjaan;
(4) Pembelajar adalah selalu berusaha untuk mengembangkan
kompetensi dan profesionalisme;
(5) Menjunjung Meritokrasi adalah menjunjung tinggi keadilan
dalam pemberian penghargaan bagi karyawan yang
kompeten;
(6) Terlibat Aktif adalah Senantiasa berpartisipasi dalam
setiap kegiatan;
(7) Tanpa Pamrih adalah bekerja dengan tulus ikhlas dan
penuh dedikasi ;

Budaya Kerja

Yang dimaksud budaya kerja dalam keputusan ini adalah suatu

falsafah dengan didasari pandangan hidup sebagai nilai-nilai yang
menjadi sifat, kebiasaan dan juga pendorong yang dibudayakan
dalam suatu kelompok dan tercermin dalam sikap menjadi
perilaku, cita-cita, pendapat, pandangan serta tindakan yang
terwujud sebagai kerja atau bekerja., antara lain :
1) Disiplin; Perilaku yang senantiasa berpijak pada peraturan
dan norma yang berlaku di dalam maupun di luar perusahaan.
Disiplin meliputi ketaatan terhadap peraturan perundang-
undangan, prosedur, berlalu lintas, waktu kerja, berinteraksi
dengan mitra, dan sebagainya.;
2) Keterbukaan; Kesiapan untuk memberi dan menerima
informasi yang benar dari dan kepada sesama mitra kerja
untuk kepentingan perusahaan.;
3) Saling menghargai; Perilaku yang menunjukkan
penghargaan terhadap individu, tugas dan tanggung jawab
orang lain sesama mitra kerja.;
4) Kerjasama; Kesediaan untuk memberi dan menerima
kontribusi dari dan atau kepada mitra kerja dalam mencapai
sasaran dan target perusahaan

Perilaku Bekerja

Yang dimaksud perilaku kerja dalam keputusan ini adalah ukuran

atau standar perilaku petugas dalam bekerja , antara lain :
1) Orientasi pelayanan adalah keinginan untuk membantu
orang lain untuk memenuhi kebutuhan mereka, dan
senantiasa mencari tahu apa yang di butuhkan pelanggan;
2) Integritas adalah keyakinan teguh,konsistensi dalam
menjunjung tinggi nilai-nilai luhur kebenaran dan kejujuran
dalam bertindak dengan adanya kesesuaian antara ucapan
dan tindakan;
3) Komitmen adalah janji terhadap diri sendiri, orang lain dan
organisasi yang tercermin dalam sebuah tindakan ;
4) Disiplin adalah suatu kondisi yang tercipta dan terbentuk
melalui proses dari serangkaian perilaku yang menunjukkan
nilai nilai ketaatan, kepatuhan, kesetiaan, keteraturan &
ketertiban;
5) Kerjasama adalah suatu kegiatan yang dilakukan secara
bersama –sama antara dua orang ata lebih daam rangka
mencapai tujuan bersama;
6) Kepemimpinan adalah suatu kegiatan mempengaruhi dan
menggerakan orang lain untuk mencapai tujuan;
III. JENIS PELAYANAN YANG DISEDIAKAN UPTD PUSKESMAS PALABUHANRATU

A. Pelayanan Dalam Gedung

NO PELAYANAN SUB LAYANAN JADWAL

1 Registrasi dan Rekam Medik
2 Pelayanan Pemeriksaan Umum
3 Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
4 Pelayanan KIA
6 Pelayanan MTBS
a. Kunjungan Lama Senin s/d Sabtu
b. Kunjungan Baru Pukul 08.00 s/d 14.00 WIB
c. Kunjungan Lansia/ibu hamil/Disabilitas (Kecuali hari libur nasional yang
(Dengan Cash-JKN/Jamkesda) sudah ditetapkan)
a. Pemeriksaan Kesehatan Senin s/d Sabtu
b. Pengobatan Pukul 08.00 s/d 14.00 WIB
c. Rujukan (Kecuali hari libur nasional yang
d. Pemeriksaan Kesehatan Calon Jemaah Haji sudah ditetapkan)
a. Pemeriksaan Kesehatan Kesgimul Senin s/d Sabtu
b. Pengobatan Pukul 08.00 s/d 14.00 WIB
c. Tindakan Kegawat Daruratan (Kecuali hari libur nasional yang
d. Rujukan sudah ditetapkan)
a. Pemeriksaan Kehamilan
Senin s/d Sabtu
b. Pemberian Immunisasi TT
Pukul 08.00 s/d 14.00 WIB
c. Pelayanan Kesehatan Nifas
(Kecuali hari libur nasional yang
d. Pelayanan Kesehatan Neonatal
sudah ditetapkan)
e. Pelayanan KB
Senin s/d Sabtu
a. Konseling MTBS
Pukul 08.00 s/d 14.00 WIB
b. Pengobatan sederhana MTBS
(Kecuali hari libur nasional yang
c. Rujukan Pengobatan
sudah ditetapkan)
 a. Deteksi TBC (test BTA)
b. Pengobatan berdasarkan pemeriksaan TBC
Selasa dan Kamis
dengan prinsip TOSS (Temukan,Obati, Sampai
Pukul 08.00 s/d 14.00 WIB
7 Pelayanan TBC Sembuh)
(Kecuali hari libur nasional yang
c. Pengobatan TBC dengan rekomendasi dari RS
sudah ditetapkan)
Rujukan
d. Pendampingan Rujukan TBC MDR
a. Tindakan Medis Gawat Darurat
8 Pelayanan Gawat Darurat b. Perawatan Pasien Gawat Darurat Setiap Hari 24 Jam
c. Rujukan
a. Pelayanan Persalinan
Pelayanan Persalinan One Day Care 24 b. Pelayanan Pemeriksaan Ibu Pasca Persalinan Setiap Hari 24 Jam (Piket Pagi,
9
jam c. Pelayanan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Siang dan Malam)
d. Kegawat daruratan dasar Kebidanan
11 Laboratorium Sederhana (Hematologi)
a. Hemoglobin
b. Golongan Darah (Kimia Klinik)
c. Cholesterol Senin s/d Sabtu
d. Gula Darah Sewaktu Pukul 08.00 s/d 14.00 WIB
e. Asam Urat WIB
(Serologi) (Kecuali hari libur nasional yang
f. Tes Kehamilan (Urien) sudah ditetapkan)
g. Protein Urien
(Mikrobiologi)
h. Fiksasi BTA (PKM Satelit )
12 Pelayanan Kefarmasian a. Pelayanan obat satu atap Senin s/d Sabtu
b. Pelayanan resep Pukul 08.00 s/d 14.00 WIB
c. Pelayanan PIO (Kecuali hari libur nasional yang
d. Pelayanan Konseling obat sudah ditetapkan)
e. Peracikan Obat
f. Pemberian Obat sesuai resep
13 Pelayanan Konseling Terpadu a. Gizi Senin s/d Sabtu
b. Sanitasi Rabu
c. Kesehatan Jiwa Sabtu
d. Laktasi Senin s/d Sabtu
e. PTM Jum’at
f. Promkes Kamis
g. IMS Selasa
Pukul 08.00 s/d 14.00 WIB
(Kecuali hari libur nasional yang
sudah ditetapkan)
a. Asuhan keperawatan di rumah
b. Pengobatan lanjut dari Faskes Rujukan
15 Pelayanan Home Care Sesuai perjanjian
c. Pengobatan Puskesmas
d. Konseling
PELAYANAN LUAR GEDUNG
JADWAL POSYANDU
NAMA JADWAL BUKA
NO NAMA DESA / KEL NAMA PETUGAS NO ALAMAT POSYANDU
POSYANDU POSYANDU
1 Mekar Baru Batu Sapi a. Pemeriksaan Bumil Senin Ke II
Anggia Yuliska. A 2 Angsa Putih Cangehgar II b. Penimbangan Bayi dan Balita Senin Ke III
c. Pencatatan Tumbang Anak (KMS)
3 Merpati Otista Rabu Ke II
d. Imunisasi Dasar Lengkap
4 Mekar Cangehgar I e. PMT Penyuluhan & Vit A Senin Ke III
5 Mawar Sindang Laut f. Konseling Selasa Ke III
Ellya Yuningsih g. SDIDTK
6 Cendana Tipar Rabu ke III
7 Tarum wangi Kebon Tarum h. Konseling PMBA Sabtu Ke II
i. Kelas Ibu
8 Jangilus Gang Lumbung j. Penyuluhan Sabtu Ke II
Eneng Novianti 9 Kartini Pasanggrahan k. Pemeriksaan Bumil Senin Ke II
1 Palabuhanratu 10 Cakalang Sirnagalih l. Penimbangan Bayi dan Balita Rabu Ke III
11 Melati Patuguran I Rw. 20 m. Pencatatan Tumbang Anak (KMS) Kamis Ke IV
n. Imunisasi Dasar Lengkap
Fitriya Andriyani 12 Mawar Patuguran II Rw. 21 Rabu Ke III
o. PMT Penyuluhan & Vit A
13 Bunga Sari Pasir Honje p. Konseling Rabu Ke II
14 Samudera Pangsor Tangsi Selasa Ke II
Linda Apriani 15 Bunda Sirnasari Rabu Ke II
16 Kenanga Jembatan II Jumat Ke II
17 Mekar Sari Taman Sari Jumat Ke II
Dona Febrianti 18 Seroja Gumelar II Sabtu Ke III
19 Mandiri Babadan Kamis Ke III
 20 Suligar Kebon Kalapa Selasa Ke II
Tita Wahyuni 21 Manggis Badak Putih Selasa Ke III
22 Cempaka Cempaka Putih Selasa ke IV
23 Pelita Pelita Sabtu Ke II
Siti Nurnendah 24 Kuta Mekar Kuta mekar Kamis Ke II
25 Bougenvile Kidang Kencana Sabtu Ke III
26 Flamboyan Kaum Rabu Ke II
Siska Sumiati 27 Permata Bunda Gumelar I Kamis Ke II
28 Nusa Indah Ranca Bungur Kamis Ke III
29 Mandiri Putri Pangsor Lio Rabu Ke III
Lidiana 30 Burung Elang Panyairan Rabu Ke II
31 Aster Jamban Kamis ke II
32 Kenari Kenari Senin Ke II
Ekawati Ari Sari Dewi 33 Sakura BTN Patuguran Sabtu Ke II
34 Binaratu 7 Majelis Selasa Ke III
1 Lumba Citepus Hilir a. Pemeriksaan Bumil Senin Ke I
2 Kakap Citepus Tengah b. Penimbangan Bayi dan Balita Selasa Ke I
Monica Ria c. Pencatatan Tumbang Anak
3 Culamanik BTN Batulawang Rabu Ke II
Fuzitha (KMS)
4 Tenggiri Cilisung Selasa ke II
d. Imunisasi Dasar Lengkap
5 Hiu Citepus PAM Senin Ke III
2 Citepus e. PMT Penyuluhan & Vit A
6 Tuna Pintu Air f. Konseling Rabu Ke II
7 Baracuda Cijambe g. SDIDTK Jumat Ke II
Neng Ila
8 Paus Gunung Sumping 15 h. Konseling PMBA Jumat Ke III
9 Bawal Kiaralawang i. Kelas Ibu Sabtu Ke III
Desri 10 Baronang Kp. Wisata j. Penyuluhan Rabu Ke I
 11 Lobster Kp. Cidahon k. Pemeriksaan Bumil Kamis ke II
12 Jangilus Gunung Sumping 16 l. Penimbangan Bayi dan Balita Rabu Ke II
m. Pencatatan Tumbang Anak
(KMS)
13 n. Imunisasi Dasar Lengkap
o. PMT Penyuluhan & Vit A
Marlin Cibolang Konseling Jumat Ke II
1 Tulip Buniasih a. Pemeriksaan Bumil Senin Ke I
2 Angsana Cikurutug b. Penimbangan Bayi dan Balita Sabtu Ke II
3 Dahlia Ciogong c. Pencatatan Tumbang Anak Kamis Ke III
Sumarti (KMS)
4 Mawar Cibuluh Kamis Ke II
d. Imunisasi Dasar Lengkap
5 Aster Tegal Kamis Ke IV
e. PMT Penyuluhan & Vit A
6 Cempaka Cipulus f. Konseling Kamis Ke I
7 Anyelir Batusapi g. SDIDTK Selasa Ke I
8 Sedap Malam Tugu h. Konseling PMBA Selasa ke II
3 Cibodas
9 Teratai Babakan Tugu i. Kelas Ibu Jumat Ke II
10 Flamboyan Pasir Malaka j. Penyuluhan Selasa Ke III
11 Melati Cibodas Hilir k. Pemeriksaan Bumil Selasa Ke IV
Lilis Rismaya l. Penimbangan Bayi dan Balita
m. Pencatatan Tumbang Anak
(KMS)
12 n. Imunisasi Dasar Lengkap
o. PMT Penyuluhan & Vit A
Anggrek Cikopi Konseling Jumat Ke I
4 Buniwangi Tati Herawati 1 Rambutan Babakan Sirna a. Pemeriksaan Bumil Rabu Ke I
b. Penimbangan Bayi dan Balita
2 Jeruk Jln. Cagak c. Pencatatan Tumbang Anak Jumat Ke II
 3 Pisang Ambon Cirambutan (KMS) Selasa Ke II
d. Imunisasi Dasar Lengkap
Dhian Puput RN 4 Anggur Tipar e. PMT Penyuluhan & Vit A Rabu Ke III
f. Konseling
g. SDIDTK
h. Konseling PMBA
i. Kelas Ibu
j. Penyuluhan
k. Pemeriksaan Bumil
5 Apel Cibanteng Rabu Ke II
l. Penimbangan Bayi dan Balita
m. Pencatatan Tumbang Anak
(KMS)
n. Imunisasi Dasar Lengkap
o. PMT Penyuluhan & Vit A
Konseling
5 Cimanggu Mira Janita 1 Pepaya Cikeong a. Pemeriksaan Bumil Kamis Ke II
b. Penimbangan Bayi dan Balita
2 Strawbery Cijengkol c. Pencatatan Tumbang Anak Rabu Ke III
Tina Santika 3 Duren Citapen (KMS) Rabu Ke II
d. Imunisasi Dasar Lengkap
4 Manggis Babakan Citapen e. PMT Penyuluhan & Vit A Rabu Ke I
f. Konseling
g. SDIDTK
h. Konseling PMBA
5 Mangga Pasir Kadu i. Kelas Ibu Rabu Ke III
j. Penyuluhan
k. Pemeriksaan Bumil
l. Penimbangan Bayi dan Balita
 m. Pencatatan Tumbang Anak
(KMS)
n. Imunisasi Dasar Lengkap
o. PMT Penyuluhan & Vit A
Konseling

JADWAL POSBINDU LANSIA

JADWAL BUKA
NO NAMA DESA / KEL NAMA PETUGAS NO NAMA POSBINDU ALAMAT POSBINDU
POSBINDU
1 Jamban Jamban a. Screening Kamis Ke IV
b. Pemeriksaan Kesehatan
1 Palabuhanratu Herti Yuliawati 2 Jembatan II Jembatan II c. Pelayanan Kesehatan Kamis Ke II
3 Badak Putih Badak Putih d. Penyuluhan Kesehatan Kamis Ke III
e. Pengajian
Rini
4 Citepus Hilir Citepus Hilir f. PMT bagi lansia Rabu Ke II
Purnamawati
2 Citepus g. Peningkatan pengetahuan
Monica Ria
5 Cilisung Cilisung h. Asah terampil Jumat Ke II
Fuzitha
i. Olah Raga
Lilis Rismaya 6 Cibodas Hilir Cibodas Hilir Jumat ke IV
3 Cibodas j. Rekreasi
Sumarti 7 Tugu Tugu Jumat Ke II
8 Jalan Cagak Jalan Cagak Senin Ke II
4 Buniwangi Tati Herawati
9 Babakan Sirna Babakan Sirna Rabu ke II
10 Pasir Kadu Pasir Kadu Sabtu Ke IV
5 Cimanggu Tina Santika
11 Babakan Citapen Babakan Citapen Jumat Ke II
B. Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat

NO PELAYANAN SUB LAYANAN JADWAL

1 Pelayanan Promosi Kesehatan
- Kegiatan dalam Gedung Senin
a. Penyuluhan dalam gedung
s/d Sabtu Pukul 08.00 s/d
b. Penyuluhan luar gedung
14.00 WIB
c. Pembinaan Posyandu
d. Pembinaan Desa Siaga
- Mengikuti jadwal luar gedung
e. Kunjungan Rumah
dan kegiatan-kegiatan bersifat
f. Pembinaan SBH
temporer
g. PHBS 3 tatanan
2 Pelayanan Kesehatan Lingkungan a. Inspeksi sanitasi rumah, jamban keluarga,
sarana air bersih, tempat-tempat umum
- Kegiatan dalam Gedung Senin
b. Kunjungan rumah tindak lanjut konseling Klinik
s/d Sabtu Pukul 08.00 s/d
sanitasi
14.00 WIB
c. STBM
- Mengikuti kegiatan luar gedung
d. Pemeriksaan jentik
dan kegiatan-kegiatan bersifat
e. Pembinaan TTU
temporer
f. Pengawasan PTM
g. Tata kelola Limbah Medis
 a. Kunjungan neonatal resti
b. Kunjungan bayi resti
c. Kunjungan balita resti - Kegiatan dalam Gedung Senin
d. Kunjungan ibu hamil resti s/d Sabtu Pukul 08.00 s/d
e. Pembinaan kelas ibu hamil dan ibu balita 14.00 WIB
3 Pelayanan KIA dan KB f. Penyuluhan P4K
g. Pemeriksaan SDIDTK di posyandu - Mengikuti kegiatan luar gedung
h. Penyuluhan Ibu, Bayi, dan Balita dan kegiatan-kegiatan bersifat
i. Konseling ASI temporer
j. KESPRO
k. Kemitraan
a. Pemberian vitamin A dan sweeping vitamin A
b. Tata laksana kasus gizi buruk
c. Pemantauan garam beryodium tingkat rumah
tangga - Kegiatan dalam Gedung Senin
d. Pembinaan KK Kadarzi s/d Sabtu Pukul 08.00 s/d
e. Bulan penimbangan Balita 14.00 WIB
Upaya Kesehatan Perbaikan Gizi
4 f. PMT Penyuluhan
Masyarakat
g. Demo Makanan sehat - Mengikuti kegiatan luar gedung
h. Distribusi PM- ASI dan kegiatan-kegiatan bersifat
i. Konseling PMBA temporer
j. Pemberian makan bayi anak bagi gizi kurang
k. Pemberiaan FE Bumil.Bupas dan Remaja Putri
l. Penjaringan anak pra sekolah
a. Surveilance Penyakit (Menular & Tidak - Kegiatan dalam Gedung Senin
5 Pelaksanaan Kegiatan P2PTM Menular) s/d Sabtu Pukul 08.00 s/d
b. Penyelelidikan Epidemiologi Penyakit 14.00 WIB

6 Pelayanan Imunisasi
Pelayanan perawatan kesehatan
7 masyarakat
8 Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) dan
c. Pengendalian TB
d. Pengendalian Filariasis - Mengikuti kegiatan luar gedung
e. Pengendalian Kecacingan dan kegiatan-kegiatan bersifat
f. Pengendalian Dengue /DBD (Albopirosis) temporer
g. Pengendalian Penyakit Kusta
h. Pengendalian Penyakit Diare
i. Pengendalian Zoonosis
j. Pengendalian HIV/AIDS
k. Pengendalian Infeksi Menular Seksual
l. Pengendalian Penyakit yang dapat dicegah
dengan imunisasi (PD3I)
m. Pengendalian Penyakit Tidak Menular
n. Penanggulangan KLB
o. Kunjungan rumah penderita mangkir & drop out
p. Kunjungan rumah kontak survey
q. Abatisasi & Fogging
- Kegiatan dalam Gedung Senin
a. Pelayanan imunisasi luar gedung
s/d Sabtu Pukul 08.00 s/d
b. Pelayanan imunisasi BIAS
14.00 WIB
c. Penyuluhan imunisasi dan sosialisasi imunisasi
d. Pelaksanaan Imunisasi sesuai kebijakan Pusat
- Mengikuti kegiatan luar gedung
dan Provinsi (PIN / ORI)
dan kegiatan-kegiatan bersifat
e. Konseling dan penanganan KIPI
temporer
Mengikuti kegiatan luar gedung
a. Home Care KK rawan
dan kegiatan-kegiatan bersifat
b. Penyuluhan
temporer
a. Penjaringan kesehatan siswa SD/MI - Kegiatan luar gedung Setiap
 Anak usia sekolah –Remaja( AUSREM)
Pelayanan upaya kesehatan gigi
9 masyarakat
10 Pelayanan kesehatan jiwa
Pelayanan kesehatan tradisional
11 komplementer
Pelayanan kesehatan olahraga
12
Pelayanan kesehatan indera
13
b. Pembinaan SD UKS dan dokterkecil
c. Pemberian obat cacingan anak sekolah
d. PHBS Tatanan sekolah
e. Pembinaan SMP, SMA
f. Pembinaan remaja
g. Penjaringan kesehatan siswa SMP,SMA
h. Penjaringan kesehatan remaja
a. Upaya Kesehatan Gimul Sekolah (UKGS)
b. Upaya Kesehatan Gimul Desa (UKGMD)
a. Pendataan Sasaran
b. Deteksi dini dan pencegahan Depresi
c. Penanganan penderita gagangguan jiwa akibat
narkoba
d. Penanganan dan rujukan ODGJ
a. Pendataan Sasaran
b. Kunjungan / Pembinaan Batra
a. Pembinaan kesehatan olah raga pada
kelompok lansia di Posbindu
a. Penjaringan kasus gangguan refraksi pada
murid SD dan SMP
b. Penjaringan penyakit katarak
c. Penjaringan penemuan kasus gangguan
Hari Rabu ke lokus binaan
- Mengikuti kegiatan luar gedung
dan kegiatan-kegiatan bersifat
temporer
- Kegiatan luar gedung Setiap
Hari Rabu ke lokus binaan
- Mengikuti kegiatan luar gedung
dan kegiatan-kegiatan bersifat
temporer
Mengikuti kegiatan luar gedung
dan kegiatan-kegiatan bersifat
temporer
Mengikuti kegiatan luar gedung
dan kegiatan-kegiatan bersifat
temporer
Mengikuti kegiatan luar gedung
dan kegiatan-kegiatan bersifat
temporer
Mengikuti kegiatan luar gedung
dan kegiatan-kegiatan bersifat
temporer
 pendengaran di SD dan MI
Mengikuti kegiatan luar gedung
Pelayanan kesehatan lansia a. Pendataan sasaran
14 dan kegiatan-kegiatan bersifat
b. Penyelenggaraan Posbindu Lansia
temporer
Mengikuti kegiatan luar gedung
Pelayanan kesehatan kerja a. Pendataan Sasaran
15 dan kegiatan-kegiatan bersifat
b. Penyelenggaraan Pos UKK
temporer
 IV. HASIL SELF ASSESMENT
Hasil self assement Puskesmas PALABUHANRATU Kabupaten Sukabumi yang
dilakukan sesuai dengan standar akreditasi. Dilaksanakan pada Tanggal17Juli 2017aian
terlampir )

BAB JUDUL TOTAL TOTAL EP NILAI

SCORE PENCAPAIAN
I Penyelenggaraan pelayanan 455 590 77.12%
Puskesmas ( PPP)
II Kepemimpinan dan 940 1210 77.7%
Manajemen Puskesmas (
KMP )
III Peningkatan mutu dan 260 320 81.25%
Manajemen Resiko ( PMMR )
IV Upaya Kesehatan Masyarakat 500 530 94.34%
Yang berorientasi sasaran (
UKMBS )
V Kepemimpinan dan 885 1010 87.62%
Manajemn Upaya Kesehatan
masyarakat (KMUKM )
VI Sasaran kinerja UKM 255 290 87.93%
(SKUKM )
VII Layanan Klinis yang 1320 1510 87.42%
berorientasi pasen ( LKBP )
VIII Manajemen Penunjang 1555 1720 90.41%
Layanan Klinis ( MPLK )
IX Peningkatan Mutu Klinis dan 500 580 86.21%
keselamatan pasen ( PMKP )
6670 7760 85.95%
TOTAL

V. DATA PUSKESMAS

Nama Puskesmas
Digunakan di sertifikat.
Maksimum 60 huruf.
Alamat Lengkap
No telepon langsung
UPTD Puskesmas PalabuhanraTU
Jln Cangehgar KM 1 Nomor 1007 RT 02 RW 02 Kelurahan
Palabuhanratu Kec Palabuhanratu kab Sukabumi
Kode pos 43364
(0266) 433448

No facsimile -

E-mail pkmplara@gmail.com

Alamat Web -
 Jumlah TT(untuk puskesmas rawat
inap)

Dinas Kesehatan
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI
Kabupaten/kota

VI. PEMANGKU JABATAN

Tuliskan lengkap Nama dengan gelar ; Alamat rumah , Nomor Telepon , Faksimil
,Handphone , E-mail.

Nomor dan Tanggal Surat Keputusan/ Tanggal mulai menjabat.

Irwan Rswandi SKM

Kepala Puskesmas
Kepala Sub Bagian Tata
Usaha
Penanggung jawab upaya
kesehatan masyarakat dan
keperawatan kesehatan
masyarakat
Kp Sukamantri Rt 01/15 desa Kalapa Nunggal
Kec. Kalapa nunggal Kab Sukabumi
HP 085821333333, Email asgum63@gmail.com,
Dadan Sutiarsa,AMKL
Kp. Sirna Asih Rt 004/003 Desa Cikakak, Kec Cikakak
Kab. Sukabumi.
HP. 083818200216
Email sutiarsadadan@gmail.com

Penanggung jawab upaya dr. Taufik Ismail S

kesehatan
perseorangan,kefarmasian
dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan
Penanggung jawab jaringan
pelayanan puskesmas dan
jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan
Penanggung jawab mutu
Kontak person
jl. H.Risan no .8 Rt 02/01 Kelurahan Gaga
Kec. Larangan Kota Tangerang
HP. 081563322839 Email tioismail86@gmail.com
dr.Neneng nurlaela uspuriyah
Kp Ciangkrek RT 03/01 Desa Palabuhanratu
Kecamatan PALABUHANRATUKabupaten Sukabumi
HP 085817643693 Email ay4ng_chiqdunk@yahoo.com
dr.Lisha Rizqi Amalia
Jl veteran Km 3 no.57 Mangkalaya Kec Cisaat
HP 08127245909 Email lishaamalia83@gmail.com
Asep Gumelar SKM,M.Si
Kp Sukamantri Rt 01/15 desa Kalapa Nunggal
Kec. Kalapa nunggal Kab Sukabumi
HP 085821333333, Email asgum63@gmail.com,
 V.PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survey yang pernah dialami fasilitas kesehatan tingkat
pertama (oleh pihak manapun dengan memeberi tanda { V } pada lajur lulus/gagal:
Tanggal Jenis survey akreditasi Lulus Gagal

Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk di tunjukan aslinya data
survei.

VI. PERIZINAN YANG DIMILIKI

No surat izin
660.1/Kep.691-BLH/2015
440/Kep.311-DINKES/2017
Tanggal Sebutkan izin terpenting, lembaga
penerbit izin, masa berlaku untuk
penyelenggaraan usaha
23 Desember 2015 Izin Lingkungan Usaha Dan/Atau
Kegiatan Puskesmas
PALABUHANRATU
10 April 2017 Keputusan Bupati Tentang Izin
Penyelengaraan Pelayanan Kesehatan
Pada Pusat Kesehatan Masyarakat
Palabuhanratu

445/Kep.926-Dinkes/2017 19 Desember 2017 Keputusan Bupati Tentang Unit

440/Kep.245-DINKES/2018
601/680-Bid TR
Pelaksana Teknis Puskesmasyang
menerapkan pola pengelolaan
keuangan layanan umum daerah pada
dinas kesehatan
17 April 2018 Pusat Kesehatan Masyarakat
23 Desember 2015 Surat Keterangan Informasi
Kesesuaian Ruang (SK-IKR)
 VII. KEGIATAN PUSKESMAS
Komposisi ketenagaan
Jenis
Jumlah Nama
Ketenagaan
Kesehatan
Kepala
1 Orang Asep Gumelar ,SKM,M.Si
Puskesmas
Kasubag Tata
- -
Usaha -
Tenaga Medis 43
Dokter Umum 3 Orang
1 PNS dr.Lisha Rizki Amalia
2 DHL dr. Taufik Ismail sulistyo
Dr. Neneng nurlaela Uspuriyah
Bidan 27 Orang
10 Hj ai Laela Hidayah,SSt
Rila hayati AM.Keb
Edeh Sumiati, AM.Keb
Desi heri haryati, AM.Keb
PNS
Hj Nenden rahmawati,Am.Keb
Dewi sri mulyani, AM.Keb
Neng Nina najiroh , AM.Keb
Karyati rosita,AM.Keb
Erfina afria lestari,AM.Keb
Nida Lestari, AM.Keb,SKM
9 Rini, Amd.Keb
Trimalpi Atturohmah, Amd.Keb
Meti Handayani, Amd.Keb
Lestari Purnamasari, Amd.Keb
Eva Rosdiana, Amd.Keb
Armiyati Somantri, Amd.Keb
Destiyana, Amd.Keb
Elsa Widia, Amd.Keb
BHL
Bedah Agistari, Amd.Keb
Nopy Maryanti, Amd.Keb
Ratna Rahayu, Amd.Keb
Siti Ulfah Rachilah, Amd.Keb
Intan Purnama Alam, Amd.Keb
Ade Saridawati, Amd.Keb
Vinna Destia Dwi Putri, Amd.Keb
Nenti Kurniasari, Amd.Keb
TKS Trie Utami, Amd.Keb
Perawat 11 Orang
2 PNS Endah Wijaya, AMK
Ade Novandi Idris, Amd.Kep
9 Cahya Adi Sudrajat, AMK
Socawana, AMK
Mikael Silaen, Amd.Kep
PHL Hasbi Munawar Ikhsan, S.Kep
Rustandi, Amd.Kep
Rangga Ryan, Amd.Kep
Khairul Anwar, Amd.Kep
 Bambang Rustarjito, S.Kep.Ners
Ayu Mardiyanti, Amd.Kep
Perawat Gigi 2 Orang
1 PNS Amelia Diantyni S, AMKG
1 PHL M. Nizzul Ramdhani, Amd.KG
Apoteker 1 HL Hally Farhana, S.Farm.Apt
Sanitarian 1 PNS Dadan Sutiarsa, AMKL
HL Nike Aprilianti, SKM
Tenaga Gizi 1 HL Hanifah, S.Gz
labolatorium 1 HL Delita Charela, Amd.AK
Administrasi 3 Agistia Sobarna, S.Pdi
Luki Mukti, S.Kom
Tiara Desi Ristiani, S.E
Inventaris Barang 1 PNS Ramdhan Hermawan, S.Pd
SMA/Sederajat 1 PNS Asep Saepul Anhar
6 TKS Astri Cahya Lestari
Sabitini Putri
ALan
Yogi
Mu’man
Rohman
Asep Saepul Ma’ruf
Tami
SD/Sederajat 2 TKS Jatman
Enti
Jumlah 63 Orang
 Gambar Kunjungan pasien di UPTD Puskesmas PALABUHANRATU Periode
Bulan Januari s/d Juli Tahun 2018

2500

2000

1500

1000

500

0
JAN FEB MAR APR MEI JUN JULI
BPJS 1407 1526 1488 1997 1373 1241 1912
UMUM 406 387 448 456 434 348 436
Sumber : Data unit Pendaftaran UKP 2018

Grafik 10 Besar Penyakit di UPTD Puskesmas

PalabuhanratuTahun 2018
1800

1600 1535 1502 1477

1400

1200 1085
980
1000 889
819
800
Jumlah Kasus
600
450
400 355
273
200

0
 PENCAPAIAN BULAN JANUARI S/D JUNI TAHUN 2018 PADA PKM
PALABUHANRATU
Upaya
Kesehatan Indikator Target (%) Pencapaian Jan
Masyarakat S/D Juni (%)
Promosi Cakupan Komunikasi Interpersonal dan 5,00 2.5%
Konseling (KIP/K)
Kesehatan
Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di 100,00 50%
dalam gedung Puskesmas
Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 100,00 100%
Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di 65,00 Sedang
Tatanan Rumah Tangga Dilaksanakan
Pendataan
Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui 100,00 50%
Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di
Masyarakat
Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui 65,00 56%
persentase (%) Posyandu Purnama & Mandiri
Cakupan Pembinaan Pemberdayaan 60,00 30%
Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) Desa
Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif
(untuk kota)
Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga 50,00 20%
melalui Kunjungan Rumah

Kesehatan Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 75,00 37%

Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 80,00 40%
Lingkungan
Cakupan Pengawasan Jamban 75,00 36%
Cakupan pengawasan SPAL 80,00 38%
Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum 75,00 66%
(TTU)
Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan 75,00 19%
Makanan (TPM)
Cakupan Pengawasan Industri 75,00 -%
Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 25,00 17%

Kesehatan Ibu Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 85,52 51,2%

Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga 80,44 55,8 %
Kesehatan
Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 63,42 49,8%
Cakupan Pelayanan Nifas 84,00 57,0%
Kesehatan Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 89,00 64,1%
Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN 80,00 66,1%
Anak
Lengkap)
Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang 34,93 6,5%
ditangani
Cakupan Kunjungan Bayi 80,85 55,7%
Cakupan Pelayanan Anak Balita 90,00 14,4%
Keluarga Cakupan Peserta KB Aktif 100,00 52.4%
Berencana

Upaya Cakupan Keluarga Sadar Gizi 100,00 300 KK

Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 80,00 101.3%
Perbaikan Gizi
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi 100,00 65.5%
Masyarakat (6-11 bulan)
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak 90,00 113.9%
Balita (12-59 bulan)
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu 100,00 56.6%
Nifas
Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu 90,00 64.3%
hamil
Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 100,00 100%
Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 100,00 100%
Cakupan ASI Eksklusif 90,00 58.5%

Pelayanan Cakupan BCG 95,00 69.5%

Cakupan DPTHB 1 95,00 70.7 %
Imunisasi Dasar
Cakupan DPTHB 3 95,00 62.6 %
Cakupan Polio 4 95,00 62.2 %
Cakupan Campak 95,00 66 %
Pelayanan Cakupan BIAS DT 95,00 -
Cakupan BIAS TT 95,00 -
Imunisasi
Cakupan BIAS Campak 95,00 -
Lanjutan Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 95,00 27.8%
Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child 100,00 100 %
Immunization (UCI)
Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 90,00 90%
Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 100,00 100%
Cakupan Pengendalian KLB 100,00 100%

Penemuan dan Cakupan Penemuan Penderita Peneumonia 86,00 4%

Balita
Penanganan
Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA 80,00 60%
Penderita Positif
Penyakit Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 85,00 75%
Cakupan Penderita DBD yang ditangani 100,00 100%
Cakupan Penemuan Penderita Diare 95.00 59%

Upaya Kunjungan Rawat Jalan Umum 100,00

Kunjungan Rawat Jalan Gigi 100,00 2478
Pengobatan
Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan 20,00 7294 /31.000
Laboratorium Puskesmas
Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium 10,00 294
yang dirujuk

Upaya Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang 100,00 Belum

Dilaksanakan
Kesehatan melaksanakan penjaringan Kesehatan
Sekolah
Upaya Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 100,00 30%
Kesehatan
Olahraga

Perkesmas Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 100,00 150%

Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 100,00 150%
Cakupan Keluarga Mandiri III 100,00 143

Upaya Cakupan Pembinaan Pos UKK 100,00 50

Kesehatan Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja 100,00 50
(PAK) dan Panyakit Akibat Hubungan Kerja
Kerja
(AHK)

Upaya Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di 60,00 28

Masyarakat
Kesehatan Gigi
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 80,00 3 Sekolah
dan Mulut Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut 80,00 28 Sekolah
di SD/ MI
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan 80,00 84 Siswa
Mulut Siswa TK
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan 80,00 763 Siswa
Mulut Siswa SD
Cakupan Penanganan Siswa TK yang 100,00 47 Siswa
Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi
Cakupan Penanganan Siswa SD yang 100,00 524 Siswa
Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi

Upaya Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan 100,00 0.0024/22ORANG

Jiwa
Kesehatan Jiwa
Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi 100,00 100
Gangguan Kesehatan Jiwa

Upaya Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi 80,00 380 ORG

pada anak sekolah
Kesehatan
Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi 100,00 50%
Indera Cakupan skrining katarak 100,00 20%
Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 100,00 10%
Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada 100,00 15%
kasus Diabetes Militus ke RS
Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan 80,00 15%
Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI
Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di 100,00 22%
SD/MI yang ditangani

Upaya Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 70,00 32%

Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada 100,00 100%
Kesehatan Usia
Kelompok Usia lanjut
Lanjut

Upaya Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan 13,00 7%

Tradisional (Kestrad)
Kesehatan
Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin 100,00 50%
Tradisional Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat 100,00 100%
Keluarga (TOGA)

VIII. SARANA PUSKESMAS

Denah fasilitas kesehatan yang diberi keterangan penggunaan bagian-bagian

bangunan dan ukuran luas masing-masing setiap bagian bangunan danjalur masuk
akses pasien ke unit-unit pelayanan
( TERLAMPIR )

IX .UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS
 Membina dan menetapkan indicator mutu pelayanan klinis
 Menyusun panduan penilaian kinerja pelayanan klinis
 Mencatat data melalui register harian
 Melaksanakan penilaian kinerja klinis
 Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis
 Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis kinerja pelayanan klinis

2. SASARAN KESELAMATAN PASEN

 Membuat panduan system pencatatan dan pelaporan insiden
 Memonitor capaian sasaran keselamatan pasen
 Pencatatan KTD, KNC
 Melaksanakan analisis kejadian KTD, KNC

B. HASIL-HASIL YANG DICAPAI

 Memperbaiki alur pendaftaran
 Merubah tata ruang pelayanan klinis
 Mengajukan pemasangan pegangan untuk pasen disablelity
 Penerapan SOP , semua petugas memahami Sop keselamatan pasen.
  Pelaksanaan pelatihan penanggulangan kebakaran dengan metode
tradisional dan APAR

IX. PERSIAPAN SURVEI

1. Penanggung jawab permohonan (contact person) :

Nama lengkap H.DIDI SUPARDI SKM.MM

Jabatan KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI
Alamat Dinkes Kab. Sukabumi , Jalan Cipatuguran Kelurahan
Palabuhan Ratu Kec.Palabuhan Ratu Kabupaten Sukabumi
No. telepon (0266) 6446547 Fax : (0266) 5446547
No. HP 087820797477 , 0858647871760
Email

2. Keterangan pencapaian ke Puskesmas dari ibukota provinsi :

Jarak ibukota provinsi ke Puskesmas : 150 km, (perjalanan mobil 5 jam)
Jarak Puskesmas ke hotel : 4 km, (perjalanan mobil 10 Menit)
Informasikan kota tempat lokasi Puskesmas apakah ada penerbangan (jika diperlukan
transportasi penerbangan).
[ ] ada, [ √ ] tidak ada
Diperlukan perjalanan darat ……….km (……….jam)
Informasikan jenis hotel yang disediakan surveyor :

Nama PalabuhanratuHunting Resort

Alamat Jl. Raya PalabuhanratuKm.23
No. telepon (0266) 2711272
No. fax
E-mail
Wifi/hotspot Ada
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Asep Gumelar, SKM.,M.Si.

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas PALABUHANRATU
Alamat : Jalan Raya PalabuhanratuKm 19. Desa Palabuhanratu, Kec.
Palabuhanratu Kabupaten Sukabumi

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi di UPTD Puskesmas
PALABUHANRATU pada tanggal ... September 2018 sampai dengan … September
2018 dan menyatakan bersedia :
1. Tidak meninggalkan Puskesmas selama survei akreditasi berlangsung.
2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi Puskesmas
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi Puskesmas
PALABUHANRATUKabupaten Sukabumi Jawa Barat .

Sukabumi, 08 Agustus 2018

Kepala UPTD Puskesmas
PALABUHANRATU

Asep Gumelar, SKM.,M.Si.

Nip. 196704241988031005
LAMPIRAN 7. LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI TENAGA

LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI TENAGA

Kebutuhan
Kesesuaian
(berdasarkan
NO Jenis Tenaga Persyaratan terhadap
analisis Beban
Kebutuhan
Kerja)

1 Dokter Umum 5 S1 3

2 Dokter Gigi 1 S1 -

3 Tenaga Gizi 1 S1 1

D3 Analis
4 Laboratorium 2 1
Kesehatan

5 Sanitarian 2 D 3 Sanitarian 2

6 Apoteker 1 S1 Apoteker 1

Tenaga
7 1 S1 Keperawatan 1
PROMKES

8. Perawat 14 D3 Perawat 11

9. Perawat Gigi 2 D3 Perawat 2

10. Bidan 24 D3 Perawat 27

Administrasi dan
11. 5 SLTA 8
Umum
Adminstrasi
12 1 S1 Ekonomi 1
Keuangan
SLTA & S1 ILMU
12 Bendahara 2
PEMERINTAHAN
13 Kebersihan 4 SLTA 3

14 Keamanan 1 SLTA 1

15 Supir 2 SLTA 2

LAMPIRAN 8. PEMERIKSAAN FASILITAS

PEMERIKSAAN FASILITAS
NO NAMA RUANG KONDISI
(atap/langit;pintu/pintu
emergency;kunci;ventilasi;penerangan;lantai;rambu-
rambu/label;jalur evakuasi,tangga;manajemen
peralatan,perkabelan,dll)
Ruang kantor
1 Ruang administrasi kantor Ada
2 Ruang kepala Puskesmas Ada
3 Ruang Ka.Tata Usaha dan Mutu Ada
4 Ruang UKM Ada
5 Ruangan rapat Ada
Ruang Pelayanan
Ruang pendaftaran dan rekam medik Ada
Ruangan tunggu Ada
Ruangan pemeriksaan umum Ada
Ruangan KIA,KB dan Imunisasi Ada
Ruangan kesehatan gigi dan mulut Ada
Ruangan Farmasi Ada
Ruangan Gudang Obat Ada
Ruangan persalinan Ada
Ruangan rawat pasca persalinan Ada
Ruangan Konseling Ada
Laboratorium Ada
Ruangan sterilisasi Ada
Ruangan Gawat Darurat Dasar Ada
Ruangan penyelenggaraan makanan -
KM/WC untuk persalinan Ada
KM/WC Petugas Ada
KM/WC Pasien Ada
Gudang umum Ada
Sudut Ramah Anak Ada
 Pendukung
Rumah dinas tenaga kesehatan Ada
Parkir kendaraan roda 2 dan 4 serta Ada
garasi untuk ambulans dan puskesmas
keliling
Ruang Poli TB Ada
Ruang Poli Lansia Ada
Ruang Laktasi Ada
Sudut Ramah Anak Ada

LAMPIRAN 9.LEMBAR KERJA PERATURAN PERUNDANGAN DAN DOKUMEN

EKSTERNAL
LEMBAR KERJA PERATURAN PERUNDANGAN DAN DOKUMEN EKSTERNAL YANG BERLAKU
Standar/ Peraturan Pedoman eksternal**) Tersedia/ti Digunakan Keterangan
kriteria/ perundan dak sebagai
EP*) gan tersedia acuan/Tidak
terkait**) digunakan
sebagai acuan
UU RI No 14 Tahun 2008 tersedia Di gunakan
Tentang Keterbukaan Publik sebagai acuan
Permenkes 75 Tahun 2014 tersedia Di gunakan
Tentang Puskesmas sebagai acuan
Permenkes 71 Tahun 2013 tersedia Di gunakan
Pelayanan Kesehatan Pada sebagai acuan
JKN
Keputasan Mentri Kesehatan tersedia Di gunakan
RI No sebagai acuan
1457/Menkes/SK/X/2003
Tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di
Kab/Kota/741/Menkes/PER/V
II/2008
Keputusan Mentri tersedia Di gunakan
Pendayagunaan Aparatur sebagai acuan
Negara No.
63/Kep/M.Pan/2003 Tentang
Pedoman Umum
Penyelenggaraan Pelayaan
Publik
UU No 36 Tahun 2009 tersedia Di gunakan
Tentang Kesehatan sebagai acuan
Permenkes no tersedia Di gunakan
128/menkes/sk/2004 Tentang sebagai acuan
Kebijakan Dasar Puskesmas
Permenkes 121 No 46 Tahun tersedia Di gunakan
2015 Tentang Akreditasi sebagai acuan
FKTP
Keputasan Mentri Kesehatan tersedia Di gunakan
No.657/MENKES/PER/VIII/2 sebagai acuan
009 tentang pengiriman
penggunaan spesimen klinik,
materi biologik, dan muatan
informasinya
Keputusan Mentri Kesehatan tersedia Di gunakan
No.1674/MENKES/SK/XII/20 sebagai acuan
05 tebtabg prdoman jejaring
pelayanan laboratorium
kesehatan
Peraturan Pemerintah No 8 tersedia Di gunakan
Tahun 2008 Tentang sebagai acuan
Tahapan, Tata Cara
Penyusunan, Pengendalian
dan Evaluasi Pelaksanaan
Rencana Pembangunan
Daerah
Peraturan Pemerintah No 39 tersedia Di gunakan
Tahun 2006 Tentang Tata sebagai acuan
Cara Pengendalian dan
Evaluasi Pelaksanaan
Rencana Pembangunan
UU RI No 8 Tahun 1999 tersedia Di gunakan
Tentang Perlindungan sebagai acuan
Konsumen
UU RI No 25 Tahun 2009 tersedia Di gunakan
Tentang Pelayanan Publik sebagai acuan
Permenkes No 69 Tahun tersedia Di gunakan
2014 Tentang Kewajiban sebagai acuan
Rumah Sakit dan Pasien

UU No 32 Tahun 2004 tersedia Di gunakan

Tentang Pemerintahan sebagai acuan
Daerah / UU No 23 Tahun
2014
Kemenkes RI No tersedia Di gunakan
131/menkes/sk/II/2004 sebagai acuan
sistem kesehatan nasional
Peraturan Mentri Kesehatan tersedia Di gunakan
Nomor 31 Tahun 2016 sebagai acuan
tentang Perubahan atas PMK
Nomor
889/MENKES/PER/V/2011
tentangregistrasi, izin
praktek, dan izin tenaga
kefarmasian
Keputusan Mentri tersedia Di gunakan
Pendayagunaan Aparatur sebagai acuan
Negara No
63/KEP/M.PAN/2003
Tentang Pedoman Umum
Penyelenggaraan Pelayanan
Publik
UU RI No 14 Tahun 2008 tersedia Di gunakan
Tentang Keterbukaan sebagai acuan
Informasi Publik Dalam
Berkoordinasi dan
Komunikasi Program
UU No II Tahun 2011 tersedia Di gunakan
Tentang Peraturan sebagai acuan
Perundang – Undangan
Peraturan Mentri Dalam tersedia Di gunakan
Negri No 17 Tahun 2007 sebagai acuan
Tentang Pedoman Teknis
Pengelolaan Barang Milik
Daerah
Peraturan Pemerintah No tersedia Di gunakan
101 Tahun 2014 Tentang sebagai acuan
Pengolahan Limbah / Bahan
Beracun
UU No 17 Tahun 2003 tersedia Di gunakan
Tentang Keuangan Negara sebagai acuan
Permendagri No 55 Tahun tersedia Di gunakan
2008 Tentang Tata Cara sebagai acuan
Penatausahaan dan
Penyusunan Laporan
Pertanggung Jawaban
Bendahara dan
Penyampaiannya
Permenkes No 21 Tahun tersedia Di gunakan
2014 Tentang Penggunaan sebagai acuan
Dana Kapitasi JKN
UU RI No 29 Tahun 2004 tersedia Di gunakan
Tentang Praktek Kedokteran sebagai acuan
Keputusan Mentri tersedia Di gunakan
Pendayagunaan Aparatur sebagai acuan
Negara No
KEP/25/M.PAN/2/2004
Tentang Pedoman Umum
Penyusunan Indeks
Kepuasan Pasien /
Masyarakat Unit Pelayanan
Instansi Pemerintah
Peraturan Menteri Kesehatan tersedia Di gunakan
Nomor 44 Tahun 2016 sebagai acuan
tentang Manajemen Pusat
Kesehatan Masyarakat
Keputusan Menteri tersedia Di gunakan
Kesehatan Republik sebagai acuan
Indonesia Nomor 43 Tahun
UU RI Nomor 43 Tahun 2009 tersedia Di gunakan
tentang kearsipan sebagai acuan
Keputusan Menteri tersedia Di gunakan
Kesehatan No. sebagai acuan
370/MENKES/SK/III/2007
Tentang standar profesi gigi
Kemenkes 121 tahun 2014 tersedia Di gunakan
Tentang pedoman UKGS sebagai acuan
Peraturan Menteri Kesehatan tersedia Di gunakan
Republik Indonesia No 46 sebagai acuan
Tahun 2015 Tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktek
Mandiri Dokter, dan Tempat
Mandiri Dokter Gigi
Keputusan Menteri tersedia Di gunakan
Pendayagunaan Aparatur sebagai acuan
Negara Nomor
KEP/25/M.PAN/2/2004
Tentang Pedoman Umum
Penyusunan Indeks
Kepuasan Masyarakat Unit
Pelayanan Instansi
Pemerintah
Peraturan Menteri Kesehatan tersedia Di gunakan
RI nomor 75 Tahun 2014 sebagai acuan
tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat
Peraturan Menteri Kesehatan tersedia Di gunakan
Nomor 55 Tahun 2013 sebagai acuan
tentang Penyelenggaraan
Rekam Medis
Peraturan Menteri Kesehatan tersedia Di gunakan
RI No 1691 Tahun 2011 sebagai acuan
Tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
Keputusan Menteri tersedia Di gunakan
Kesehatan RI No. sebagai acuan
128/Men.Kes/SK/II/2004
Tentang Kebijakan Dasar
Puskesmas
Peraturan Menteri Kesehatan tersedia Di gunakan
Nomor 27 Tahun 2017 sebagai acuan
Tentang Pedoman
Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di
Fasilitas Pelayanan
Kesehatan
PMK no 11 tahun 2017 tersedia Di gunakan
tentang keselamatan pasien sebagai acuan
UU no 128 tahun 2004 tersedia Di gunakan
tentang kebijakan dasar sebagai acuan
pusat kesehatan masyarakat
UU 290 tahun tahun 2008 tersedia Di gunakan
tentang persetujuan tindakan sebagai acuan
kedokteran
KMK 1691 tahun 2011 tersedia Di gunakan
tentang keselamatan pasien sebagai acuan
UU ri no 25 tahun 2009 tersedia Di gunakan
tentang pelayanan publik sebagai acuan
Perpres no 72 tahun 2012 tersedia Di gunakan
tentang system kesehatan sebagai acuan
nasional
Perpres no 2 tahun 2015 tersedia Di gunakan
tentang RPJMN sebagai acuan
UU no 8 tahun 1999 tentang tersedia Di gunakan
perlindungan konsumen sebagai acuan
Perpres no 3 tahun 2014 tersedia Di gunakan
tentang pemerintahan daerah sebagai acuan

UU no 29 tahun 2009 tentang tersedia Di gunakan

praktek kedokteran sebagai acuan
UU no 5 tahun 1997 tentang tersedia Di gunakan
psikotropika sebagai acuan
PMK RI no 46 tahun 2015 tersedia Di gunakan
tentang akreditasi sebagai acuan
KMK 129 tahun 2008 tentang tersedia Di gunakan
standar pelayanan minimal sebagai acuan
UU no 44 tahun2009 tentang tersedia Di gunakan
Rumah sakit sebagai acuan
PMK no 27 tahun2017 tersedia Di gunakan
tentang pedoman sebagai acuan
pencegahan dan
pengendalian infeksi
PMK 71 tahun 2013 tentang tersedia Di gunakan
Pelayanan kesehatan pada sebagai acuan
JKN
Permenkes RI no290 tahun tersedia Di gunakan
2008 tentang keselamatan sebagai acuan
pasien di rumah sakit
Kepmenkes RI no 364 tahun tersedia Di gunakan
2003 tentang labolatorium sebagai acuan
Kepmenkes RI 1647 tahun tersedia Di gunakan
2005 tentang predoman sebagai acuan
jaringan pelayanan
labolatorium kesehatan
Permenkes RI no 741 tahun tersedia Di gunakan
2008 tentang standar sebagai acuan
pelayanan minimal bidang
kesehatan
Permenkes RI no 37 tahun tersedia Di gunakan
2012 tentang sebagai acuan
penyelenggaraan lab pusat
kesehatan masyarakat
Kepmenkes ri no 1333 tahun tersedia Di gunakan
1999 tentang standar sebagai acuan
kesehatan RS
Kepmenkes RI no 741 tahun tersedia Di gunakan
2008 tentang kebijakan dasar sebagai acuan
puskesmas
Kepmenkes RI no 374 tahun tersedia Di gunakan
2009 tentang system sebagai acuan
kesehatan masyarakat
PMK no.74 Tahun 2016 tersedia Di gunakan
tentng standar kefarmasian di sebagai acuan
puskesmas
UU no 32 tahun2005 tentang tersedia Di gunakan
pengelolaan keuangan badan sebagai acuan
layanan umum
PMK no 269 tahun 2008 tersedia Di gunakan
tentang rekam medis sebagai acuan
KMK No. HK.01.07/ tersedia Di gunakan
MENKES/395/2017 sebagai acuan
KMK RI no 836 tahun 2005 tersedia Di gunakan
tentang pedoman sebagai acuan
pengembangan manajemen
kinerja perawat dan bidan
Permenkes RI no 3 tahun tersedia Di gunakan
2015 tentang peredaran sebagai acuan
penyimpanan dan pelaporan
psikotropika
PMK no 3 tahun 2017 tersedia Di gunakan
tentang perubahan sebagai acuan
penggolongan psikotropika
PMK no.2 tahun 2017 tersedia Di gunakan
tentang perubahan sebagai acuan
penggolongan narkotika
PMK no.5 tahun 1997 tersedia Di gunakan
tentang psikotropika sebagai acuan
PP no 51 tahun 2009 tentang tersedia Di gunakan
pekerjaan kefarmasian sebagai acuan
Keputusan mentri kesehatan tersedia Di gunakan
No. sebagai acuan
284/MENKES/SK/IV/2006
Tentang Standar Pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan
mulut
Formularium nasional 2017 tersedia Di gunakan
sebagai acuan
KMK RI no 170 tahun 2008 tersedia Di gunakan
tentang susunan dan uraian sebagai acuan
 jabatan
UU no 35 tahun 2009 tentang tersedia Di gunakan
narkotika sebagai acuan
Uu No 23 Tahun 1997 tersedia Di gunakan
Tentang Pengelolaan sebagai acuan
Lingkungan Hidup
PP no 18 tahun 2009 tentang tersedia Di gunakan
tatacara perizinan sebagai acuan
Keputusan kepala bipedal no tersedia Di gunakan
1 tahun 1995 sebagai acuan
PMK no 150 tahun tersedia Di gunakan
tentang penyakit menular sebagai acuan
PMK no 290 tahun 2008 tersedia Di gunakan
tentang persetujuan tindakan sebagai acuan
KMK 514 Tahun 2015 tersedia Di gunakan
tentangpanduan praktek sebagai acuan
klinis bagi dokter di FKTP
Depkes RI Th 2008
Tentang

Keterangan :
*) ditulis nomor standar, nomor kriteria dan nomor elemen penilaian.Contoh :2.2.4
(standar 2, kriteria 2, EP 4)
**) ditulis nomor dan judul peraturan atau judul pedoman/standar

Sukabumi, 08 Agustus 2018

Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu

IRWAN RUSWANDI SKM

 LAMPIRAN 10. PERENCANAAN PERBAIKAN

PERENCANAA PERBAIKAN
NAMA FKTP : PALABUHANRATU

NO. STANDAR/KRITERIA/ LANGKAH PEMENUHAN EP INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNG KET

LEMEN PENILAIAN JAWAB

1
2
3
4
5

Sukabumi, 08 Agustus 2018

Kepala UPTD Puskesmas PALABUHANRATU

IRWAN RUSWANDI SKM

Nip. 196902081995031002

Format ini dilampirkan pada permohonan survei FKTP selanjutnya.

 BAB VI
JADWAL DAN PENGELOLAAN SURVEI FKTP

A. JADUAL ACARA SURVEI AKREDITASI

Jadual acara survei akreditasi adalah sebagai berikut :

1. Jadwal Survei Akreditasi Puskesmas

Hari Pertama
Waktu Surveior Bidang Surveior Bidang Surveior Penanggung
Admionistrasi dan UKM Bidang UKP Jawab Acara
Manajemen

08.00 – 08.30 Pembukaan pertemuan/opening meeting : Kepala

1. Perkenalan tim surveyor dan Puskesmas Puskesmas
2. Penjelasan jadual survey Ketua Tim surveior
08.30 – 09.30 Presentasi Kepala Puskesmas tentang Garis Besar Kepala
Kegiatan dan Upaya Puskesmas, upaya peningkatan Puskesmas
mutu, kinerja dan keselamatan pasien Ketua Tim surveior
09.30 – 09.45 Rehat kopi : surveyor meminta : Ketua Tim
1. Daftar pasien rawat jalan dan rawat inap dua bulan Surveior
terakhir untuk telaahrekam medis tertutup
2. Daftar pasien rawat inap hari ini
09.45 – 12.00 Telaah dokumen Telaah dokumen Telaah Ketua Tim
manajemen UKM dokumen UKP Surveior
12.00 – 12.30 Telaah dokumen Telaah dokumen Telaah rekam Ketua Tim
manajemen UKM medis tertutup Surveior

12.30 – 13.30 ISHOMA

13.30 – 15.30 Telusur system Telusur system Telusur sistem Ketua Tim
manajemen penyelenggaraan UKP Surveior
UKM
15.30 – 16.00 Pertemuan Tim Surveyor Ketua Tim
Surveior

Hari Kedua
Waktu Surveior Bidang Surveior Bidang Surveior Bidang Penanggung
Admionistrasi dan UKM UKP Jawab Acara
Manajemen
08.00 – 08.45 Klarifikasi dan masukan Ketua Tim
surveior
Telusur sistem Telusur sistem Telusur sistem Ketua Tim
manajemen penyelenggaraan penyelenggaraan surveior
UKM UKP
09.45 – 09.00 Rehat kopi
09.00 – 12.00 Telusur system Telusur system Telusur system Ketua Tim
manajemen penyelenggaraan penyelenggaraan Surveior
UKM UKP
12.00 – 13.00 ISHOMA
13.00 – 14.30 Telusur system Telusur system Telusur system Ketua Tim
manajemen penyelenggaraan penyelenggaraan Surveior
UKM UKP
14.30 – 15.30 Telusur system Telusur system Telusur rekam Ketua Tim
manajemen penyelenggaraan medis terbuka dan Surveior
UKM wawancara pasien
15.30 – 16.00 Pertemuan Tim Surveior Ketua Tim
Surveior

Hari Ketiga
Waktu Surveior Bidang Surveior Bidang Surveior Bidang Penanggung
Admionistrasi dan UKM UKP Jawab Acara
Manajemen

08.00 – 08.45 Klarifikasi dan masukan Ketua Tim

surveior
09.30 – 09.45 Rehat kopi

09.45 – 12.30 Telusur ke Dinas Kesehatan, tokoh Telusur system Ketua Tim
masyarakat dan lintas sector penyelenggaraan Surveior
UKP
12.30 – 13.30 ISHOMA
13.30 – 14.30 Pemeriksaan Fasilitas Telusur ke tokoh Telusur system Ketua Tim
masyarakat dan penyelenggaraan Surveior
lintas sector atau UKP
ke lapangan
14.30 – 15.30 Penyusunan Laporan (rapat internal surveyor)
15.30 – 16.30 Exit conference Kepala
Penutupan Puskesmas
Ketua Tim
Surveior