Manual Mutu 2023 Fiks

KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Allah Subhannalahu wa Ta’ala atas rahmat dan hidayahNya,
kami dapat menyusun Pedoman Mutu Dan Keselamatan Pasien Puskesmas Mumbulsari.
Pedoman ini kami susun sebagai panduan teknis dalam peningkatan kinerja puskesmas dan
keselamatan pasien.
Pedoman Mutu dan Keselamatan Pasien ini merupakan revisi dari Pedoman Mutu dan
Keselamatan Pasien Puskesmas Mumbulsari yang dibuat tahun 2018.
Pada kesempatan ini kami ucapkan terima kasih dan apresiasi kepada semua pihak yang terlibat
dalam proses penyusunan Pedoman Mutu dan Keselamatan Pasien Puskesmas Mumbulsari.
Semoga pedoman ini memberikan manfaat bagi seluruh pihak dalam menjamin pelayanan
kesehatan dasar yang bermutu.
Jember, Januari 2023
PEDOMAN MANUAL MUTU PUSKESMAS MUMBULSARI 1

BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Pembangunan kesehatan merupakan bagian integral dan terpenting dari pembangunan

nasional.Tujuan diselenggarakan pembangunan kesehatan adalah
meningkatkankesadaran, kemuan dan kemampuan hidup sehat secara mandiri bagi setiap
orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang optimal.
Berbagai upaya kesehatan secara menyeluruh, berjenjang dan terpadu, baik yang
disediakan pemerintah maupun swasta diselenggarakn untuk mencapai tujuan
pembanguan kesehatan nasional.Puskesmas sebagai Fasilitas Kesehatan Tingkat Primer
(FKTP) merupakan garda terdepan dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat.
Pelayanan kesehatan baik bagi individu maupun masyarakat harus berkualitas, terjamin
keamanannya bagi penerima dan pemberi upaya, dapat diterima masyarakat, efektif dan
sesuai, serta mampu menghadapi tantangan global dan regional. Di saat bersamaan,
kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi membuat tuntutan masyarakat akan pelayanan
kesehatan yang bermutu semakin tinggi. Selain itu aspek pemerataan dn perluasan
jangkauan juga harus dipenuhi untuk mewujudkan pelayanan kesehatan yang berkualitas.
Dalam rangka menjamin mutu dan keselamatan pasien, keluarga, masyarakat, tenaga
kesehatan di puskesmas diperlukan upaya peningkatan mutu berkesinambungan
(Continuous Quality Improvement/CQI) bertujuan meningkatkan keluaran proses dengan
memperbaiki kapasitas organisasi secara menyeluruh, menurunkan dan mengendalikan
variabilitas yang terdapat dalam proses untuk mencapai keluaran yang diinginkan secara
konsisten (Leebov dan Ersoz, 1991)
1.1.1. Profil Organisasi
Gambaran Umum
UPTD. Puskesmas Mumbulsari dengan alamat Jl. dr Soebandi No 183 berada di Kecamatan
Mumbulsari Kabupaten Jember, dengan luas wilayah 93,11 km2 dan berada pada ketinggian 90
mdpl meliputi 7 desa yaitu Desa Mumbulsari, Suco, Lampeji, Karang Kedawung, Tamansari,
Lengkong dan Kawangrejo.
Batas wilayah kerja UPTD. Puskesmas Mumbulsari sebagai berikut :
 Sebelah utara : Kecamatan Mayang

 Sebelah selatan : Kecamatan Tempurejo
 Sebelah barat : Kecamatan Ajung dan Kecamatan Jenggawah
 Sebelah timur : Kecamatan Silo

Gambar 1.1 Peta Administrasi Kecamatan Mumbulsari

Data Demografi
Berdasarkan Supas 2022, jumlah penduduk Kecamatan Mumbulsari sebesar 66.405 jiwa dan
diperoleh gambaran piramida penduduk menurut kelompok umur dan jenis kelamin sebagai
berikut :
Visi
Visi UPTD. Puskesmas Mumbulsari
“ Sudah Waktunya (Wes Wayahe) Membenahi Kesehatan Di Kecamatan Mumbulsari Dengan

Berprinsip Pada Sinergi, Kolaborasi Dan Akselerasi Dalam Membangun Jember”
Misi
Misi UPTD. Puskesmas Mumbulsari
1. Menyelenggarakan upaya kesehatan sesuai standar dan prosedur

2. Mendorong kemandirian hidup sehat melalui pengembangan potensi berbasis
masyarakat
3. Memberdayakan individu, keluarga dan masyarakat agar mampu menumbuhkan perilaku
hidup bersih dan sehat
4. Mewujudkan, memelihara dan meningkatkan pelayanan kesehatan bermutu, merata dan
terjangkau
Motto
Motto UPT. Puskesmas Mumbulsari
“ # Bangga Melayani Bangsa ”

Tata Nilai
Tata Nilai UPTD. Puskesmas Mumbulsari
“ Ber A K H L A K”
Ber : Berorientasi Pelayanan
Komitmen memberikan pelayanan prima demi kepuasan masyarakat
A : Akuntabel
Bertanggung jawab atas kepercayaan yang diberikan
K : Kompeten
Terus belajar dan mengembangkan kapasitas
H : Harmonis
Saling peduli dan menghargai perbedaan
L : Loyal
Berdedikasi dan mengutamakan kepentingan bangsa dan negara
A : Adaptif
Terus berinovasi dan antusias dalam menggerakkan serta menghadapi

perubahan
K : Kolaboratif
Membangun kerjasama yang sinergis

Gambar 1.2 Struktur Organisasi Puskesmas Mumbulsari

1.1.2. Kebijakaan Mutu
Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan UPTD. Puskesmas Mumbulsari berkomitmen
untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan memperhatikan kebutuhan
dan harapan pelanggan.
Kami berkomitmen untk memperbaiki proses pelayanan berdasarkan fakta.
Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien ada pada lampiran pedoman ini.
1.1.3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
Penyelenggaran Kepemimpinan Dan Manajemen Puskesmas
Agar UPTD. Puskesmas Munbulsari dapat mengelola upaya kesehatan yang baik dan
berkesinambungan dalam mencapai tujuannya, maka puskesmas menyelenggarakan manajemen
sebagai berikut :
1. Manajemen Umum :
a. Rencana 5 Tahun sesuai visi, misi, tugas pokok dan fungsi puskesmas berdasarkan
analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kebutuhan masyarakat secara optimal.
b. RUK Tahun (N+1) dibuat berdasarkan analisis situasi, kebutuhan dan harapan
masyarakat dan hasil capaian kinerja, prioritas serta data 2 (dua) tahun yang lalu dan
data survei, disahkan Kepala Puskesmas.
c. RPK/POA Bulanan/Tahunan sebagai acuan pelaksanaan kegiatan yang akan
dijadwalkan selama 1 (satu) tahun dengan memperhatikan visi, misi dan tata nilai
puskesmas.
d. Lokakarya Mini Bulanan rapat lintas program membahas review kegiatan,
permasalahan, rencana tindak lanjut beserta tindak lanjutnya secara lengkap.
e. Lokakarya Mini Tribulan rapat lintas program dan lintas sektor membahas review
kegiatan, permasalahan lintas program, rencana tindak lanjut beserta tindak lanjutnya.
f. Survei Keluarga Sehat (12 Indikator Keluarga Sehat)
g. Survei Mawas Diri (SMD) mengenali keadaan dan masalah yang dihadapi
masyarakat serta potensi yang dimiliki masyarakat untuk mengatasi masalah tersebut.
h. Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) pertemuan dengan masyarakat dalam rangka
pemberdayaan (meliputi keterlibatan dalam perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi
kegiatan) individu, keluarga, dan kelompok.
i. SK Tim Mutu dan Uraian Tugas
j. Rencana program mutu dan keselamatan pasien
k. Pelaksanaan manajemen risiko meliputi proses identifikasi, evaluasi, pengendalian,
dan meminimalkan risiko di puskesmas
l. Pengelolaan Pengaduan Pelanggan meliputi menyediakan media pengaduan, mencatat
pengaduan, melakukan analisa, membuat rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi.
m. Survei Kepuasan Masyarakat bertujuan mengetahui mengetahui kepuasan masyarakat
terhadap kegiatan/pelayanan puskesmas
n. Audit Internal merupakan pemantauan mutu layanan sepanjang tahun
o. Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) untuk meninjau kinerja sistem manajemen mutu,
kinerja pelayanan yang menghasilkan luaran rencana perbaikan dan peningkatan
mutu
p. Penyajian/updating data dan informasi capaian PKP, KS, SMD, IKM, data dasar, data
AKI AKB, status gizi,kesling, SPM.
2. Mnajemen Peralatan dan Sarana Prasarana
a. Kelengkapan dan Updating data Aplikasi Sarana, Prasarana, Alat Kesehatan
(ASPAK)
b. Analisis data ASPAK dan rencana tindak lanjut
c. Pemeliharaan prasarana puskesmas
d. Kalibrasi alat kesehatan
e. Perbaikan dan pemeliharaan peralatan medis dan non medis
3. Manajemen Keuangan
a. Data realisasi keuangan
b. Data keuangan dan laporan pertanggungjawaban
4. Manajemen Sumber Daya Manusia
a. Rencana Kebutuhan Tenaga (Renbut) penghitungan kebutuhan SDM Kesehatan
secara riil sesuai kompetensi berdasarkan beban kerja
b. SK, uraian tugas pokok Penanggung Jawab
c. Data Kepegawaian
5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan Obat, Vaksin, Reagen, dan BMHP)
a. SOP Pelayanan Kefarmasian
b. Sarana Prasarana Pelayanan Kefarmasian
c. Data dan Informasi Pelayanan Kefarmasian
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
UPTD. Puskesmas Mumbulsari dalam melaksanakan fungsinya sebagai pusat pembangunan

berwawasan kesehatan dan pusat pemberdayaan keluarga dan masyarakat menyelenggarakan
pelayanan sebagai berikut :
1. Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial :

a. Pelayanan Promosi Kesehatan Masyarakat
b. Pelayanan Kesehatan Kesehatan Keluarga yang bersifat UKM
c. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
d. Pelayanan Gizi yang bersifat UKM
e. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit :
 TB Paru
 Kusta
 HIV/AIDS
 Diare
 ISPA
 Surveilans
 DBD
f. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
2. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan :
a. Pelayanan Kesehatan Matra
b. Pelayanan Penyakit Tidak Menular
c. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
d. Pelayanan Kesehatan Jiwa
e. Pelayanan Kesehatan Kerja
f. Pelayanan Kesehatan Indera
g. Pelayanan Pengobatan Tradisional
h. Pelayanan Kesehatan Usila
i. Pelayanan Kesehatan Olah Raga
j. Pelayanan Kesehatan Sekolah
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan Dan Penunjang
UPTD. Puskesmas Mumbulsari dalam melaksanakan fungsinya sebagai pusat pelayanan

kesehatan perorangan tingkat pertama menyelenggarakan upaya sebagai berikut :
1. Rawat Jalan :
a. Pelayanan Pendaftaran
b. Pelayanan Pemeriksaan Umum

c. Pelayanan Kesehatan Gigi Dan Mulut
d. Pelayanan Kesehatan Keluarga yang bersifat UKP
e. Pelayanan Gizi yang bersifat UKP
f. Pelayanan Pemeriksaan Khusus (TB, Kusta)
g. Pelayanan Konseling
h. Pelayanan MTBS
i. Pelayanan PTM
j. Pelayanan Kefarmasian
k. Pelayanan Laboratorium
2. Pelayanan 24 Jam :
a. Pelayanan Gawat Darurat dan Tindakan
b. Pelayanan Rawat Inap
c. Pelayanan Persalinan
1.2. Ruang Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO 9001:2008 dan standar
akreditasi puskesmas, yang meliputi :
 Persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen,
manajemen sumber daya,
 Proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat

yang meliputi :
1. Upaya Kesehatan Masyarakat Essential :
a. Pelayanan Promosi Kesehatan Masyarakat
b. Pelayanan Kesehatan Kesehatan Keluarga yang bersifat UKM
c. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
d. Pelayanan Gizi yang bersifat UKM
e. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit :
 TB Paru
 Kusta
 HIV/AIDS
 Diare
 ISPA
 Surveilans
 DBD
f. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
2. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan :
a. Pelayanan Kesehatan Matra
b. Pelayanan Penyakit Tidak Menular
c. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
d. Pelayanan Kesehatan Jiwa
e. Pelayanan Kesehatan Kerja
f. Pelayanan Kesehatan Indera
g. Pelayanan Pengobatan Tradisional
h. Pelayanan Kesehatan Usila
i. Pelayanan Kesehatan Olah Raga
j. Pelayanan Kesehatan Sekolah

Proses pelayanan penyelenggaraan Pelayanan Klinis yang meliputi :
1. Rawat Jalan :
a. Pelayanan Pendaftaran
b. Pelayanan Pemeriksaan Umum
c. Pelayanan Kesehatan Gigi
d. Pelayanan Kesehatan Keluarga yang bersifat UKP
e. Pelayanan Gizi yang bersifat UKP
f. Pelayanan Pemeriksaan Khusus (TB, Kusta)
g. Pelayanan Konseling
h. Pelayanan MTBS
i. Pelayanan PTM
j. Pelayanan Kefarmasian
k. Pelayanan Laboratorium
2. Pelayanan 24 Jam :
a. Pelayanan Gawat Darurat dan Tindakan
b. Pelayanan Rawat Inap
c. Pelayanan Persalinan
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan

sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen resiko.
1.3. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi UPTD. Puskesmas Mumbulsari dalam
membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk
penyelenggaraan pelayanan klinis.
1.4. Landasan Hukum dan Acuan
Landasan hukum yang digunakan dalam penyusunan pedoman mutu ini adalah :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 tahun 2016 tentang Fasilitas
Pelayanan Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39 tahun 2016 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas;
Penanggulangan Tuberkulosis;
Keselamatan Pasien di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
Penyelenggaraan Imunisasi;
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3);
Standar Pelayanan Minimal (SPM) di Bidang Kesehatan

Penerapan Manajemen Risiko Terintegrasi di Lingkungan Kementerian Kesehatan;
Sistem Informasi Puskesmas;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
Penyelenggaraan Masa Sebelum Hamil, Masa Hamil, Persalinan, dan Masa Sesudah
Melahirkan, Pelayanan Kontrasepsi dan Pelayanan Kesehatan Seksual;
17. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 514 tahun 2015 tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
Acuan yang digunakan dalam penyusunan pedoman mutu ini adalah :
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2022 tentang

Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi;
1.5. Istilah dan Definisi
1. Mutu pelayanan kesehatan adalah tingkat layanan kesehatan untuk individu dan
masyarakat yang dapat meningkatkan luaran kesehatan yang optimal, diberikan sesuai
dengan standar pelayanan, dan perkembangan ilmu pengetahuan terkini, serta untuk
memenuhi hak dan kewajiban pasien.
2. Tata Kelola Mutu adalah pengelolaan terhadap tingkat layanan kesehatan untuk
individu dan masyarakat yang dapat meningkatkan luaran kesehatan yang optimal,
diberikan sesuai dengan standar pelayanan dan perkembangan ilmu pengetahuan
terkini, serta untuk memenuhi hak dan kewajiban pasien.
3. Continuous Quality Improvement (CQI) adalah proses organisasi terstruktur yang
melibatkan personal dalam merencanakan dan melaksanakan peningkatan secara terus
menerus, menyediakan perawatan kesehatan berkualitas sesuai dengan yang
diharapkan.
4. Komitmen adalah ketertarikan untuk melakukan sesuatu (Kamus Besar Bahasa
Indonesia); janji untuk memberikan diri sendiri, uangmu, waktumu dan lain
sebagainya untuk mendukung atau membeli sesuatu (Cambridge Dictionary);
persetujuan atau perjanjian untuk melakukan sesuatu di masa mendatang (Merriam
Webster Dictionary)
5. Kepemimpinan adalah tindakan untuk memimpin orang atau organisasi (Merriam
Webster Dictionary); memberikan inspirasi dan motivasi sekelompok orang untuk
mendukung mencapai tujuan tertentu (Malala).
6. Pengorganisasian adalah proses, cara, perbuatan untuk mengorganisasi (KBBI);
suatu seni atau proses untuk pengorganisasian atau menjadi organisasi yang
terorganisir (Merriam Webster Dictionary)
7. Budaya Mutu adalah system nilai dalam organisasi yang menghasilkan lingkungan
organisasi yang kondusif untuk diterapkan peningkatan mutu yang berkelanjutan.
Budaya mutu terdiri dari : tata nilai, tradisi, prosedur, ekspektasi yang mendukung
mutu (Goetsch, D.L., Davis, S.B., 2006)
8. Plan, Do,Check, Action (PDCA) adalah salah satu model atau metoda peningkatan
mutu secara berkesinambungan dalam menyelesaikan masalah mutu. (Vincent
Gaspersz, 2011)
9. Indikator mutu adalah tolok ukur yang digunakan untuk menilai tingkat keberhasilan
mutu pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan.
10. Fasilitas Pelayanan Kesehatan adalah suatu alat dan/atau tempat yang digunakan
untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan baik promotif, preventif, kuratif,
maupun rehabilitative yang dilakukan pemerintah pusat, pemerintah daerah, dan/atau
masyarakat.
11. Risiko adalah kemungkinan terjadinya suatu peristiwa yang berdampak negative
terhadap pencapaian sasaran organisasi. (Permenkes No 25 tahun 2019)
12. Manajemen Risiko adalah proses yang proaktif dan kontinu meliputi identifikasi,
analisis, evaluasi, pengendalian, informasi komunikasi, pemantauan dan pelaporan
risiko, termasuk berbagai strategi yang dijalankan untuk mengelola risiko dan
potensinya.
13. Pelanggan
Siapapun dalam sistem pelayanan kesehatan yang berinteraksi dengan lainnya dalam
sistem itu baik sementara maupun permanen (Mc Laughlin dan Kaluzny, 1994).Jika
berinteraksi sementara disebut pelanggan eksternal sedangkan yang berinteraksi
permanen disebut pelanggan internal.Pelanggan ekternal di FKTP terdiri dari supra
system, pasien, keluarga, kelompok/masyarakat. Sedangkan pelanggan internal di
FKTP yaitu tenaga kesehatan (tenaga medis) dan tenaga non kesehatan (karyawan)
14. Kepuasan pelanggan
Menurut Day, kepuasan pelanggan adalah suatu respon pelanggan terhadap evaluasi
ketidaksesuaian yang dirasakan antara harapan sebelumnya dan kinerja actual produk
yang dirasakan setelah pemakaiannya.

BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
2.1. Persyaratan Umum
UPTD. Puskesmas Mumbulsari menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem

manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi puskesmas. Sistem ini disusun untuk
memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat maupun pelayanan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan
interaksi dalam penyelenggaraan pelayanan , kejelasan penanggung jawab, penyediaan
sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang
berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun,
pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang
dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
2.2. Pengendalian Dokumen
Pengendalian Dokumen adalah pengendalian terhadap seluruh dokumen, termasuk

dokumen eksternal yaitu persyaratan perundangan, persyaratan pelanggan spesifikasi
yang mempengaruhi mutu produk yang dihasilkan Puskesmas dan disyaratkan oleh
Sistem Mutu. Jenis dokumen dapat dalam bentuk tercetak (hardcopy) maupun tidak
tercetak (media elektronik / magnetic / software).
Berdasarkan levelnya dokumen akreditasi dibedakan menjadi tiga yaitu dokumen level
1, dokumen level 2, dan dokumen level 3. Berikut dijelaskan tentang ketiga level
dokumen tersebut :
1. 1Dokumen Level 1 adalah dokumen kebijakan yang diterbitkan oleh Kepala
Puskesmas sendiri, yaitu: Pedoman Internal, Surat Keputusan (SK), form terkait
materi telusur dan pedoman pelaksanaan kegiatan.
2. Dokumen Level 2 adalah dokumen internal maupun eksternal yang memuat
tentang : Peraturan Perundangan, Pedoman dari Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi.
3. Dokumen Level 3 adalah dokumen internal yang terdiri dari Kerangka Acuan
Kegiatan (KAK), Standar Operasional Prosedur (SOP), dan Daftar Tilik (DT).
Berdasarkan jenisnya dokumen akreditasi dapat dibedakan menjadi empat, yaitu

dokumen induk, dokumen terkendali, dokumen tidak terkendali, dan dokumen
kadaluarsa. Berikut ini dijelaskan tentang keempat dokumen tersebut
1. Dokumen Induk
Dokumen induk merupakan dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala
Puskesmas. Dokumen induk harus ada stempel “INDUK” dengan format sebagai
berikut :

Ukuran stempel : 5 cm x 2 cm
Bentuk Stempel : Persegi Panjang
Warna Tinta Stempel : Ungu
Tanda Tangan : Basah
(tinta biru)
INDUK
2. Dokumen Terkendali
Dokumen terkendali merupakan dokumen yang didistribusikan kepada
sekretariat tiap unit / pelaksana, dan terdaftar dalam distribusi dokumen
terkendali serta menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik
kembali apabila ada perubahan (revisi). Dokumen terkendali harus ada stempel
“TERKENDALI” dengan format sebagai berikut :
TERKENDALI
1. Dokumen Tidak Terkendali

Dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang didistribusikan untuk
kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar Puskesmas. Dokumen
tidak terkendali digunakan untuk keperluan inisdentil dan tidak dapat digunakan
sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Yang berhak mengeluarkan
dokumen ini adalah Penanggung Jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada
Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali. Dokumen tidak terkendali harus
ada stempel “TIDAK TERKENDALI” dengan format sebagai berikut :
TIDAK
TERKENDALI
2. Dokumen Kadaluarsa
Dokumen kadaluarsa merupakan dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku
oleh karena telah mengalami perubahan / revisi sehingga tidak dapat lagi
menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Untuk dokumen induk dilakukan
indentifikasi sedangkan dokumen lainnya dimusnahkan. Dokumen kadaluarsa
harus ada stempel “KADALUARSA” dengan format sebagai berikut :
PEDOMAN MANUAL MUTU PUSKESMAS MUMBULSARI
KADALUARSA 14
1.1. Pengendalian Rekaman
Rekaman Implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan puskesmas dalam
melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan. Catatan/rekam
implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus dikendalikan.
1. Identifikasi rekaman
Rekaman sebagai hasil kebijakaan dilakukan identifikasi apakah rekaman dari
kebijakan sudah di terjemahkan.
2. Penyimpanan
Dokumen rekaman disimpan dengan rapi dan tertib sehingga mudah untuk
mengambil atau mencari kembali sesuai dengan keperluan.
3. Lama simpan
Dokumen rekaman disimpan selama kebijakan yang ada belum dimusnahkan atau
dokumen kebijakan masih berlaku

BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
3.1. Komitmen Manajemen

Komitmen merupakan janji yang diwujudnyatakan dalam tindakan oleh setiap
karyawan mulai dari kepala puskesmas, para penanggung jawab pada semua level dan
seluruh karyawan untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan melakukan upaya
peningkatan mutu berkelanjutan. Janji tersebut diwujudnyatakan melalui kesediaan
untuk menyediakan diri masing-masing, sumber daya dan waktu yang dimiliki dalam
upaya untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan melakukan kegiatan
peningkatan mutu yang berkelanjutan.
Untuk membangun komitmen bersama, pemimpin puskesmas dan para penanggung
jawab pada semua level melakukan langkah-langkah sebagai berikut :
1. Komitmen diawali oleh kepala puskesmas dan para penanggung jawab.
2. Menciptakan strategi untuk menyatukan pegawai dengan menyepakati tujuan
bersama.
3. Melakukan komunikasi yang baik seperti :
 kejelasan komunikasi melalui standar operasional prosedur, pedoman,
standarisasi form (formulir) serta definisi operasional.
 Membuka ruang komunikasi setiap ada perubahan
4. Membangun kedekatan team (team bonding)
5. Membangun kesempatan berkembang untuk pegawai dengan melibatkan seluruh
pegawai terkait dalam pertemuan seperti penyusunan perencanaan, pemantauan,
audit internal, pertemuan tinjauan manajemen.
6. Memberikan umpan balik dilakukan pada saat konsultasi penugasan, umpan balik
formal laporan yang dikumpulkan, atau pada saat pertemuan koordinasi
3.2. Focus Pada Sasaran/Pasien

Dimensi mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas Mumbulsari mengacu pada tujuh
dimensi yang digunakan oleh WHO, yaitu
1. Efektif, yaitu dengan menyediakan pelayanan kesehatan yang berbasis bukti
kepada masyarakat.
2. Keselamatan, meminimalkan terjadinya kerugian (harm), termasuk cedera dan
kesalahan medis yang dapat dicegah pada pasien/masyarakat yang menerima
layanan.
3. Berorientasi pada pasien/pengguna layanan (people centered), menyediakan
pelayanan yang sesuai dengan preferensi, kebutuhan dan nilai-nilai individu.
4. Tepat waktu, mengurangi waktu tunggu dan keterlambatan pemberian pelayanan
kesehatan
5. Efisien, mengoptimalkan pemanfaatan sumber daya yang tersedia dan mencegah
pemborosan termasuk alat kesehatan, obat, energi dan ide.
6. Adil, menyediakan pelayanan yang seragam tanpa membedakan jenis kelamin,
suku, etnik, tempat tinggal, agama, dan status social ekonomi.
7. Terintegrasi, menyediakan pelayanan yang terkoordinasi lintas fasilitas layanan
kesehatan pada seluruh siklus kehidupan.
Fokus pada sasaran/pasien puskesmas melibatkan pelanggan/pasien mulai dari

identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya
puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi
serta tindak lanjut pelayanan.

3.3. Kebijakan Mutu
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus
pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan
penyempurnaan yang berkelanjutan.
Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan kepala puskesmas yang meliputi
kebijakan mutu pelayanan klinis dan mutu pelayanan UKM.
3.4. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran

Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal yang
meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya
puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja
yang ditetapkan. Perencanaan mutu puskesmas dan keselamatan pasien berisi
program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
3. Penerapan manajemen resiko pada area prioritas
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
7. Peningkatan mutu pelayanan obat
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
3.5. Tanggung Jawab dan Wewenang

1. Tanggung jawab dan wewenang kepala puskesmas
a. Menetapkan kebijakan, struktur organisasi tim mutu dan system
manajemen mutu puskesmas
b. Melaksanakan fungsi manajemen puskesmas
c. Memastikan ketersediaan SDM, sarana, prasarana, bangunan dan
informasi untuk mendukung semua proses
d. Memantau kemajuan system manajemen mutu dan pencapaian tujuan
e. Memberikan disposisi perbaikan dokumen mutu
f. Memberikan pembinaan SDM
2. Tanggung jawab dan wewenang wakil manajemen mutu

a. Peningkatan mutu di puskesmas
 Menyusun program kerja
 Melakukan koordinasi pemilihan prioritas program
 Melakukan kompilasi data dan informasi mutu pelayanan
 Memfasilitasi penyusunan profil indicator mutu
 Melakukan analisis capaian, validasi, dan pelaporan data indikator prioritas
puskesmas/INM, indikator seluruh unit
 Membantu dan melakukan koordinasi dengan pj pelayanan dalam memilih
prioritas masalah, perbaikan, pengukuan mutu/indicator mutu
 Memberikan masukkan dan pertimbangan terkait aspek mutu pelayanan di
puskesmas
 Mengusulkan pelatihan peningkatan mutu layanan dan manajemen data
 Mendukung implementasi budaya mutu di puskesmas
 Melakukan pengkajian standar mutu pelayanan
b. Meningkatkan keselamatan pasien di puskesmas

 Menyusun program kerja terkait dengan keselamatan pasien

 Melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang
penerapan program keselamatan pasien
 Mengusulkan pelatihan
 Melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisis insiden termasuk melakukan
root cause analysis (RCA)
 Memberikan masukkan dan pertimbangan kepada kepala puskesmas dalam
rangka pengambilan kebijakan keselamatan pasien
 Mengirim laporan insiden secara kontinu melalui e reporting sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
 Membuat laporan kegiatan kepada kepala puskesmas
c. Melaksanakan tugas manajemen resiko di puskesmas

 Menyusun program kerja manajemen resiko puskesmas
 Melakukan koordinasi dengan komite dan unit kerja lainnya yang terkait dengan
program manajemen resiko
 Melakukan pendampingan penyusunan daftar resiko unit kerja
 Membuat daftar resiko puskesmas
 Melakukan pemantauan terhadap kegiatan yang direncanakan terkait daftar resiko
 Menyusun failure mode effect analysis (FMEA)
 Menyusun rancangan laporan pelaksanaan program manajemen resiko
 Mengusulkan pelatihan manajeman resiko
d. Melaksanakan tugas audit internal di puskesmas

 Menyusun program kerja audit internal bersama tim audit internal puskesmas
 melakukan koordinasi pelaksanaan audit internal
 melakukan pemantauan terhadap pelaksanaan audit internal
 melakukan pendampingan penyusunan tindak lanjut hasil audit internal bersama
tim audit internal
 menyusun rancangan laporan pelaksanaan audit internal
 mengusulkan pelatihan terkait audit internal
e. Melaksanakan keselamatan dan kesehatan kerja di puskesmas

 Menyusun program kerja K3 bersama tim K3 puskesmas
 Melakukan koordinasi pelaksanaan K3 di puskesmas
 Melakukan pemantauan terhadap terhadap pelaksanaan K3 di puskesmas
 Menyusun rancangan laporan pelaksanaan K3 di puskesmas
 Mengusulkan pelatihan terkait K3 di puskesmas
3.6. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu

Kepala puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung
jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di puskesmas
a. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara
b. Melaporkan kepada manajemen kerja dari system manajemen mutu dan kinerja
pelayanan
c. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/pasien
3.7. Komunikasi Internal

Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (mini lokarya), pertemuan,
diskusi, email, sms, memo, dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi

BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
4.1. Umum
UPTD. Puskesmas Mumbulsari melakukan rapat tinjauan manajemen 6 bulan sekali tapi
tidak menutup kemungkinan dilakukan sewaktu-waktu bila dijumpai masalah yang harus
segera diselesaikan.
4.2. Masukan Tinjauan Manajemen

Di dalam tinjauan manajemen dibahas masukan-masukan dari :
1. Hasil audit
2. Umpan balik pelanggan
3. Kinerja proses
4. Pencapaian sasaran mutu
5. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7. Perubahan terhadap kebijakan mutu
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/sistem pelayanan
4.3. Luaran Tinjauan

Hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen adalah :
1. Peningkatan efektifitas sistem manajemen mutu,

2. Peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan,
3. Identifikasi perubahan-perubahan termasuk penyediaan sumber daya yang perlu
dilakukan,
4. Kesesuaian terhadap aktifitas dan proses dari Sistem Manajemen Mutu terhadap
kebijakan mutu dan pencapaian sasaran mutu,
5. Menentukan tindakan pencegahan dan atau tindakan perbaikan secara terus menerus
6. Menentukan parameter peningkatan pelayanan BLUD Puskesmas Mumbulsari,
infrastruktur dan proses-prosesnya
7. Memperbaharui dan melaksanakan kajian-kajian terhadap ukuran-ukuran indikator
dari proses pelayanan BLUD Puskesmas Mumbulsari
8. Menentukan tinfdakan-tindakan untuk melaksanakan perubahan-perubahan,
kebijakan BLUD Puskesmas Mumbulsari dan penyediaan sumber daya manusia
9. Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan perubahan-perubahan di dalam
undang-undang dan peraturan-peraturan yang ditentukan
10. Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan kepuasan dan untuk mengurangi
komplain pelanggan
11. Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan komunikasi dengan pelanggan
12. Mengembangkan tindakan pencegahan dan rencana penanganan terhadap risiko yang
telah teridentifikasi

BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
5.1. Penyediaan Sumber Daya

Kepala UPTD. Puskesmas Mumbulsari mengusulkan penyediaan sumber daya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas baik penyelenggaraan
UKM maupun pelayanan klinis dengan bersurat kepada Kepala Dinas Kesehatan.
5.2. Manajemen Sumber Daya Manusia

5.2.1 Proses Kredensial/Rekredensial
Kredensialing adalah proses evaluasi terhadap staf medis (Dokter, Perawat, Bidan)
untuk menentukan kelayakan diberikan kewenangan klinis (Clinical Privilege) di
UPTD. Puskesmas Mumbulsari dalam periode waktu tertentu minimal 5 tahun sekali.
Penyelenggara kredensial dan rekredensial adalah Dinas Kesehatan Kabupaten
Jember, langkah – langkah sebagai berikut :
i. Tenaga kesehatan menyampaikan dokumen persyaratan (daftar riwayat hidup,

STR yang masih berlaku, SIP yang masih berlaku, sertifikat ukom jabfung
bila ada, sertifikat pelatihan/workshop 5 tahun terakhir, surat keterangan
sehat, pas foto terbaru) kepada Kepala Puskesmas.
ii. Kepala Puskesmas melakukan verifikasi dan validasi dokumen persyaratan
termasuk usulan kewenangan klinis berdasarkan ruang lingkup pelayanan
klinis puskesmas
iii. Kepala puskesmas mengajukan permohonan kredensial/rekredensial kepada
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
iv. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember menugaskan tim kredensial
v. Tim kredensial melakukan penilaian
vi. Hasil penilaian dalam bentuk rekomendasi (disetujui berwenang penuh,
disetujui di bawah supervisi, tidak disetujui karena belum memenuhi
kompetensi, tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia)
5.2.2. Proses Pelatihan Dan Peningkatan Kompetensi
Wakil manajemen mutu atau kepala tata usaha mengkaji kualifikasi petugas secara
periodik, sedikitnya sekali dalam 1 (satu) tahun, untuk menentukan apakah petugas
tersebut memiliki kualifikasi yang memadai dan atau apakah perlu diberikan
pelatihan tambahan. Adanya pekerjaan baru, teknologi baru dan atau peraturan baru
merupakan dasar untuk menentukan kebutuhan-kebutuhan pelatihan petugas. UPTD.
Puskesmas Mumbulsari menetapkan suatu program pelatihan kepada petugas baik
secara eksternal maupun internal sesuai dengan kebutuhan organisasi. Dalam
pemastian mutu, setiap petugas senantiasa mendapatkan pengarahan dan petunjuk
dari manajemen untuk bekerja sesuai dengan persyaratan mutu yang telah ditetapkan.
BLUD Puskesmas Mumbulsari selalu menjaga dan memelihara program pelatihan
untuk memastikan bahwa seluruh petugas mendapatkan tugas-tugs yang sesuai
dengan pendidikan keahlian dan pengalaman yang dimiliki. BLUD Puskesmas
Mumbulsari menetapkan dan memelihara prosedur terdokumentasi yang mengatur
identifikasi pelatihan kebutuhan pelatihan dan pelaksanaannya untuk seluruh petugas
yang terlibat dalam kegiatan yang mempengaruhi mutu.
5.3. Infrastruktur
BLUD Puskesmas Mumbulsari menyediakan dan memelihara yang diperlukan untuk

mencapai kesesuaian persyaratan terhadap pelayanan yang diberikan.

Infrastruktur yang dimaksud berupa :
1) Gedung, bangunan dan ruangan yang terdiri dari : gedung puskesmas induk,
ruang rawat inap, bangunan instalasi pengolahan limbah (IPAL)
2) Peralatan penunjang (baik perangkat lunak maupun perangkat keras) terdiri dari :
kelompok peralatan medis dan non medis, meubelair, komputer dan sejenisnya
3) Media promkes
4) Fasilitas umum lainnnya yang terdiri dari : toilet umum, tempat parkir
5.4. Lingkungan Kerja
Wakil manajemen mutu bertanggung jawan terhadap pengelolaan lingkungan kerja

yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan pelayanan. Dalam mencapai
tujuan tersebut dilakukan berbagai upaya antara lain :
1) Kegiatan keamanan :
Kegiatan inventarisasi aspek sekuriti dan potensi kerawanan
2) Kegiatan kebersihan dan penghijauan :
Kegiatan Jum’at bersih yang dilakukan setiap hari Jum’at
Kegiatan penanaman bunga dan penataan taman puskesmas
Kegiatan kebersihan dan kerapian masing-masing ruang
3) Kegiatan penghematan :
Kegiatan pemantauan terhadap sumber atau jalur perpipaan
Kegiatan pemantauan terhadap sistem instalasi listrik maupun telepon.

BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
6.1. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

Tugas utama puskesmas sebagaimana tercantum dalam Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019 adalah melaksanakan
upaya kesehatan masyarakat melalui upaya essential maupun pengembangan,
oleh karena itu sangat penting dilakukan peningkatan mutu upaya kesehatan
masyarakat. Berikut ini penjelasan tentang standar peningkatan mutu UKM.
6.1.1. Perencanaan UKM
No. Peningkatan Mutu

Upaya Kesehatan Puskesmas
Masyarakat
1. Perencanaan  Upaya Kesehatan Masyarakat disusun
ke dalam dokumen perencanaan
berdasarkan tahapan perencanaan yang
sesuai siklus manajemen puskesmas
 Perencanaan Upaya Kesehatan
Masyarakat disusun berdasarkan
analisis data dan kebutuhan masyarakat
2. Pelaksanaan  Pelaksanaan Upaya Kesehatan
Masyarakat memperhatikan akses,
cakupan dan kontinuitas pelayanan
 Pelaksanaan Upaya Kesehatan
Masyarakat dilaksanakan oleh tenaga
yang kompeten, didukung oleh sarana,
prasarana, dan alat yang memadai
berdasarkan pedoman yang berlaku
3. Monitoring  Dilakukan monitoring terhadap
pelaksanaan Upaya Kesehatan
Masyarakat dengan indikator
monitoring
4. Evaluasi  Dilakukan evaluasi dan upaya
peningkatan mutu pelaksanaan Upaya
Kesehatan Masyarakat dan hasilnya
dikomunikasikan dengan baik
Mempermudah akses masyarakat terhadap pelayanan UKM, meliputi :
Upaya Kesehatan Masyarakat UPTD. Puskesmas Mumbulsari diselenggarakan

melalui kegiatan Posyandu Balita, Posyandu Lansia, Posyandu UKK, Posbindu,
UKS ( SD/MI, SMP/MTs, SMU/MA), BIAS SD/MI
Pengukuran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat, meliputi :
Verifikasi, validasi, pemantauan, inspeksi, dan pengujian yang spesifik pada tiap
pelayanan UKM.
6.1.2. Proses Yang Berhubungan Dengan Sasaran

a. Penetapan Persyaratan Sasaran
BLUD UPTD Puskesmas mumbulsari kabupaten jember
menetapkan persyaratan yang terkait dengan ruang lingkup
penerapan sistem manajemen mutu dalam pelayanan upaya
kesehatan masyarakat (UKM). Penetapan persyaratan tersebut
termuat dalam kebijakan dan prosedur penetapan persyaratan
sasaran pelayanan upaya kesehatan masyarakat (UKM) ( Dokumen
Nomor ......), meliputi :
1. Peogram wajib :
a. Sasaran promkes
b. Sasaran kesling
c. Sasaran KIA/KB
d. Sasaran P2M
e. Sasaran gizi
f. Sasaran perkemas
2. Program pengembangan :
a. Sasaran kesehatan remaja
b. Sasaran kesehatan usila
c. Sasaran kesehatan jiwa
d. Sasaran kesehatan olah raga
b. Tinjauan Terhadap Persyaratan Sasaran
secara berkala meninjau terhadap persyaratan yang berhubungan
dengan pelayanan upaya kesehatan masyarakat (UKM). Tinjauan
ini dilaksanakan sebagai bentuk komitmen BLUD UPTD
Puskesmas mumbulsari kabupaten jembermemberikan pelayanan
kepada masyarakat dan memastikan bahwa :
1. Persyaratan pelayanan upaya kesehatan masyarakat (UKM)
dalam bentuk program dan kegiatan telah diuraikan
2. BLUD Puskesmas mumbulsari kabupaten jember selalu
berusaha terus menerus memenuhi persyaratan yang telah
ditentukan
3. BLUD Puskesmas mumbulsari kabupaten jember akan
melakukan koordinasi dengan pihak terkait untuk
mengupayakan memenuhi kekurangan yang dimiliki
c. Komunikasi Dengan Sasaran
menetapkan dan menerapkan informasi yang efektif untuk
komunikasi dengan masyarakat (UKM) melalui mekanisme
meliputi :
1. Informasi yang diberikan melalui poster , leaflet atau kembar
pemberitahuan yang ditempelkan tempat-tempat umum
2. Kegiatan di posyandu yang dilakukan secara terjadwal
3. Umpan balik dari masyarakat atau sasaran pelayanan upaya
kesehatan masyarakat (UKM) melalui survei harapan program
yang dilakukan secara berkala setiap 3 (tiga) bulan sekali
6.1.3. Pembelian dan pengadaan

memastikan pembelian meliputi pengadaan meliputi / peralatan
untuk kegiatan pelayanan kepada masyarakat diperoleh dari
institusi yaitu :
Kegiatan pembelian:
1. Kegiatan pembelian secara langsung sesuai kebuutuhan dan

perencanaan Puskesmas
2. Pembelian menggunakan e katalog
Kegiatan pengadaan:
1. Dinas kesehatan kabupaten Jember:

Untuk pengadaan bahan obat-obatan, cairan dan reagensia serta
perbekalan kesehatan lainnya
2. Pengadaan dari P2KB
Pengadaan untuk alat kontrasepsi
3. Dari BLUD UPTD. Puskesmas Mumbulsari
Untuk pengadaan bahan obat-obatan, cairan dan reagensia serta
perbekalan kesehatan lainnya
6.1.4. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
a. Pengendalian proses penyelenggaraan UKM
BLUD UPTD. Puskesmas Mumbulsari Kabupaten Jember
merencanakan dan melaksanakan upaya kesehatan masyarakat
(UKM) pada keadaan kondisi yang dikendalikan untuk
mendapatkan hasil yang optimal meliputi:
1. Tersedianya kerangka acuan masing-masing UKM
2. Tersedianya jadwal kegiatan masing-masing UKM
3. Tersedianya peralatan sarana yang sesuai berupa:
- Sarana gedung Posyandu yang baik dan peralatan yang
cukup
- Sarana media promosi kesehatan berupa leaflet, brosur,
poster dan lain-lain yang mencukupi
4. Tersedianya tenaga yang sesuai kompetensi
b. Validasi proses penyelenggaraan UKM
melakukan validasi pelayanan penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat yang hasilnya menjadi rencana tindak
lanjut dan bahan perbaikan yang akan dilakukan oleh tim audit
internal, tim manajemen risiko atau tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien (PMKP) serta tim survei (kepuasan
pelanggan).
Mekanisme dan tata cara validasi terhadap pelayanan
penyelenggaraan UKM secara rinci sebagaimana diatur dalam
dokumen kebijakan dan prosedur tugas dan wewenang serta
tata kerja tim manajemen risiko atau tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien (PMKP) serta tim survei (kepuasan
pelanggan). Validasi ini termasuk untuk proses dimana
ketidaksesuaian terjadi baik sebelum penyelenggaraan UKM
maupun dilakukan setelah program dilakukan.
c. Identifikasi dan mampu telusur
Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang
dilakukan di BLUD UPTD. Puskesmas Mumbulsari Kabupaten
Jember dimulai dari proses identifikasi (survei kebutuhan
masyarakat) terhadap upaya yang menjadi program dan
kegiatan di masyarakat yang dilakukan secara terintegrasi pada
unit atau program terkait, survei kebutuhan masyarakat dan
kegiatan integratif di masyarakat secara lebih rinci yang
dilakukan BLUD UPTD. Puskesmas Mumbulsari Kabupaten
Jember mengacu kepada dokumen kebijakan dan prosedur tata
cara survei kebutuhan masyarakat.

d. Hak dan Kewajiban Sasaran
Hak Sasaran:
1. Mendapatkan pembinaan dari petugas Puskesmas
2. Memperoleh fasilitas pemberdayaan masyarakat
3. Menyampaikan usulan saran kegiatan UKM
4. Menyampaikan keluhan kegiatan UKM
5. Mendapatkan umpan balik hasil kegiatan
6. Memperoleh uang transport sesuai peraturan yang berlaku
7. Memperoleh perlakukan yang ramah dari petugas
Kewajiban sasaran:
1. Menghadiri undangan kegiatan UKM

2. Memberdayakan kegiatan UKM
3. Memperhatikan setiap kegiatan UKM
4. Menindaklanjuti kegiatan UKM
5. Melakukan sosialisasi hasil kegiatan UKM
6. Melaksanakan kegiatan hasil kesepakatan atau pelatihan
7. Meningkatkan kerjasama dengan Puskesmas dan
masyarakat
8. Membantu kegiatan Puskesmas terutama target kegiatan
UKM
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
melaksanakan pemeliharaan terhadap barang milik pelanggan
pada pelayanan UKM, misalnya umpan balik pelanggan
dilakukan pencatatan, rekaman catatan pelanggan.
f. Manajemen Risiko dan Keselamatan Masyarakat
memastikan menerapkan manajemen risiko dan keselamatan
terhadap masyarakat yang menjadi sasaran kegiatan UKM.
Pelaksanaan lebih rinci kegiatan manajemen risiko dan
keselamatan terhadap masyarakat terdapat pada kebijakan dan
prosedur manajemen risiko dan keselamatan masyarakat
6.1.5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM

a. Umum
merencanakan dan menerapkan pemantauan, pengukuran,
analisa dan proses peningkatan UKM yang diperlukan yang
bertujuan
1. Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan upaya
kepada masyarakat
2. Untuk memastikan kesesuaian manajemen mutu dan
3. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas sistem
Manajemen Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunaan

termasuk teknik analisis dan jangkauan pelayanannya.
b. Kepuasan pelanggan
Sebagai salah satu pengukuran kinerja sistem manajemen
mutu, BLUD UPTD. Puskesmas Mumbulsari Kabupaten
Jember memantau informasi tentang persiapan masyarakat
mengenai apakah BLUD UPTD. Puskesmas Mumbulsari
Kabupaten Jember telah memenuhi harapan dan memberikan
keputusan dalam memberikan pelayanan upaya kepada
masyarakat.
Metode ini untuk memperoleh informasi dan masyarakat
dilakukan dengan survei indeks kepuasan masyarakat (IKM)
serta survei kepuasan masyarakat. Persiapan, penjadwalan,
pelaksanaan serta pelaporan survei kepuasan dan harapan
masyarakat dan uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan
pada kebijakan dan prosedur umpan balik pelanggan terhadap
layanan upaya di masyarakat.
c. Audit Internal
Untuk memastikan efektivitas sistem manajemen mutu yang di
terapkan di BLUD UPTD. Puskesmas Mumbulsari Kabupaten
Jember dilakukan audit internal secara periodeik yang
dilakukan terjadwal dan dilakukan pembahasan dalam
pertemuan internal tim audit internal dan unit terkait yang
dilakukan. Audit dilakukan oleh petugas atau tim yang telah
dibentuk dengan keputusan kepala Puskesmas. Audit internal
diakukan berdasarkan prosedur dengann ketentuan yang telah
ditetapkan dalam standar operasional prosedur (SOP) audit
internal BLUD UPTD. Puskesmas Mumbulsari Kabupaten
Jember.
Metode audit dilakukan dengan cara wawancara langsung
kepada audit dan pengamatan secara langsung (observasi)
setiap temuan audit dicatat dan didokumentasikan dalam
laporan ketidaksesuain dan digunakan untuk memonitor dan
mengevaluasi tindakan koreksi yang dilakukan . ketua tim
audit internal melaporkan hasil kegiatan dan temuan audit yang
tidak dapat terselesaikan kepada wakil manajemen mutu
dengan tembusan kepada kepala UPTD Puskesmas
Mumbulsari kabupaten jember sebagai bahan masukan untuk
pertemuan tinjauan manajemen (PTM). Persiapan dan
perjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan audit, tindak lanjut
atas ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian-urain lainnya
secara rinci dijelaskan pada kebijakan dan prosedur tanggung
jawab, wewenang dan tata kerja tim audit internal.
d. Pemantauan dan pengukur proses layanan UKM
menerapkan metode yang sesuai untuk pemantauan dan
pengukuran proses-proses sistem manajemen mutu pada
layanan upaya. Metode-metode ini menunjukan kemampuan
proses-proses dalam mencapian hasil yang direncanakan. Jika
hasil yang direncakan tidak tercapai, perbaikan dan tindakan
perbaikan dilaksanakan sesuai kebutuhan untuk memastikan
kesesuaian produk atau layanan upaya.
e. Pemantauan dan Pengukuran Hasil layanan UKM
1. BLUD UPTD. Puskesmas Mumbulsari Kabupaten Jember
melakukan pemantauan terhadap semua tahap proses untuk
memastikan bahwa produk atau layanan upaya yang
diberikan kepada masyarakat memiliki aspek legalitas
sesuai peraturan dan standar akreditasi.
2. Kegiatan pemantauan dimaksutkan sebagai kegiatan
pemeriksaan, pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh tim
atau individu atau petugas yang di tunjuk oleh wakil
manajemen mutu

3. Tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh manajemen
mutu diberikan surat penugasan oleh wakil manajemen
mutu dengan diketahui oleh kepala BLUD UPTD.
Puskesmas Mumbulsari Kabupaten Jember
4. Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar
apabila terjadi kekurangan/ketidaksesuaian dapat
dilengkapi dan dilakukan inspeksi ulang
5. Wakil manajemen mutu bertanggung jawab terhadap
seluruh kegiatan pemantauan
f. Pengendalian terhadap produk atau hasil layanan klinik tidak
sesuai
menetapkan dan memelihara prosedur terdokumentasi
untuk memastikan bahwa produk atau pelayanan upaya di
masyarakat yang salah tidak akan terulang
menetapkan wakil manajemen bertanggung jawab
meninjau ketidaksesuaian produk atau layanan upaya yang
tidak sesuai dan diberi wewenang untuk melakukan tinjak
lanjutnya, sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
3. Produk atau layanan upaya kepada masyarakat yang tidak
sesuai diketahui melalui inspeksi, teridentifikasi,
dokumentasi dan diklasifikasikan sesuai dengan kasusnya
4. Terhadap produk atau layanan upaya yang telah
dilaksanakan tindakan koreksi dilakukan inspeksi dan
verifikasi ulang untuk memastikan bahwa perbaikan /
tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau standart
yang telah ditetapkan
5. Penjelasan yang lebih rinci mengenai pengendalian produk
atau hasil layanan upaya yang tidak sesuai dibahas dalam
kebijakan dan prosedur pengendalian hasil layanan upaya
tidak sesuai
g. Analisis Data
menentukan, mengumpulkan dan menganalisis data layanan
upaya kepada masyarakat yang sesuai untuk menunjukkan
kesesuaian dan efektivitas dari sistem manajemen mutu serta
untuk mengevaluasi peningkatan secara terus menerus yang
dapat dilakuakan. Analsisi ini mencakup data yang dihasilkan
dari pemantauan dan pengukuran serta dari sumber terkait
lainnya.
Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan:
1. Kepuasan masyarakat terhadap upaya pelayanan
Puskesmas
2. Kesesuaian terhadap persyaratan/standar pelayanan Upaya
3. Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses
pelayanan termasuk peluang untuk tindakan pencegahan
Hasil dari data pertemuan tinjauan manajemen (PTM) yang

meliputi:
1. Hasil pertemuan tinjauan manajemen (PTM) sebelumnya

yang belum terselesaikan
2. Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil mutu
layanan upaya

3. Temuan antisipatif manajemen risiko terhadap layanan
upaya
4. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan
upaya
5. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan upaya
yang dilakukan
6. Kebijakan mutu dan layanan upaya Puskesmas
7. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem
manajemen mutu dan layanan/penyelenggaraan kegiatan
layanan upaya
8. Informasi yang berkaitan dengan layanan upaya kepada
masyarakat dan produk-produk layanan klinis yang tidak
sesuai
h. Peningkatan berkelanjutan
secara terus menerus meningkatakan sistem manajamen mutu
layanan upaya kepada masyarakat dengan menggunakan
kebijakan mutu sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tindakan
perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajamen.
BLUD UPTD. Puskesmas Mumbulsari Kabupaten Jember akan
terus menerus melakukan peningkatan-peningkatan pelayanan
upaya sesuai dengan tuntutan dari masyarakat.
i. Tindakan koreksi
Tindakan koreksi yang dilakukan BLUD UPTD. Puskesmas
Mumbulsari Kabupaten Jember pada upaya kesehatan
masyarakat (UKM) bertujuan untuk mengurangi,
mengidentifikasi, penyebab dari ketidaksesuaian mutu layanan
upaya antara lain:
1. Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang
diperlakukan agar ketidakesuaian mutu layanan upaya tidak
akan terulang
2. Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil layanan
upaya dilakukan secara benar
3. Peninjauan terhadap tindakan perbaikan pelayanan upaya
yang telah dilakukan
4. Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan standar
operasioanal prosedur (SOP) pelayanan yang tidak sesuai
5. Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi
6. Peninjauan terhadap penyimpanan terhadap rencana dan
sasaran mutu BLUD UPTD. Puskesmas Mumbulsari
Kabupaten Jember
7. Hasil akhir yang tidak dapat diterima yang berasal dari
proses kajian, verifikasi, validasi dan modifikasi, dan
desain pengembangan pelayanan upaya
8. Proses kerja layanan upaya yang buruk atau yang tidak
memenuhi persyaratan dari personil dan sistem atau SOP
9. Komplain dari pelanggan BLUD UPTD. Puskesmas
Mumbulsari Kabupaten Jember atau pihak-pihak yang
dapat di identifikasi secara jelas
10. Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait
11. Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses
monitoring dan pengukuran dari pelayanan upaya
12. Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan
dalam formulir permintaan tindakan koreksi dan diajukan

kepada wakil manajemen mutu untuk segera dilakukan
tindakan perbaikan. Mekanisme tindakan koreksi di uraikan
dalam kebijakan dan prosedur tindakan koreksi
13. Keluhan dari pelanggan BLUD UPTD. Puskesmas
Mumbulsari Kabupaten Jember baik lisan maupun tertulis
diterima oleh bagian layanan keluhan, keluhan tersebut
didapat dari kotak saran, media informasi atau secara
langsung dan dituangkan dalam buku keluhan masyarakat
pada tim survei dan keluhan pelanggan selanjutnya di
laporkan kepada wakil manajemen mutu untuk mencari
penyebab keluhan dan melaksanakan tindak lanjut keluhan
pelanggan.
j. Tindakan pencegahan
Wakil manajemen mutu dengan bagian terkait melakukan
tindakan pencegahan dengan cara menganalisa terhadap
penyebab-penyebab atau resiko yang berpotensi menyebabkan
terjadinya ketidaksesuaian pada mutu layanan upaya dengan
cara melakukan :
1. Cross cek dokumentasi
2. Self assement atau penelitian oleh tim audit internal atas
permintaan wakil manajemen mutu
3. Koreksi oleh auditor
4. Verivikasi aktif melalui mekanisme pertemuan tinjauan
manajemen (PTM)
6.2 UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)
6.2.1 Perencanaan Pelayanan Klinis

BLUD UPTD. Puskesmas Mumbulsari Kabupaten Jember melakukan
perencanaan yang baik terhadap kegiatan pelayanan klinis kegiatan
perencanaan yang baik, dilakukan secara konsisten sebagai sebuah
persyaratan dari sistem manajemen mutu, melalui kegiatan perencanaan
pelayanan klinis baik terhadap kebijakan dan prosedur, sarana dan
peralatan medis serta sumber daya manusia (SDM), meliputi :
1. Kegiatan perencanaan kebijakan dan prosedur
2. Kegiatan perencanaan sarana dan peralatan medis
3. Kegiatan perencanaan seumber daya manusia (SDM)
6.2.2 Proses yang berhubungan dengan pelanggan
a. Penetapan Persyaratan sasaran
menetapkan persyaratan yang terkait dengan ruang lingkup
penerapan distem manajemen mutu dalam pelayanan klinis.
Penetapan persyaratan sasaran pelayanan klinis meliputi :
1. Sasaran pasien rawat jalan
- Pasien umum
- Pasien BPJS, KIS , KTP Jember
2. Sasaran pasien rawat inap
- Pasien umum
- Pasien BPJS, KIS , KTP Jember
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
BLUD UPTD. Puskesmas Mumbulsari Kabupaten Jember secara
berkala meninjau tehadap persyaratan yang berhubungan dengan
pelayanan klinis. Tinjauan ini dilaksanakan sebagai untuk bentuk
komitmen BLUD UPTD. Puskesmas Mumbulsari Kabupaten Jember
memberikan pelayanan kepada masyarakat dan memastikan bahwa :

1. Persyaratan pelayanan kini dalam bentuk program dan kegiatan
telah diuraikan
2. BLUD UPTD. Puskesmas Mumbulsari Kabupaten Jember selalu
beruasa menerus memenuhi persyaratan yang telah ditentukan
3. BLUD UPTD. Puskesmas Mumbulsari Kabupaten Jemberakan
melakukan koordinasi dengan pihak terkait untuk mengupayakan
memenuhi kekurangan yang dimiliki
c. Komunikasi dengan sasaran
menetapkan dan menerapkan informasi yang efektif untuk
komunikasi dengan masyarakat atau sasaran pelayanan klinis
melauli mekanisme meliputi :
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leatflet, atau lembar
pemberitahuan tentang jenis dan jadwal pelayanan yan
ditempelkan tempat-tempat umum
2. Kegiatan penyuluhan kesehatan terhadap pasien rawat jalan dan
rawat inap
6.2.3 Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
a. Proses pembelian dan pengadaan
memastikan pembelian maupun pengadaan material/peralatan
untuk keperluan pelayanan klinis kepada masyarakat diperoleh
dan institusi yaitu :
Kegiatan Pembelian :
1. Puskesmas pembelian secara langsung sesuai kebutuhan dan
perencanaan puskemas
2. Pembelian menggunakan ekatalog
Kegiatan pengadaan :
1. Dinas kesehatan kabupaten jember

Untuk pengadaan bahan obat-obatan, bahan habis pakai, alkes,
meubelair
b. Veirifikasi barang yang dibeli
memastikan bawha barang atau keperluan yang dilakukan
pembelian telah melalui proses verivikasi oleh tim penerima
barang sehingga dipastikan barang tersebut adalah tepat harga,
tepat jumlah dan tepat mutu
6.2.4 Penyelenggaraan pelayanan klinis
1. Pengendalian proses pelayanan klinis
merencanakan dan melaksanakan pelayanan klinis pada keadaan
kondisi yang dikendalikan untuk mendapatkan hasil yang opyimal,
meliputi ;
a. Tersedianya kebijakan dan instruksi kerja, berupa :
- Surat keputusan pelayanan klinis
- Standar operasional prosedur
b. Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa :
- Sasaran pelayanan medis
- Sasaran rawat inap
- Peralatan penunjang laboratorium
c. Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa :
- Memiliki jumlah tenaga dokter umum dan dokter gigi
- Kepala tata usaha

- Perawat
- Bidan
- Tenaga admisntarasi lainnya
2. Validari proses pelayanan
melakukan validasi pelayanan klinis yang akan dilakukan oleh tim
audit internal, tim manajemen risiko atau tim peningkatan mutu
dan keselamatan pasien serta tim survei atau kepuasan pelanggan.
Mekanisme dan tata cara validasi terhadap pelayanan klinis secara
rinci sebagaimana diatur dalam kebijakan dan prosedur tugas,
wewenang dan tata kerja tim audit internal, tim manajemen risiko
atau tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) serta
tim survei atau kepuasan pelanggan. Validasi ini termasuk untuk
proses dimana ketidaksesuaian terjadi baik sebelum pelayanan
dilakukan maupun setelah diberikan.
3. Identifikasi dan ketelusuran
Pelayanan pelayanan klinis yang dilakukan di BLUD UPTD.
Puskesmas Mumbulsari Kabupaten Jember mulai dari proses
penerimaan pasien awal baik yang menggunakan loket
pendaftaran maupun melalui instalasi gawat darurat (IGD) untuk
pelanggan di luar jam dinas serta identifikasi pasien di unit
perawatan sampai dengan pelayanan akhir, diberi identifikasi
dengan nomor register pasien pada dokumentasinya. Pengarsipan
dan pendokumentasian dokumen atau rekam medik dan
identifikasi pasien yang dilakukan BLUD UPTD. Puskesmas
Mumbulsari Kabupaten Jember secara lebih rinci mengacu kepada
dokumen kebijakan dan prosedur tata cara pengamanan dokumen
rekam medik dan identifikasi pasien.
4. Hak dan kewajiban pasien
BLUD UPTD. Puskesmas Mumbulsari Kabupaten Jember bahwa
pasien yang menggunakan pelayanan klinis di puskesmas akan
terpenuhi hak-haknya sehingga diharapkan dapat memberikan
kepuasan kepada pasien. Selain hal tersebut pasien juga harus
melaksanakan kewajibannya sebagai pasien demi menjamin
keberlangsungan pelayanan yang baik, timbal balik dan saling
menghormati, sebagaimana tertuang dalam kebijakan tentang hak
dan kewajiban pasien.
Hak Pasien:
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di Puskesmas
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewaiban pasien
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa
deskriminasi
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar prosedur operasional
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan
7. Memilih dokter, dokter gigi, dan kelas perawatan sesuai
dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di
Puskesmas

8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada
dokter lain yang mempunyai surat izin praktik (SIP) baik di
dalam maupun di Puskesmas
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diminta
termasuk data medisnya
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan,
risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan
11. Memberikan persetujuan atau menolak tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Puskesmas
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas
terhadap dirinya
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai
dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya
17. Menggugat dan/atau menuntut puskesmas apabila puskesmas
diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan
standar baik secara perdata atapun pidana, dan
18. Mengeluhkan pelayanan puskesmas yang tidak sesuai dengan
standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan
Kewajiban Pasien:
1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Puskesmas

2. Menggunakan fasilitas Puskesmas secara bertanggung jawab
3. Menghormati hak pasien lain, pengunjung dan hak tenaga
kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di Puskesmas
4. Memberikan informasi yang jujur, lenkap dan akurat sesuai
dengan kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah
kesehatannya
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan
jaminan kesehatan yang dimilikinya
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga
kesehatan dan disetujui oleh oasien yang bersangkutan setelah
mendapatkan penjelasan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
7. Menerima segara konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk
menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga
kesehatan dan atau tidak memtauhi petunjuk yang diberikan
oleh tenaga kesehatan untuk penyembuhan penyakit atau
masalah kesehatannya
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima
5. Pemeliharaan barang milik pelanggan

melaksanakan pemeliharaan terhadap barang milik pelanggan pada
pelayanan klinis, meliputi spesimen atau dokumen rekam medis

(misalnya) melalui pengamanan dokumen-dokumen yang sesyau
dengan kebijakan dan prosedur dokumen tata cara pengelolaan
spesimen dan dokumen tata cara pengamanan dokumen rekam
medis
6. Manajemen risiko dan keselematan pasien
memastikan kelengkapan intrumen dan standar implementasi
dalam manajemen risiko dan keselamatan pasien. Keselamatan
pasien telah menjadi iso global dalam pelayanan kesehatan
termasuk juga di p terhadap pasien dan masyarauskesmas ada 5
isu penting yang terkait dengan keselamatan pasien dibidang
kesehtan yang juga diapdopsi oleh BLUD UPTD. Puskesmas
Mumbulsari Kabupaten Jember yaitu keselamatan pasien,
keselamtan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan
dan peralatan.
Peralatan di puskesmas yang berdampak kepada keselamatan
pasien dan petugas, keselamatan lingkungan dan keselamatan
kelanjutan pelayana puskesmas.
Peleksanaan manajemen resiko dan keselamatan pasien BLUD
UPTD. Puskesmas Mumbulsari Kabupaten Jember memiliki
tujuan, meliputi :
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di BLUD UPTD.
2. Meningkatnya akuntabiltas BLUD UPTD. Puskesmas
Mumbulsari Kabupaten Jember terhadap pasien dan
masyarakat
3. Menurunnya angka kejadian tadak diharapkan (KTD) BLUD
UPTD. Puskesmas Mumbulsari Kabupaten Jember
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak
terjadi pengulangan kejadian yang tidak diharapkan di BLUD
UPTD. Puskesmas Mumbulsari Kabupaten Jember
6.2.5 Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien (PMKP) pelayanan Klinis
a. Penilaian indikator kinerja klinis
Dalam rangka implementasi peningkatan mutu dan keselamatan
pasien pelayanan klinis BLUD UPTD. Puskesmas Mumbulsari
Kabupaten Jember sebagaimana ketentuan dalam pelaksanaan
Program keselamatan pasien memiliki 7 standar atau indikator
kinerja klinis keselamatan pasien, meliputi :
1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarganya
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci staf untuk mencapai
keselamatan pasien
b. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Setiap kejadian teknik diharapkan atau kejadian nyatis cedera dan
berpotensi menimbulkan bahya pada pelayanan klinis di setiap
unit BLUD UPTD. Puskesmas Mumbulsari Kabupaten Jember
harus segera dilaporkan untuk segera ditindaklanjuti, meliputi
langkah lahkah sebagai berikut:

1. Apabila terjadi suatu insiden disetiap unit BLUD UPTD.
Puskesmas Mumbulsari Kabupaten Jember, wajib segera
ditindaklanjuti untuk mengurangi dampak/akibat yang tidak
diharapkan
2. Setalah ditindaklanjuti setiap petugas buat laporan
insidensinya dengan mengisi formulir laporan insiden pada
akhir jam kerja/shif kepada atasan langsung yaitu
penanggungjawab unit masing-masing paling lambat 24 jam.
3. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakuan
grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan
4. Hasil grading akan menentukan hasil investigasi dan analisi
yang akan dilakukan sebagai berikut:
a. Grade biru : investigasi sederhana oleh atasan langsung
dalam hal ini penanggung jawab unit masing-masing waktu
maksimal 1 minggu
b. Grade hijau: investigasi sederhana oleh atasan langsung
dalam hal ini penanggung jawab unit masing-masing waktu
maksimal 2 minggu
c. Grade kuning: investigasai komprehensif menggunakan
analaisis akar masalah oleh tim manajamen risiko atau
peningkatan mutu dan keselamatan pasien BLUD UPTD.
Puskesmas Mumbulsari Kabupaten Jember waktu
maksimal 45 hari
d. Grade Merah : investigasai komprehensif menggunakan
analaisis akar masalah oleh tim manajamen risiko atau
peningkatan mutu dan keselamatan pasien BLUD UPTD.
Puskesmas Mumbulsari Kabupaten Jember waktu
maksimal 45 hari
5. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana laporan hasil
investigasi dan laporan insiden dilaporkan oleh atasan
langsung dalam hal ini Penanggung jawab unit masing-masing
kepada tim manajemen risiko atau peningkatan mutu dan
keselamatan pasien (PMKP)
6. Selanjutnya tim manajemen risiko atau peningkatan mutu dan
keselamatan pasien (PMKP) akan menganalaisis kembali hasil
analisis investigasi dan laporan insiden untuk menentukan
apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan dengan melakukan
regrading
7. Setelah melakukan RCA tim manajemen risiko atau
peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) akan
membuat laporan dan rekomendasi dan perbaikan serta
peringatan berupa petunjuk /safety alert untuk mencegah
kejadian yang sama terulang kembali
8. Hasil RCA rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada
tim manajemen mutu dengan tembusan kepala BLUD UPTD.
9. Rekomendasi untuk perbaikan dan peringatan diberikan umpan
balik oleh tim manajemen mutu kepada unit terkait
10. Monitoring dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh tim
manajemen risiko (PMKP)
c. Penerapan manajemen risiko
menjalankan implementasi atau penerapan manajemen risiko dan
keselamatan pasien berdasarkan 7 standar atau indikator kinerja

keselamatan pasien di BLUD UPTD. Puskesmas Mumbulsari
Kabupaten Jember meliputi:
1. Standar I : membangun kesadaran nilai-nilai keselamatan
pasien .
Penerapan/Implementasi:
a. BLUD UPTD. Puskesmas Mumbulsari Kabupaten Jember
memastikan memiliki kebijakan yang menjabarkan apa
yang harus dilakukan staf segera setelah terjadi insiden
b. Memastikan BLUD UPTD. Puskesmas Mumbulsari
Kabupaten Jember memiliki kebijakan yang menjabarkan
peran dan akuntabilitas individual bilamana terjadi insiden
c. Menumbuhkan budaya melapor dan belajar dari insiden
yang terjadi
d. Melakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian
2. Standar II: komitmen manajemen dalam memimpin dan
mendukung staf dalam program keselamatan pasien.
Penerapan/implementasi:
memastikan ada anggota manajemen yang bertanggung
jawab terhadap keselamatan pasien
b. Dilakukan identifikasi terhadap orang yang bisa menjadi
penggerak dalam program keselamatan pasien
c. Prioritaskan keselamatan pasien dalam agenda pertemuan
pimpinan atau manajemen
d. Memasukkan program keselamatan pasien dalam semua
program latihan staf puskesmas dan memastikan pelatihan
ini di ikuti dan diukur efektivitasnya.
3. Standar III: mengintegrasikan aktivitas pengolahan risiko
a. Telaah kembali struktur dan proses yang ada dalam
manajemen risiko klinis maupun non klinis, serta
memastikan hal tersebut mencangkup dan terintegrasi
dengan keselamatan pasien dan staf
b. Mengembangkan infikator kinerja bagi sistem pengolahan
risiko yang dapat di monitoring oleh manajemen
c. Menggunakan informasi yang benar dan jelas dari sistem
pelaporan insiden dan assesment risiko
4. Standar IV: mengembangkan standar pelaporan keselamatan
pasien
melengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden
b. Pelaporan terhadap insiden kejadian yang tidak diharapkan
dan nyaris cedera dilakukan dengan tepat waktu
5. Standar V: melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien
memastikan memiliki kebijakan secara jelas menjabarkan
cara komunikasi terbuka tentang insiden dengan pasien dan
keluarganya
b. BLUD UPTD. Puskesmas Mumbulsari Kabupaten Jember
memastikan pasien dan keluarganya mendapat informasi
yang benar dan jelas

c. Manajemen memberikan dukungan pelatihan dan dorongan
semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien
6. Standar VI: belajar dan berbagai pengalaman tentang
keselamatan pasien
memastikan staf yang terkait telah terlatih untuk
melakukan kajian insiden secara tepat yang dapat
digunakan untuk mengidentifikasi penyebab
b. BLUD UPTD. Puskesmas Mumbulsari Kabupaten Jember
memastikan mengembangkan kebijakan yang menjabarkan
dengan jelas kriteria pelaksanaan analisis akar masalah
atau metode analisis yang harus mencakup semua insiden
yang telah terjadi.
7. Standar 7: upaya pencegahan cedera melalui implementasi
sistem keselamatan pasien
menggunakan informasi yang benar dan jelas yang
diperoleh dari sistem pelapor , assesment risiko, kajian
insiden, dan audit serta analisis untuk menentukan
penyelesaian permasalahannya.
2. Penyelesaian permasalahan tersebut dapat mencangkup
penjabaran struktur dan proses, penyesuaian pelatihan staf
atau kegiatan klinis, termasuk menggunakan instrumen
yang menjamin keselamatan pasien
d. Analisis dan Tindak Lanjut

melakukan kegiatan analisis terhadap insiden yang tidak
diharapkan melalui sebuah mekanisme pelaporan diatas dengan
menggunakan formulir laporan insiden. Selanjutnya analisis
dilakukan oleh tim manajemen risiko dan dilaporkan kepada wakil
manajemen mutu dengan tembusan kepala BLUD UPTD.
Puskesmas Mumbulsari Kabupaten Jember.
6.2.6 Pengukuran , Analisi dan penyempurnaan pelayanan klinis

a. Umum
menerapkan dan merencanakan pemantauan, pengukuran, analisa
dan proses peningkatan pelayanan klinis yang diperlukan yang
bertujuan :
1. Untuk menunjukan kesesuaian produk/layanan klinis
2. Untuk memastikan kesesuaian dan manajemen mutu
3. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas sistem
manajemen mutu kegiatan ini termasuk penentuan metode
yang dapat digunakan , termasuk teknik analisis dan jangkauan
pelayanannya.
b. Kepuasan Pelanggan
Sebagai salah satu pengukuran kinerja sistem manajemen mutu,
memantau informasi tentang presepsi pelanggan mengenai apakah
BLUD UPTD. Puskesmas Mumbulsari Kabupaten Jember tetalh
memenuhi harapan dan memberikan kepuasan dalam memberikan

proses pelayanan klinis. Metode untuk memperoleh informasi dari
pelanggan tersebut dilakukan dengan menggunakan kotak saran di
bagian informasi, dilakukan survei indeks kepuasan masyarakat
(IKM) serta survei kepuasan pelanggan. Persiapan , penjadwalan,
pelaksanaan serta pelaporan survei kepuasan dan harapan
pelanggan uraian-uraian lainnya secara terperinci dijelaskan pada
kebijakan dan prosedur umpan balikpelanggan terhadap layanan
klinis.
c. Audit internal
Untuk memastikan efektifitas manajemen mutu yang dierapkan, si
dilakukan audit internal secara periodik, yang dilakukan terjadwal
dan dilakukan pembahsan dalam pertemuan internal tim audit
internal dan unit terkait yang diperlukan. Audit dilakukan oelh
oetugas yang telah dibentk oleh kepala puskesmas. Audit internal
dilakukan berdasrakan prosesdur dengan ketentuan yang telah
diterapkan dalam sistem operasional prosedur(SOP) audit internal
BLUD UPTD. Puskesmas Mumbulsari Kabupaten Jember.
Metode audit internal dilakukan dengan metode wawancara
langsung kepada audite dan pengamatan secara langsung. Setiap
temuan audit dicatat dan didokumentasikan dlaam laporan
ketidaksesuaian dan digunakan untuk monitoring dan evaluasi
tindakan koreksi yang dilakukan. Ketua aduit internal melaporkan
hasil kegiatan dan temuan audit yang tidak dapat terselesaikan
kepada waki manajemen mutu dengan tembusan kepala BLUD
UPTD. Puskesmas Mumbulsari Kabupaten Jember sebagai bahan
masukan untuk tinjauan manajemen mutu. Persipan dan
penjadwalan , pelaksanaaan serta pelaporan audit, tindak lanjut
atas ketidaksesuaian yang diemukan dan urain-urain lainnya secara
rinci dijelaskan pada kebijakan dan prosedur tugas pokok,
wewenang dan tata kerja tim audit internal.
d. Pemantauan dan pengukuran proses layanan klinis
menerapkan metode yang sesuai untuk pemantauan dan
pengukuran proses-proses sistem manajemen mutu pada layanan
klis. Netode ini merupakan kemampuan proses dalam mencapai
hasil yang direncanakan. Jika hasil yang direncanakan tidak
tercapai, perbaikan dan tinjak perbaikan dilaksanakan sesuai
kebutuhan untuk memastikan kesesuain produk / layanan klinis.
e. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan klinis
melakukan pemantauan terhadap semua proses untuk
memastikan bahwa produk atau layanan klinis yang diberikan
kepada masyarakat memiliki aspek legalitas sesuai peraturan
dan standar akreditasi.
2. Kegiaan pemantauan dimaksutkan sebagai kegiatan
pemeriksaan, pengawasan dan verivikasi dilakukan atau tim
individu petugas yang ditunjuk oleh wakil manajemen mutu.
3. Tim atau individu yang ditunjuk oleh wakil manajemen mutu
diberikan surat penugasan oleh wakil manajemen mutu dengan
diketahui oleh kepala BLUD UPTD. Puskesmas Mumbulsari
Kabupaten Jember

4. Setiap berkas yang masuk harus melewati inspepksi agar
apabila terjadi kekurangan / ketidakseuaian dapat dilengkapi
dan dilakukan inspeksi ulang
5. Wakil manajemen mutu bertanggung jawab terhadap semua
proses pemantauan
f. Pengendalian terhadap produk/ hasil layanan klinis tidak sesuai:
menetapkan dan memlihara prosedur terdokumentasi untuk
memastikan bahwa produk atau layanan klinis yang slah tidak
akan terulang
menetapkan wakil manajemen mutu bertanggung jawab
meninjau ketidaksesuaian produk atau layanan klinis yang
tidak sesuai dan memberikan wewenang untuk melakukan
tinjak lanjutnya, sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
3. Produk atau layanan klinis yang tidak sesuai melalui inspeski,
terindentifikasi, didokumentasi dalm diklasifikasikan sesuai
dengan kasusnya
4. Terhadap produk atau layanan klinis yang teah dilaksankaan
tindakan koreksi dilakukan inspeksi dan erifikasi ulang untuk
memastikan bahwa perbaikan / tindakan koreksi telah
memnuhi spesifikasi atau standar yang telah ditetapkan
5. Penjelasan yang lebih rinci mengenai pengendalian produk
atau layanan klinis atau hasil layanan klinis tidak sesuai
dibahas dalam kebijakan dan prosedur pengendalian hasil
layanan klinis tidak sesuai
g. Analisi data
menuntukan , mengumpulkan, dan menganalisis data layanan
klinis yang sesuai menunjukan kesesuaian dan efektifitas dari
sistem manajmen mutu serta untuk mengevaluasi peningkaan
secara terus menerus yang dapat dilakukan. Analisi ini
mencangkup data yang dihasilkan dari pemantauan dan
pengukuran serta sumber terkait lainnya.
Analisi data menyedikan informasi yang berkaitan dengan:
1. Kepuasan pasien terhadap pelayanan klinis
2. Kesesuaian terhadap pesyaratan atau standar pelayanan klinis
3. Karakteristik dan kecenderungan dan proses pelayanan klinis
termasuk peluang untuk indakan pencegahan
Hasil dari data tinjauan manajemen, yang meliputi :
1. Hasil tinjauan manajemen sebelumnya yang belum

terselesaikan
2. Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan haslil audit
mutu leyanan klinis
3. Temuan antisipatif manajemen resiko terhadap layanan klinis
4. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan
klinis
5. Tindakan-tindakan kereksi dan pencegahan layanan klinis
yang dilakukan
6. Kebijakan mutu dan layanan klinis puskesmas
7. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen
mutu dan layanan penyelenggaraan kegiatan layanan klinis

8. Informasi yang berkaitan dengan pelaynan dan produk layanan
klinis yang tidak sesuai
h. Peningkatan berkelanjutan
BLUD UPTD. Puskesmas Mumbulsari Kabupaten Jember secara
terus menerus meningkatkan sistem manajmen mutu layanan klinis
dengan menggunakan kebijakan mutu, sasaran mutu, hasi audit,
anaisa data, tindak perbaikan dan pencegahan serta tinjauan
manajemen BLUD UPTD. Puskesmas Mumbulsari Kabupaten
Jember akan terus menerus melakukan peningkatan pekayanan
klinis sesuai dengan tuntutan dari pasien
i. Tindakan koreksi
Tindakan koreksi yang dilaukan oelh BLUD UPTD. Puskesmas
Mumbulsari Kabupaten Jember pada UKP bertujuan untuk
mengurangi, mengidentifikasi penyebab dari ketidaksesuaian mutu
layanan klinis antara lain :
1. Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan klinis dilakukan
agar ketidak sesuaian mutu layanan klinis tidak akan terulang
2. Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil tindikan klinis
secara benar
3. Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan klinis yang
telah dilakukan
4. Peninjauan terhadap pelayan/produk dan Sop yang tidak sesuai
5. Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat terpenuhi
6. Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran
mutu BLUD UPTD. Puskesmas Mumbulsari Kabupaten
Jember
7. Hasil akhir yang tidak dapat diterima yang berasal dari proses
kajian, verivifkasi , validitas , dan modifikasi, desain dan
pengembangan klinis
8. Proses kerja layanan klinis yang buruk/ tidak memenuhi
persyaratan dari personal dan sistem (sop)
9. Komplain dari pelanggan BLUD UPTD. Puskesmas
Mumbulsari Kabupaten Jember atau pihak yang dapat
didentifikasi secara jelas
10. Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait
11. Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses
monitoring dan pengukuran dari pelayana klinis
12. Ketidaksesuaian yang ditemukan setai personil dituangkan
dalam formulir permintaan tindakan koreksi dan diajukan
kepada wakil manajemen mutu untuk segera dilakukan
tindakan perbaikan. Mekanisme tindakan koreksi diuraikan
dalam kebijakan dan prosedur tindakan koreksi
13. Keluhan dari pelanggan BLUD UPTD. Puskesmas
Mumbulsari Kabupaten Jember baik lisan maupun tertulis
diterima oleh bagian layanan keluham, keluhan tersebut
didapat dari kotak saran, media informasi atau secara langsung
dan dituangkan dalam buku keluhan masyarakat pada tim
survei dan keluhan pelanggan selanjutnya dilapotkan ke wakil
manajmene mutu untuk mencari penyebab keluhan dan
melaksanakan tindak lanjut keluhan pelanggan
j. Tindakan pencegahan
Wakil manajemen mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan
pencegahan dengan cara menganalisa terhadap penyebab atau

resiko yang berpoensi menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian
padat mutu layanan klinis dengan cara melakukan ;
1. Cross cek dokumentasi / syarat
2. Self aassesment atau penelitian oleh tim audit internal atas
permintaan wakil manajemen mutu
3. Koreksi oleh auditor
4. Verivikasi akhir melalui mekanisme pertemuan tinjauan
manajemen (PTM)
BAB VII
PENUTUP
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan

termasuk puskesmas maka pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
sangatlah penting salah satu upaya peningkatan mutu adaah dengan membentuk tim-tim yang
terkait dengan pelaksanaan sistem manajemen mutu dan mengimplementasikannya dengan
konsekwen.
Manual mutu merupakan dokumen yang sangat penting yang tidak dapat dipiasahkan dari
pelaksanaan sistem manajemen mutu. BLUD UPTD. Puskesmas Mumbulsari Kabupaten Jember
telah memiliki manual mutu yang merupakan pandulan dalam pengelolaan proses implementasi
sistem manajamen mutu yang memuat juga sasaran mutu yang harus dicapai.

Manual Mutu 2023 Fiks

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Manual Mutu 2023 Fiks

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KATA PENGANTAR

Jember, Januari 2023

PEDOMAN MANUAL MUTU PUSKESMAS MUMBULSARI 1

1.1. Latar Belakang

Pembangunan kesehatan merupakan bagian integral dan terpenting dari pembangunan

1.1.1. Profil Organisasi

Batas wilayah kerja UPTD. Puskesmas Mumbulsari sebagai berikut :

 Sebelah utara : Kecamatan Mayang

PEDOMAN MANUAL MUTU PUSKESMAS MUMBULSARI 2

PEDOMAN MANUAL MUTU PUSKESMAS MUMBULSARI 3

Visi UPTD. Puskesmas Mumbulsari

“ Sudah Waktunya (Wes Wayahe) Membenahi Kesehatan Di Kecamatan Mumbulsari Dengan

Misi UPTD. Puskesmas Mumbulsari

1. Menyelenggarakan upaya kesehatan sesuai standar dan prosedur

Motto UPT. Puskesmas Mumbulsari

“ # Bangga Melayani Bangsa ”

PEDOMAN MANUAL MUTU PUSKESMAS MUMBULSARI 4

Tata Nilai UPTD. Puskesmas Mumbulsari

Ber : Berorientasi Pelayanan

Komitmen memberikan pelayanan prima demi kepuasan masyarakat

Bertanggung jawab atas kepercayaan yang diberikan

Terus belajar dan mengembangkan kapasitas

Saling peduli dan menghargai perbedaan

Berdedikasi dan mengutamakan kepentingan bangsa dan negara

Terus berinovasi dan antusias dalam menggerakkan serta menghadapi

Membangun kerjasama yang sinergis

PEDOMAN MANUAL MUTU PUSKESMAS MUMBULSARI 5

PEDOMAN MANUAL MUTU PUSKESMAS MUMBULSARI 6

Kami berkomitmen untk memperbaiki proses pelayanan berdasarkan fakta.

1.1.3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

Penyelenggaran Kepemimpinan Dan Manajemen Puskesmas

Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat

UPTD. Puskesmas Mumbulsari dalam melaksanakan fungsinya sebagai pusat pembangunan

1. Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial :

Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan Dan Penunjang

UPTD. Puskesmas Mumbulsari dalam melaksanakan fungsinya sebagai pusat pelayanan

PEDOMAN MANUAL MUTU PUSKESMAS MUMBULSARI 8

1.2. Ruang Lingkup

 Proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat

PEDOMAN MANUAL MUTU PUSKESMAS MUMBULSARI 9

Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan

1.4. Landasan Hukum dan Acuan

PEDOMAN MANUAL MUTU PUSKESMAS MUMBULSARI 10

Acuan yang digunakan dalam penyusunan pedoman mutu ini adalah :

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2022 tentang

1.5. Istilah dan Definisi

PEDOMAN MANUAL MUTU PUSKESMAS MUMBULSARI 12

SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

2.1. Persyaratan Umum

UPTD. Puskesmas Mumbulsari menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem

2.2. Pengendalian Dokumen

Pengendalian Dokumen adalah pengendalian terhadap seluruh dokumen, termasuk

Berdasarkan jenisnya dokumen akreditasi dapat dibedakan menjadi empat, yaitu

PEDOMAN MANUAL MUTU PUSKESMAS MUMBULSARI 13

1. Dokumen Tidak Terkendali

1.1. Pengendalian Rekaman

PEDOMAN MANUAL MUTU PUSKESMAS MUMBULSARI 15

TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

3.1. Komitmen Manajemen

3.2. Focus Pada Sasaran/Pasien

Fokus pada sasaran/pasien puskesmas melibatkan pelanggan/pasien mulai dari

PEDOMAN MANUAL MUTU PUSKESMAS MUMBULSARI 16

3.4. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran

3.5. Tanggung Jawab dan Wewenang