PANDUAN MANUAL MUTU

UPTD. PUSKESMAS BATUMANDI

TAHUN 2022

UPTD. PUSKESMAS BATUMANDI

Jl. A.Yani Desa Hamparaya Rt.03 Kecamatan Batumandi Kabupaten Balangan
Kode Pos 71663 E-Mail : pkmbatman7@gmail.com
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Puskesmas adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota yang
bertanggung jawab terhadap pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya yang berfungsi
sebagai pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan, pusat pemberdayaan
keluarga dan masyarakat serta pusat pelayanan kesehatan strata pertama.
Untuk memenuhi fungsinya maka Puskesmas mempunyai kegiatan/ Upaya
kesehatan wajib yang terdiri dari upaya Kesehatan ibu dan anak serta Keluarga berencana,
upaya Promosi Kesehatan, upaya Kesehatan lingkungan, upaya perbaikan gizi masyarakat,
upaya pencegahan dan pemberantasan penyakit menular serta upaya Pengobatan Dasar.
Selain itu, UPTD. Puskesmas Batumandi juga mempunyai kegiatan/upaya kesehatan
pengembangan yang meliputi upaya kesehatan sekolah, upaya kesehatan masyarakat,
upaya kesehatan gigi dan mulut, upaya kesehatan jiwa, upaya kesehatan usia lanjut, upaya
Kesehatan remaja serta sarana penunjang laboratorium.
Dalam usaha mewujudkan derajat kesehatan masyarakat, maka pembangunan
kesehatan terutama di tingkat yang paling dasar yaitu tingkat puskesmas perlu lebih
diperhatikan dan ditingkatkan. Hal ini didukung dengan adanya pelayanan – pelayanan
ditingkat desa yaitu dengan adanya Poskesdes serta penyebaran tenaga di tingkat Desa
dengan menempatkan bidan di Desa.
Sesuai dengan Permenkes nomor 43 Tahun 2019 disebutkan prinsip
penyelenggaraan, tugas dan fungsi Puskesmas meliputi : paradigma sehat, pertanggung
jawaban wilayah, Kemandirian masyarakat, Pemerataan, pemanfaatan teknologi tepat guna,
keterpaduan dan kesinambungan program dengan tujuan tercapaianya kecamatan sehat di
wilayah kerjanya. Dalam melaksanakan fungsinya, puskesmas berwenang
menyelenggarakan Pelayanan kesehatan dasar secara komprehensif, berkesinambungan
dan bermutu, Puskesmas mengutamakan upaya Promotif dan Preventif, berorientasi
pada keamanan dan keselamatan baik untuk pasien, petugas dan pengunjung. Menjalankan
prinsip koordinasi dan kerjasama lintas program dan lintas sektoral, melakukan pencatatan
baik rekam medik dan kegiatan, melaksanakan penapisan rujukan sesuai dengan indikasi
medis dan sistem rujukan dan senantiasa meningkatkan kompetensi petugas. Puskesmas
juga berfungsi sebagai wahana pendidikan tenaga kesehatan dan tenaga lain baik
administrasi maupun fungsional terkait. Sehingga penerapan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas yang tertuang dalam manual mutu puskesmas menjadi rujukan untuk
mewujudkan pelayanan puskesmas yang bermutu sesuai dengan harapan. Manual ini
menjelaskan garis besar sistem manajemen mutu UPTD. Puskesmas Batumandi. Semua
ketentuan/persyaratan serta kebijakan yang tertuang dalam manual ini merupakan acuan
untuk menjalankan kegiatan operasional Puskesmas.
 Sistem Manajemen Mutu ini mulai berlaku tanggal 03 Januari 2022. Penyusunan
Manual Mutu ini digunakan sebagai panduan dalam proses pelaksanaan akreditasi di
UPTD. Puskesmas Batumandi. Manual ini juga sebagai basis mutu semua kegiatan
dan pelaksanaan program di UPTD. Puskesmas Batumandi. Pedoman Manajemen Mutu ini
menjelaskan secara garis besar sistem manajemen mutu UPTD. Puskesmas Batumandi.
Semua ketentuan maupun persyaratan serta kebijakan yang tertuang dalam Pedoman
Manajemen ini merupakan acuan untuk menjalankan kegiatan operasional UPTD.
Puskesmas Batumandi. Penerapan sistem manajemen mutu dimaksudkan untuk
menjadikan gambaran secara umum sistem manajemen mutu dalam mencapai komitmen
mutu, sasaran mutu, serta kepuasan pelanggan sehingga tujuan UPTD. Puskesmas
Batumandi secara keseluruhan dalam aspek mutu tercapai.
1. Profil UPTD. Puskesmas Batumandi
a. Gambaran umum UPTD. Puskesmas Batumandi
Kecamatan Batumandi terletak diantara Kabupaten Hulu Sungai Tengah,
Kabupaten Hulu Sungai Utara, Kecamatan Awayan, Kecamatan Tebing Tinggi,
Kecamatan Lampihong, dan Kecamatan Paringin Selatan, terdapat 2 Puskesmas
yaitu UPTD Puskesmas Batumandi dan UPTD. Puskesmas Lok Batu. UPTD.
Puskesmas Batumandi didirikan pada tahun 2021. Puskesmas Batumandi
merupakan Puskesmas Non Perawatan yang terletak di Jl. A. Yani Desa Hamparaya
RT.03, Kecamatan Batumandi, Kabupaten Balangan yang memiliki luas wilayah
kerja Puskesmas Batumandi yaitu 104 km², dengan jumlah desa binaan sebanyak 12
desa. terdiri dari 1 Unit bangunan induk dan 2 unit pustu, 12 unit polindes, dan 3 unit
rumah medis.
Jumlah penduduk di wilayah kerja UPTD. Puskesmas Batumandi pada tahun
2021 sebanyak 13.514 jiwa, dengan jumlah penduduk laki-laki sebanyak 6.925 jiwa
dan perempuan 6.589 jiwa. Desa Dengan jumlah penduduk terbanyak adalah Desa
Mampari dengan 1.573 jiwa. Jumlah seluruh Rumah Tangga di Kecamatan
Batumandi sebanyak 4.184 KK dengan rata-rata jumlah anggota keluarga per KK
sebanyak 3,2 jiwa.
Adapun batas wilayah kerja UPTD. Puskesmas Batumandi antara lain sebelah
Utara dengan Kecamatan Paringin Selatan, Sebelah Timur berbatasan dengan
wilayah kerja UPTD. Puskesmas Lok Batu, sebelah Selatan berbatasan dengan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah, dan sebelah Barat berbatasan dengan Kecamatan
Lampihong.
b. Gambaran Khusus
Menurut Peraturan Pemerintah no.32 tahun 1996 Tentang Tenaga Kesehatan,
dijelaskan bahwa tenaga kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri
dibidang kesehatan serta mempunyai pengetahuan dan keterampilan melalui
pendidikan kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk
 melakukan upaya kesehatan.Guna memenuhi tuntutan masyarakat terhadap
pelayanan kesehatan yang professional, jumlah dan kualifikasi tenaga kesehatan
terus menerus ditingkatkan.
Pada 2022 tenaga kesehatan yang bekerja di UPTD. Puskesmas Batumandi
terus bertambahan hingga mencapai 54 0rang yang terdiri dari 2 orang dokter umum
dan 1 orang dokter gigi , 4 orang ners dan 47 orang lainnya adalah Perawat, Bidan,
Sarjana Ilmu Kesehatan Masyarakat, Sanitarian, Gizi, Pranata Laboratorium, Perawat
Gigi dan Bidan Desa. Secara kuantitatif jumlah tenaga sudah mendekati kondisi ideal.
2. Kebijakan mutu
a. Visi UPTD. Puskesmas Batumandi
“Terwujudnya Masyarakat Sehat, Mandiri dan Berkeadilan di UPTD. Puskesmas
Batumandi.”
b. Misi UPTD. Puskesmas Batumandi
1. Menggerakkan Pembangunan Berwawasan Kesehatan
2. Mendorong Mewujudkan Kemandirian Masyarakat Untuk Hidup Sehat
3. Meningkatkan Derajat Kesehatan Masyarakat
4. Meningkatkan Upaya Pengendalian Penyakit
5. Memberikan hak yang sama dalam Pelayanan Kesehatan
c. Struktur organisasi
Kegiatan operasional dan interaksi fungsi-fungsi dalam menjalankan kegiatannya
dipetakan sebagaimana tampak dalam bagan (terlampir).
d. Motto
“SIAP MEMBERI PELAYANAN TERBAIK”
e. Tata Nilai
“SELAM PANTUN”
Senyum, Salam, Sopan dan Santun.
f. Kebijakan Mutu
Untuk mencapai visi dan misi Puskesmas kami seluruh karyawan berkomitmen untuk:
1. Mengutamakan kepuasan pelanggan dengan melakukan peningkatan secara
terus menerus.
2. Memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan memperhatikan
kebutuhan dan harapan pelanggan.
3. Memberikan pelayanan ramah, tepat, akurat dan kemudahan mendapatkan
informasi.
4. Menerapkan sistem manajemen mutu Puskesmas secara efekti dan efesien
3. Proses pelayanan (proses bisnis)
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat:
1. Pelayanan promosi kesehatan
2. Pelayanan kesehatan lingkungan
 3. Pelayanan kesehatan ibu, anak, dan keluarga berencana
4. Pelayanan gizi
5. Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
6. Pelayanan perawatan kesehatan masyarakat
7. Pelayanan usaha kesehatan sekolah
8. Pelayanan lanjut usia
9. Pelayanan kesehatan gigi dan mulut di sekolah dan masyarakat
10. Pelayanan kesehatan jiwa
b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis:
1. Pendaftaran dan rekam medis
2. Pelayanan umum (dewasa dan lansia )
3. Pelayanan kesehatan Anak
4. Pelayanan MTBS
5. Pelayanan kesehatan ibu
6. Pelayanan kesehatan peduli remaja ( PKPR )
7. Pelayanan gigi
8. Pelayanan imunisasi
9. Pelayanan Gizi
10. Pelayanan KB
11. Pelayanan laboratorium
12. Pelayanan obat
13. Pelayanan gawat darurat

B. RUANG LINGKUP

Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO 9001:2008 dan
standar akreditasi pukesmas, yang meliputi: persyaratan umum sistem manajemen mutu,
tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat, yang meliputi: upaya kesehatan
masyarakat esensial dan upaya kesehatan masyarakat pengembangan, dan Pelayanan
Klinis. Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan
sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko.

C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan dalam membangun sistem manajemen
mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan pelayanan
klinis di UPTD. Puskesmas Batumandi.
2. Tujuan Khusus
 a. Tersusunnya Pedoman manual mutu Puskesmas untuk tahun berikutnya dalam
upaya mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat.
b. Tersusunnya Pedoman manual mutu setelah diterimanya alokasi sumber dana untuk
kegiatan tahun berjalan dari berbagai sumber.
c. Mendukung tercapaianya visi UPTD. Puskesmas Batumandi
d. Terlaksananya akreditasi UPTD. Puskesmas Batumandi pada tahun 2022.

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun 2015, tentang
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
4. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Tingkat Pertama (FKTP) Edisi
Tahun 2015;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 tahun 2019 tentang Standar Pelayanan minimal
Puskesmas;
7. Peraturan Bupati Balangan Nomor 14 Tahun 2019 Tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Balangan;
8. Peraturan Bupati Balangan Nomor 48 Tahun 2021 Tentang Pembentukan, Organisasi
dan Tata Kerja Unit Pelaksana Tekhnis Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat.
9. Renstra Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
Kabupaten Balangan 2020 – 2026.
10. Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: standar akreditasi
puskesmas dan persyaratan ISO 9001:2008.

E. LANDASAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN

Dasar pelaksanaan pembangunan kesehatan adalah:
1. Perikemanusiaan
Setiap kegiatan program kesehatan harus berlandaskan perikemanusiaan yang dijiwai,
digerakkan dan dikendalikan oleh keimanan dan ketakwaan kepadaTuhan Yang Maha
Esa
2. Pemberdayaan dan kemandirian
Individu, keluarga, masyarakat beserta lingkungannya bukan saja obyek namun
sekaligus pula subyek kegiatan, proyek, program kesehatan. Segenap komponen
bangsa bertanggung jawab untuk memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan
 individu, keluarga, masyarakat, beserta lingkungannya. Setiap kegiatan program
kesehatan harus mampu membangkitkan peran serta individu, keluarga, dan masyarakat
sedemikian rupa sehingga setiap individu, keluarga, dan masyarakat dapat menolong
dirinya sendiri. Dengan dasar ini, setiap individu, keluarga, masyarakat melalui kegiatan
program kesehatan difasilitasi agar mampu mengambil keputusan yang tepat ketika
membutuhkan pelayanan kesehatan. Warga masyarakat harus mau bahu membahu
menolong siapa saja yang membutuhkan pertolongan agar dapat menjangkau fasilitas
kesehatan yang sesuai kebutuhan dalam waktu sesingkat mungkin. Di lain pihak,
fasilitas pelayanan kesehatan yang ada perlu terus diberdayakan agar mampu
memberikan pertolongan kesehatan yang berkualitas, terjangkau, sesuai dengan norma
sosial budaya setempat serta tepat waktu
3. Adil dan merata
Setiap individu, keluarga dan masyarakat mempunyai kesempatan yang sama untuk
memperoleh pelayanan kesehatan yang dibutuhkan sehingga dapat mencapai derajat
kesehatan yang setinggi - tingginya. Kesempatan untuk memperoleh pelayanan
kesehatan yang berkualitas, terjangkau dan tepat waktu tidak boleh memandang
perbedaan ras, golongan, agama, suku dan status social ekonomi seorang individu,
keluarga atau sekelompok masyarakat. Pembangunan kesehatan yang cenderung urban
based harus terus diimbangi dengan upaya - upaya pelayanan kesehatan yang bersifat
rujukan, bersifat luar gedung maupun yang bersifat satelit pelayanan. Dengan demikian,
pembangunan kesehatan dapat menjangkau kantong kantong penduduk risiko tinggi
yang merupakan penyumbang terbesar kejadian sakit dan kematian. Kelompok
penduduk inilah yang sesungguhnya lebih membutuhkan pertolongan karena selain lebih
rentan terhadap penyakit, kemampuan membayar mereka jauh lebih kecil/ sedikit.
4. Pengutamaan dan Manfaat
Pemanfaatan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran dan/atau kesehatan dalam
kegiatan, proyek dan program kesehatan harus mengutamakan peningkatan dan
pencegahan penyakit. Kegiatan, proyek, dan program kesehatan
5. Pemberdayaan dan Kemandirian

F. ISTILAH DAN DEFINISI

1. Pelanggan adalah seseorang yang menggunakan suatu produk atau jasa baik berbentuk
barang maupun pelayanan yang menuntut kita untuk memenuhi suatu standar mutu
tertentu
2. Kepuasan pelanggan adalah tingkat perasaan emosional yang menjadi perbandingan
kinerja atau hasil yang dirasakan selama memakaiproduk atau jasa dibandingkan
dengan segi harapannya
3. Pasien adalah orang atau individu yang mencari/ menerima perawatan medis
4. Koreksi adalah pembetulan atau perbaikan
5. Tindakan korektif adalah tindakan yang akan dilakukan setelah terjadi suatu kegiatan
6. Tindakan preventif adalah tindakan yang akan dilakukan ssebelum munculnya suatu
kegiatan
7. Pedoman mutu adalah dokumen yang merincikan system manajemen mutu sesuai
standar
8. Dokumen adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam satu kegiatan
9. Rekaman adalah bagian dari dokumen yang merupakan bukti bahwa suatu kegiatan
telah dilakukan
10. Efektivitas
11. Efisiensi adalah pemanfaatan sumber daya secara minim guna mencapai hasil yang
optimal
12. Proses adalah serangkaian langkah sistematis atau tahapan yang jelas yang dapat
ditempuh berulangkali untuk mencapai hasil yang diharapkan
13. Sasaran mutu adalah tujuan yang akan dicapai dalam melakukan proses
14. Perencanaan mutu adalah perencanaan program manajemen untuk penerapan system
manajemen mutu
15. Kebijakan mutu adalah maksud dan arahan secara menyeluruh sebuah
organisasi/institusi seperti yang dinyatakan secara resmi oleh puncak manajemen
16. Sarana adalah barang/benda bergerak yang dapat dipakai sebagai alat dalam
pelaksanaan tugas dan fungsi unit kerja
17. Prasarana adalah barang/benda tidak bergerak yang dapat menunjang atau mendukung
pelaksanaan tugas dan fungsi unit kerja
 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU

A. PERSYARATAN UMUM
UPTD. Puskesmas Batumandi menetapkan, mendokumentasikan, memelihara
system manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas (Bab III, VI, dan IX)
dan standar ISO 9001:2008. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya
persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada
masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayananan klinis, yang
meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayananan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan
pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan
masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanana,
dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan
evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. PENGENDALIAN DOKUMEN
1. Pengendalian Dokumen di UPTD. Puskesmas Batumandi harus ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di Puskesmas. Tujuan Pengendalian
Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses perubahan, penerbitan,
distribusi dan sirkulasi dokumen.
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha, Penanggung jawab Admen, Penanggung jawab UKM, dan
UKP, di Puskesmas bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi/perubahan
serta penyusunan dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/ tim akreditasi
Puskesmas dengan mekanisme sebagaiberikut:
a) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim mutu/tim
akreditasi,
b) Fungsi Timm mutu/Tim akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan dokumen adalah:

(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang telah

disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan,
(2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi duplikasi/
tumpang tindih
(3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas .
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala UPTD. Puskesmas Batumandi
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi
dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk melaksanakan SOP tersebut
perlu dilakukan perlahan. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen,
Kepala Puskesmas menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/ Tim Akreditasi sebagai
Petugas Pengendali Dokumen. Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
a. Penomoran dokumen
1) Tata cara penomoran Dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan ketentuan:
a) Semua dokumen harus diberi nomor,
b) Puskesmas/ FKTP agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor sesuai
dengantata naskah yang dijadikan pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah FKTP, atau ketentuan penomoran
(bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem digit).
Kode surat/Kelompok Pelayanan.Jenis Dokumen.No .
.Urut.Bulan/KodePuskesmas/Tahun

Keterangan :

 Kode surat berdasarkan tata naskah pemerintah Kabupaten Balangan

untuk bidang kesehatan yaitu 445.
 Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:
1. POKJA I dengan kode: A.,
a. Bab I, (A.I),
b. Bab II, (A.II),
c. Bab III, (A.III),
d. Untuk semua bagian administrasi manajemen (Tata Usaha)
ditambahkan kode (A.TU)
2. POKJA II Program kode : B,
a. Bab IV, (B.IV),
b. Bab V, (B.V),
c. Bab VI, (B.VI),
d. Untuk per program atau Upaya ditambahkah kode sebagai berikut :
- Upaya Promosi Kesehatan : B.PRM
- Upaya Kesehatan Lingkungan : B.KSL
- Upaya KIA & KB : B. KIA-KB
- Upaya Gizi : B. GZ
- Upaya P2P : B. P2P
- Upaya Perkesmas : B. PKM
- Upaya Kesehatan Jiwa : B. Psi
- Upaya Kes Gigi Masyarakat : B. UKGM
- Upaya Kes Gigi Sekolah : B. UKGS
 - Upaya Kes Tradisional : B. KTR
- Upaya Kesehatan Lansia : B. LNS
- Upaya Posbindu : B. POS
- Upaya UKS : B. UKS
3. POKJA III Klinis kode : C,
a. Bab VII, (C.VII),
b. Bab VIII, (C.VIII),
c. Bab IX, (C.IX),
d. Untuk per poli / unit ditambahkan kode sebagai berikut:
- Pendaftaran/Rekam medik : C. PDF-RM
- Pelayanan Umum : C. PU
- Gigi Mulut : C. GM
- Kesehatan Ibu dan KB : C. KIA-KB
- Gizi : C. GZ
- MTBS : C. MTB
- Kesehatan Lingkungan : C. KSL
- Laboratorium : C. LAB
- Obat : C. OBT
c) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
e. Dokumen yang tidak tercantum nomor dokumen dalam dokumen tersebut
menggunakan nomor dokumen manual, misalnya pada pengendalian dokumen
seperti Kerangka Acuan Kegiatan, Daftar Tilik, dan Dokumen Eksternal.
5. Tata Cara Pendistribusian dokumen
a. Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada unit upaya
atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan sebagai
panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh Tim mutu
atau bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP sesuai pedoman tata naskah.
b. Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
c. Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh
unit kerja lainnya.
d. Bagi Puskesmas/ Klinik yang sudah menggunakan e-file maka distribusi dokumen
bisa melalui jejaring area lokal, dan diatur kewenangan otorisasi di setiap unit kerja,
sehingga unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan dalam membuka dokumen.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengangan serta
mengisi format usulan penambahan/ penarikan dokumen.
f. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan
6. Tata Cara Penyimpanan dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani)
agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas/ FKTP atau Bagian Tata
Usaha Puskesmas/ FKTP, sesuai dengan ketentuan yang berlaku di organisasi
tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam pedoman/ tata
naskah. Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan
sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas/FKTP, dimana
dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan
maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke
sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja hanya ada
dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha
organisasi dapat memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut,
namun untuk dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan
sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di
Puskesmas/FKTP.
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas/FKTP harus diletakkan di tempat yang mudah
dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi UPTD. Puskesmas
Batumandi dikelompokan masing-masing bab/ kelompok pelayanan/ UKM dengan
diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan dafar secara
berurutan.
a. Warna Map :
- ADM : Hijau
- UKM : Kuning
- UKP : Merah
- Tim Audit : Biru
- Tim Mutu : Putih
b. Buku Penomoran :
- SK Penomoran Surat untuk ADMIN, UKP,UKM
- Warna Buku Sesuai dengan Warna Map Dokumen
8. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan sesuai pejabat
yang berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit dokumen terkini
(untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)
C. PENGENDALIAN REKAM IMPLEMENTASI
1. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapaidi dalam kegiatan Puskesmas dalam melaksanakan
regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendalikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk mendefinisikan
pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan,
pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/ rekam implementasi harus dapat
terbaca, segera dapat teridentfikasi dan dapat diakses kembali.
Untuk memperjelas, buku Pedoman Penyusunan Dokumen dan Tata Naskah Akreditasi
UPTD. Puskesmas Batumandi dilengkapi dengan contoh-contoh dokumen sebagai
lampiran dari pedoman ini
 BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. KOMITMEN MANAJEMEN
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya
kesehatan masyarakat, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan
puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada
manual mutu ini.

B. FOKUS PADA SASARAN/PASIEN

Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan,
perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan
pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.

C. KEBIJAKAN MUTU
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus
pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan
yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan Kepala Puskesmas
yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM

D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN

KINERJA/MUTU
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal
yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya
puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja
yang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-
program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. Peningkatan mutu pelayanan obat
h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
E. TANGGUNG JAWAB
1. Kepala Puskesmas
a. Menetapkan Sistem manajemen mutu Puskesmas
b. Bertanggungjawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis untuk
pelaksanaan Sistem kinerja setiap proses yang ada didalam proses pelayanan
c. Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan dan
informasi yang dibuutuhkan untuk mendukung semua proses
2. Ketua Tim Mutu Puskesmas
Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung jawab
untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:
a. Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara
b. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen mutu dan kinerja
pelayanan
c. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/pasien
d. Memastikan bahwa persyaratan umum dalam pelaksanaan system manajemen mutu
puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh karyawan,
3. Penanggung jawab Admen ,UKM serta UKP
a. Bertanggungjawab dalam penerapan dan pemeliharaan system yang berada dibawah
tanggung jawabnya
b. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses terkait dengan unit
masing masing
c. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta perbaikan secara
terus menerus

F. KOMUNIKASI INTERNAL
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya), pertemuan,
diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi

G. KEBIJAKAN.
Sistem mutu Puskesmas merupakan penjabaran, penerapan kebijakan Pemerintah
tentang Pelayanan Kesehatan pada masyarakat yang di dasarkan atas
PeraturanPemerintah, Peraturan Daerah dan Perundang undangan sebagai berikut:
1. Keputusan Kementeri Kesehatan Republik Indonesia
2. Surat Keputusan bupati
3. Peraturan Daerah Kabupaten Balangan
Puskesmas menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan, memelihara dan
memperbaiki secara berkesinambungan.
Sistem manajemen mutu Puskesmas :
a. Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem manajemen mutu dan
aplikasinya
b. Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam proses pelayanan
c. Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk memastikan operasi maupun
pengendalian proses proses berjalan efektif
d. Memastikan tersedianya Sumber Dana dan informasi yang diperlukanuntuk
mendukung operasi dan pemantauan proses pelayanan dan hasilnya
e. Memantau, mengukur dan menganalisa proses proses dan hasilnya.
f. Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil sesuai dengan yang
direncanakan serta perbaikan berkesinambungan.
g. Menerapkan seluruh persyaratan sistim manajemen mutu Puskesmas

Manual Mutu

Menerapkan Tinjauan Manajemen:

a. Umum: Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun
b. Masukan tinjauan manajemen meliputi:
 Hasil audit
 Umpan balik pelanggan
 Kinerja proses
 Pencapaian sasaran mutu
 Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
 Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
 Perubahan terhadap Kebijakan mutu
 Perubahan yang perlu dilakukan terhadap system manajemen mutu/system
pelayanan
c. Luaran tinjauan: Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan
efektivitas system manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan
persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk
penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan
 BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

A. UMUM
Tinjauan manajemen atau disingkat dengan TM merupakan elemen terakhir standard
dan merupakan komponen penting untuk menjamin diterapkannya komitmen terhadap
peningkatan berkelanjutan. Pemantauan/pengukuran, Tindakan Perbaikan dan Pencegahan
(TPP) dan audit internal memberikan analisa sistem dengan mendalam atau rinci tetapi
parsial, sedangkan TM bertujuan melihat sistem secara menyeluruh untuk menentukan
apakah sistem sudah sesuai dengan kebijakan yang telah ditetapkan, memadai dan efektif.
Termasuk menggunakan hasil-hasil pemantauan, TPP dan internal audit itu sendiri bagi
bahan pembahasan. Apabila sistem belum efektif maka diperlukan tindakan-tindakan
untuk memperbaikinya berupa tindak lanjut, tindakan perbaikan dan pencegahan yang
dikendalikan langsung oleh manajemen puncak. Sebaliknya, jika sistem dianggap berjalan efektif
karena rencana / prosedur / program sudah tercapai maka TM berfungsi untuk mencari
atau memutuskan area-area yang perlu ditingkatkan pada siklus berikutnya. Rapat tinjauan
manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun.

B. MASUKAN DAN TINJAUAN MANAJEMEN

1. Hasil Audit
Hasil audit internal perlu dibahas tetapi tidak perlu terlalu detail karena fungsi dalam
tinjauan adalah melihat pola dan membuat kesimpulan. Informasi yang dikaji antara lain :
ringkasan audit, komposisi temuan, dan sifat temuan utama. Hal utama yang ingin didengar
adalah permasalahan penting dan peningkatan terhadap sistem yang bisa disimpulkan dari
hasil audit.
2. Umpan balik pelanggan
3. Kinerja Proses
4. Pencapaian Sasaran Mutu
5. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7. Perubahan terhadap kebijakan mutu
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu / sistem pelayanan

C. LUARAN TINJAUAN
1. Hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas sistem
manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan masukan dari pelanggal, dan
identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan
2. Rekomendasi dan keputusan tindak lanjut atas permasalahan yang telah diidentifikasi
dalam pertemuan
3. Rencana perbaikan masalah-masalah tersebut
4. Rencana peningkatan kepuasan pelanggan / pengguna
5. Rencana pemenuhan sumber daya yang diperlukan
6. Rencana perubahan-perubahan untuk mengakomodasi persyaratan pelanggan
 BAB V

MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk
penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi:
1. Sumber daya untuk menjalankan Sistem manajemen Mutu serta untuk mencapai
sasaran yang telah ditetapkan dipastikan terpenuhi.
2. Sumber daya yang diperlukan diidentifikasi oleh Koordinator Unit dan disampaikan
kepada manajemen melalui mekanisme yang telah diatur

B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

Kepala Puskemas menjamin karyawan yang bekerja di Puskemas memiliki
kompetensi berdasarkan pendidikan, pengalaman, pelatihan,dan ketrampilan yang sesuai.
Kompetensi yang diperlukan oleh setiap karyawan agar dapat melaksanakan tugas dan
tanggung jawabnya secara tepat dan benar sesuai dengan sasaran dan persyaratan yang
telah direncanakan harus dipastikan dipenuhi. Kepala Puskesmas bertanggung jawab
untuk:
1. Menentukan pelatihan yang diperlukan oleh setiap bawahannya
2. Memastikan pelatihan dilaksanakan. Pelatihan dapat dilakukan dalam bentuk, atau
kegiatan apapun yang bertujuan memberikan kompetensi kepada karyawan.
3. Mengambil tindakan lainnya selain pelatihan yang sesuai dengan permasalahan
4. Mengevaluasi efektif/ tidaknya tindakan yang telah diambil
5. Meningkatkan kesadaran karyawan mengenai pentingnya peranan setiap karyawan
dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutu demi kepuasan pelanggan
6. Meminta Kabag TU untuk mengelola arsip karyawan yang memuat informasi mengenai
pelatihan, keterampilan dan pengalaman kerja karyawan.

C. INFRASTRUKTUR
1. Sarana kerja / infrastruktur untuk mendukung pekerjaan dan mencapai sasaran dan
persyaratan produk maupun proses dipastikan terpenuhi.
2. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat – alat maupun fasilitas
pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap dioperasikan.
3. Sarana kerja baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan ditindak lanjuti sesuai
prosedur yang berlaku.
4. Ka Bag TU bertanggung jawab untuk memastikan kecukupan dan kelengkapan sarana
kerja dan kelaikan kondisi sarana kerja pada bagian yang dipimpinnya.
D. LINGKUNGAN KERJA
a. Lingkungan tempat kerja yang hijau
b. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja senantiasa dalam
keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman.
c. Karyawan dan pimpinan berkewajiban mengupayakan dan menjamin agar lingkungan
kerjanya terkendali.
d. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung komitmen mutu dan
kepuasan pelanggan dan untuk mencapai kesesuaian terhadap persyaratan proses
pelayanan yang telah ditetapkan.
e. Kepala Puskesmas mewajibkan semua karyawan untuk menjalankan program tata graha
(5R= Ringkas – Rapih – Resik –Rawat – Rajin)
f. Setiap Koordinator Unit bertanggung jawab untuk memastikan program 5 R dipahami
dan dijalankan oleh seluruh karyawan pada setiap unit kerjanya.
 BAB VI

PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, askes, dan pengukuran kinerja.

Perencanaan pada tingkat Puskesmas adalah suatu proses kegiatan yang sistematis
untuk menyusun atau mempersiapkan kegiatan yang akan dilaksanakan kegiatan pada
tahun berikutnya. Langkah pertama dalam mekanisme perencanaan upaya kesehatan
masyarakat adalah menyusun RUK dengan tahapan :

a. Tahap persiapan

Memepersiapkan petugas dengan pembentukan tim perencana tingkat Puskesmas

agar memperoleh persamaan pandangan dan pengetahuan dalam proses
perencanaan.

b. Tahap analisa situasi

Diperlukan data dan informasi untuk mengetahui dan memahami keadaan dan
permasalahan operasinal puskesmas yang perlu di tanggulangi berupa identifikasi
masalah, penamaan dan penetapan prioritas masalah dengan melihat data situasi
umum dana data khusus serta data pencapaian target program kemudian dilakukan
analisis.

c. Tahap penyusunan rencana usulan kegiatan

Rencana usulan kegiatan kegiatan (RUK) pada dasarnya melalui kegiatan perumusan
masalah pencapaian kegiatan program, perumusan penyebab terjadinya masalah dan
akhirnya menyusun RUK. RUK ini kemudian diajukan ke dinas kesehatan Kabupaten
yang sudah dirumuskan kedalam format RUK yang mengandung jenis kegiatan lengkap
dan anggarannya

d. Tahap penyusunan rencana pelaksanaan kegiatan

Tahap pelaksanaan kegiatan (RPK) yang disebut pula Plan of action (POA).
Penyusunan RPK dilaksanakan melalui suatu pembahasan dalam mini lokakarya
pada tahun yang sedang berjalan setelah RAKERKESDA Kabupaten Balangan. RPK
disusun setelah diterimanya alokasi dana yang diberikan oleh pemerintah daerah ke
Kabupaten. Puskesmas menelaah ulang tentang ususlan kegiatannya dalam rangka
pemantapan, pengecekan, pelaksanaan kegiatan dalam tahun sedang berjalan

2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :

a. Penetapan persyaratan sasaran

 Persyaratan sasaran adalah permintaan/harapan yang diinginkan oleh sasaran.Ini
merupakan tanggung jawab wakil manajemen mutu. Tim mutu mengidentifikas persyaratan
sasaran sasaran dari hasil Survai Mawas Diri, manajemen mutu, tim mutu puskesmas
menerima hasil SMD untuk menentukan persyaratan sasaran sesuai denga prioritas dan
kemampuan Puskesmas. Kemudian ditindak lanjuti dan diserahkan kepada kepala
Puskesmas untuk disetujui.

b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

Wakil manajemen mutu mendistribusikan dan mendokumentasikan rencana tindak lanjut

tersebut kemudian di respon ke unit pelayanan

c. Komunikasi dengan sasaran

Untuk berkomunikasi dengan sasaran langkah awal TU membuat surat undangan untuk
melakukan pertemuan dengan masyarakat, saat proses pertemuan dengan masyarakat
dilakukan monitoring dan evaluasi tentang penyelenggaraan program kegiatan
Puskesmas, masyarakat memberikan umpan balik saat pertemuan tersebut.

3 Penyelenggaraan UKM

a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya Puskesmas merencanakan dan

melaksanakan upaya penyelenggaraan kesehatan masyarakat, dalam keadaan
tekendali yang mencakup :

1) Ketersediaan informasi tentang upaya penyelenggaraan kesehatan masyarakat.

2) Ketersediaan instruksi kerja dari pimpinan puskesmas

3) Pemakaian peralatan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan Masyarakat

4) Ketersediaan dan pemakaian sarana dan pengukuran untuk memantau hasil upaya
kesehatan masyarakat

5) Implementasi pemantauan dan pengukuran hasil kegiatan upaya kesehatan

masyarakat

a) Validasi proses penyelenggaraan upaya

1) Puskesmas menetapkan beberapa indicator yang diverifikasi baik melalui pengukuran

atau pemantauan

2) Untuk indicator tersebut maka Puskesmas akan melakukan validasi dengan cara :

a. Menetapkan kriteria untuk pengesahan proses

b. Menetapkan alat dan kualifikasi personil yang melakukan proses

c. Menetapkan spesifik

d. Menetapkan rekaman yang dibutuhkan

e. Melakukan validasi ulang

b) Identifikasi dan mampu telusur

Seluruh pelayanan puskesmas yang telah dilaksanakan harus diindentifikasi sehingga

mampu ditelusuri Umummnya proses identifikasi melalui laporan LPLPO, Bimtek P2P,
kohort ibu, bayi dan balita, sistem informasi posyandu, kohort balita gizi buruk, kohort
ASI, daftar hadir kelas ibu hamil dan ibu balita.

c) Hak dan kewajiban Pasien

1) Hak Pasien

a) Memperoleh informasi tentang tata tertib dan peraturan yang berlaku di UPTD.
Puskesmas Batumandi.

b) Memperoleh Pelayanan yang manusiawi, adil, jujur.

c) Memperoleh pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar profesi

kedokteran/kodokteran gigi tanpa diskriminasi.

d) Memperoleh Asuhan keperawatan sesuai dengan profesi keperawatan.

e) Mendapat “Privacy” dan Kerahasiaan penyakit yang dideritanya termasuk data

medis.

f) Mendapat informasi yang meliputi : Penyakit yang dideritanya, tindakan medis

yang dilakukan, kemungkinan adanya penyakit/resiko sebagai akibat tindakan
tersebut dan upaya mengatasinya.

g) Menyetujui atau memberi ijin atas tindakan yang akan dilakukan oleh dokter,
sehubungan dengan penyakitnya.

h) Menolak tindakan yang hendak dilakukan terhadap dirinya dan mengakhiri

pengobatan serta perawatan atas tanggung jawab sendiri sesudah
memperoleh informasi yang jelas.

i) Didampingi keluarga dalam keadaan klritis.

j) Mendapat perlindungan keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam

perawatan di UPTD. Puskesmas Batumandi.

k) Mengajukan usul, saran perbaikan atas perlakuan dan pelayanan UPTD.

Puskesmas Batumandi.

2) Kewajiban P a s i e n

a) Mematuhi segala peraturan dan tata tertib yang berlaku bagi pasien / keluarga
pasien.

b) Memenuhi segala instruksi dokter dan perawat dalam pelaksanaan perawatan.

c) Memberikan informasi yang jujur, benar dan lengkap tentang penyakit yang
dirasakan / dideritanya kepada dokter yang merawat.
d) Manajemen resiko dan keselamatan pasien

1) Manajemen resiko

a) Definisi

Adalah proses untuk menciptakan dan mengimplementasikan strategi untuk

meminimalkan kerugiaan akibat kecelakaan pada manusia, sarana prasarana
fasilitas dan keuangan Puskesmas melalui identifikasi dan penilaian potensi
kehilangan asset Puskesmas.

b) Tujuan

1) Mengurangi mortality dan morbility

2) Meningkatkan pelayanan kepada pasien dengan mencegah penyimpangan

hasil melalui pendekatan sistematis terkoordinasi dan berkesinambungan untuk
meningkatkan keselamatan pasien

3) Untuk melindungi orang, asset serta keuangan Puskesmas akibat terjadinya

insiden, dan manajemen yang tidak efektif

d) Ruang lingkup

1) Resiko terkait pelayanan pasien :

2) Berhubungan langsung dengan pelayanan pasien

3) Konsekuensi hasil pelayanan yang tidak sesuai dengan yang diharapkan

4) Kerahasian dan pemberian informasi yang sesuai

5) Perlindungan dari pelecehan, kelalaian dan serangan

6) Pasien diberitahu tentang resiko Pelayanan non diskriminatif

7) Perlindungan barang berharga pasien dari kerusakan, kerugian.

8) Resiko terkait staf medis

9) Kredensial terhadap staf medis

10) Tindakan medis dilakukan sesuai kompetensi dan prosedur baku

11) Pasien dikelola dengan benar

12) Pelatihan staf medis

13) Resiko terkait pegawai

14) Menjaga lingkungan yang aman

15)Kebijakan kesehatan pegawai

16) Resiko terkait property

17) Melindungi asset kerugian akibat bencana

 18)Catatan rekam medic non elektronik dan catatan keuangan dilindungi dari
kerusakan dan perusakan

19) Resiko lain-lain

20) Manajemen bahan berbahaya lainnya, bahan kimia, bahan biologis menular.

21) Manajemen limbah

22) Resiko terkait hukum dan peraturan

2) Keselamatan sasaran

Keselamatan pasien (patient safety) adalah reduksi dan meminimalkan tindakan

yang tidak aman dalam sistem pelayanan kesehatan sebisa mungkin melalui Pratik
yang terbaik untuk mencapai luaran klinis yang optimum. (The Canadian Patient Safety
Dictionary, October 2003). Keselamatan pasien menghindarkan pasien dari
cedera/cedera potensial dalam pelayanan yang bertujuan untuk membantu pasien.

Tujuan Patient Safety terciptanya budaya keselamatan pasien di Puskesmas,

meningkatnya akuntabilitas (tanggung jawab) Puskesmas terhadap pasien dan
masyarakat menurunnya KTD (kejadian tidak diharapkan) di Puskesmas,
terlaksananya program-program pencegahan, sehingga tidak terjadi pengulangan
KTD (kejadian tidak diharapkan).

Sistem Patient Safety

o Assesment Resiko

o Identifikasi dan Pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien

o Pelaporan dan analisa insiden

o Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya

o Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko

Tujuh standar keselamatan pasien

1. Hak pasien: Pasien dan keluarga mempunyai hak untuk mendapat informasi tentang
rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan KTD.

2. Mendidik pasien dan keluarga:Puskesmas harus mendidik pasien dan keluarganya

tentang kewajiban dan tangung jawab pasien dalam asuhan pasien.

3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan: Puskesmas menjamin

keseinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit
pelayanan.

4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program

peningkatan keselamatan pasien: Puskesmas harus mendisain proses baru atau
memperbaiki proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan
 data, menganalisis secara intensif KTD, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan
kinerja serta keselamatan pasien.

5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien: Pimpinan

mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan pasien secara terintegrasi
melalui penerapan tujuh langkah menuju KPRS. Pimpinan menjamim berlangsungnya
program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan pasien dan program menekan atau
mengurangi KTD. Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi
antar unit dan individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang keselamatan
pasien. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur, mengkaji
dan meningkatkan kinerja Puskesmas serta meningkatkan keselamatan pasien. Pimpinan
mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam meningkatkan kinerja
Puskesmas dan keselamatan pasien.
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien Puskesmas memiliki proses pendidikan,
pelatihan dan orientasi untuk setiap jabatan mencakup keterkaitan jabatan dengan
keselamatan pasien secara jelas Puskesmas menyelenggarakan pendidikan dan
pelatihan berkelanjutan untuk meningkatkan dan memelihara kompetensi staf serta
mendukung pendekatan interdisiplin dalam pelayanan pasien.
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien: Puskesmas
merencanakan dan mendesain proses manajemen informasi keselamatan pasien untuk
memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal Transmisi data dan informasi harus
tepat waktu dan akurat
4. Pengukuran, analisa dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM :
a) Pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan
b) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa .
c) Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk :
1) Membuktikan kesesuaian pelayanan UKM
2) Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu
d) Metode pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan dipastikan sesuai dengan tujuan.
e) Metode pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan dipastikan sesuai dengan tujuan

1) Pemantauan dan pengukuran :

a. Kepuasan pelanggan

b. Audit Internal

2) Pemantauan dan Pengukuran Proses

a. Metode pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk mengevaluasi

efektivitas sistem manajemen mutu dan program harus dipastikan keabsahannya.

b. Metode yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya untuk mencapai

hasil yang telah direncanakan.
 c. Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan
pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian terhadap produk.
3) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
a. Pemantauan dan pengukuran program Puskesmas dilakukan sesuai prosedur
b. Tujuan pemantauan dan pengukuran program Puskesmas untuk memastikan
semua persyaratan program terpenuhi.
c. Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah ditentukan.
d. Pemantauan dan pengukuran program Puskesmas dilaksanakan berdasarkan
kriteria yang telah ditetapkan yang tertuang dalam rencana monitoring
pelayanan/program.
e. Catatan hasil pemantauan dan pengukuran program Puskesmas harus dicatat
termasuk personil yang melaksanakan.
4) Analisis Data
a. Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus dikelola
dengan baik.
b. Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai, misalkan
menggunakan teknik statistik.
c. Analisa data dilakukan oleh setiap Koordinator Program, kegiatannya untuk
mengetahui tingkat kinerja masing-masing proses/melihat kesenjangan-kesenjangan
yang ada sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan.
d. Prosedur analisa data dibuat oleh WMM dan menjadi acuan bagi semua fungsi
lainnya.
e. Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidak sesuaian
ketidak efektifan serta tindakan perbaikan yang diperlukan.
f. Data dianalisa antara lain untuk memantau :

o Kepuasan pelanggan

o Kesesuaian terhadap persyaratan Pelayanan Puskesmas

o Karakteristik dan kecenderungan proses,Pelayanan Puskesmas

o Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang diperlukan.

5) Peningkatan berkelanjutan
a. Seluruh karyawan dan koordinator wajib melakukan peningkatan secara terus
menerus terhadap efektivitas sistem manajemen mutu sesuai dengan tugas,
tanggung jawab dan wewenangnya.
b. Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan mutu,
sasaran mutu, hasil audit, analisa data tindakan koreksi dan prevensi serta tinjauan
manajemen.
6) Tindakan korektif
a. Penyebab-penyebab terjadinya ketidak sesuaian dipastikan dieliminasi/
 dihilangkan dan dicegah dari terjadi lagi.
b. Tujuan dari tindakan koreksi dan tindakan prevensi adalah mencegah
terulangnya masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja puskesmas
secara keseluruhan.
c. Agar proses tindakan koreksi berjalan lancer dan hasilnya efektif, dipastikan
prosedur tindakan koreksi disediakan yang mencakup:
o Meninjau ketidak-sesuaian termasuk keluhan pelanggan.

o Menentukan penyebab-penyebab masalah

o Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi

o Menyimpan Rekaman Mutu tindakan koreksi

o Meninjau efektivitas tindakan koreksi

o Tindakan koreksi harus sesuai dengan dampak dari masalah

o Prosedur tindakan koreksi dipastikan dibuat

7) Tindakan preventif

a. Tujuan dari tindakan tindakan preventif adalah mencegah terulangnya masalah

yang sama dan untuk meningkatkan kinerja puskesmas secara keseluruhan

b. Upaya tindakan preventif dipastikan sesuai dengan skala dampak yang dapat
ditimbulkan dari masalah tersebut

c. Koordinator Unit bertanggung jawab memastikan tindakan koreksi/prevensi yang

telah dilaksanakan efektif

d. Prosedur tindakan preventif dipastikan dibuat Dokumen terkait:

1. Prosedur Pengendalian Program

2. Prosedur tindakan korektief dan preventif

B. PELAYANAN KLINIS (UPAYA KESEHATAN PERORANGAN)

1. Perencanaan pelayanan Klinis

UPTD. Puskesmas Batumandi menetapkan dan merencanakan agar realisasi

pelayanan konsisten dengan persyaratan-persyaratan dari sistem manajemen mutu, serta
telah didokumentasikan dalam bentuk yang sesuai dengan metode-metode operasional yang
digunakan oleh puskesmas. Menetapkan hal-hal berikut secara tepat dalam perencanaan
proses untuk realisasi pelayanan:

a. Sasaran mutu untuk pelayanan

 b. Kebutuhan menetapkan proses-proses dan dokumentasi serta memberikan sumber-
sumber daya dan fasilitas terhadap pelayanan,

c. Aktivitas-aktivitas verifikasi dan validasi serta kriteria untuk pelayanan,

d. Catatan-catatan yang diperlukan agar memberikan kesesuaian dari proses-proses dan

pelayanan yang dihasilkan.
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
a. Penetapan Persyaratan pelanggan

Kepala Puskesmas memastikan proses yang berhubungan dengan pelanggan untuk

memenuhi kepuasan pelanggan sesuai Sistem Manajemen Mutu. Wakil Manajemen
mengidentifikasi dan memastikan persyaratan pelanggan untuk dipenuhi sesuai dengan
sistem pelayanan mutu puskesmas dan menjamin pemenuhan persyaratan pelanggan.
Penanggungjawab Unit Pelayanan Terkait melaksanakan pelayanan sesuai dengan
sasaran mutu untuk memenuhi persyaratan pelanggan dan melakukan perbaikan untuk
memenuhi persyaratan pelanggan

b. Tinjauan terhadap persyaratan pelanggan

Menetapkan persyaratan sasaran/pelanggan yang terkait dengan pelayanan, meliputi :
o Persyaratan untuk menerima pelayanan dan proses pelayanan.
o Persyaratan lain yang diperlukan untuk pelanggan tertentu.
c. Komunikasi dengan pelanggan

Puskesmas menetapkan dan menerapkan proses komunikasi yang efektif dengan

pelanggan mengenai

1. Informasi pelayanan

2. Umpan balik pelanggan, termasuk keluhan-keluhan pelanggan. Dokumen Terkait :

o Pengendalian Pelayanan Rawat Jalan
o Pengendalian Pelayanan Penunjang
o Inform concent
3 Kontrak dengan pihak ketiga
Perjanjian kerjasama adalah sebuah bisnis yang melibatkan dua orang atau lebih
dalam kegiatan bisnis tersebut, rawan memunculkan terjadinya perbedaan. Hal ini merupakan
sebuah kewajaran dalam proses kemajuan sebuah kegiatan selama biasa disikapi dengan
positif. Namun, bila disikapi dengan negative dan tidak dicari solusi atas perbedaan tersebut,
bias menjadi sebuah ancaman atas kelangsungan bisnis. Disinilah pentingnya dibuat
perjanjian kerjasama antara pihak-pihak yang terlibat dalam pelaksanaan bisnis.Perjanjian
kerjasama dalam sebuah bisnis bisa dilakukan secara formal maupun informal.Hal ini
disesuaikan dengan jenis.
4. Penyelenggaraan pelayanan Klinis :
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
 UPTD. Puskesmas Batumandi menentukan pengendalian pelayanan dan proses
pelayanan ruang lingkup puskesmas melalui:
1) Ketersediaan informasi dari pelayanan.
2) Menetapkan prosedur kerja (SOP) yang dibutuhkan.
3) Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang sesuai untuk proses pelayanan.
4) Menetapakan aktivitas pengukuran dan pemantauan.
b. Validasi proses pelayanan
Menetapkan peraturan untuk validasi proses apabila diterapkan meliputi:
1. Prosedur peninjauan-ulang dan adanya kriteria persetujuan dari proses- proses.
2. Persetujuan peralatan dan kualifiksi karyawan
3. Penggunaan prosedur dan metode yang dispesifikan
4. Kebutuhan untuk catatan-catatan
5. Validasi ulang
c. Identifikasi dan ketelusuran
1. Seluruh pelayanan puskesmas yang telah dilaksanakan harus diidentifikasi sehingga
mampu ditelusuri
2. Secara garis besar, proses identifikasi melalui proses rekam medik, buku registrasi,
laporan kegiatan, laporan program, dan sebagainya
 BAB VII
PENUTUP

Pelayanan kesehatan bermutu berorientasi kepada kepuasan pelanggan atau pasien.

Dimensi mutu tersebut menyangkut mutu bagi pemakai jasa pemakai layanan kesehatan
maupun penyelenggara pelayanan kesehatan. Kepuasan pasien merupakan salah satu
indikator kualitas pelayanan dan banyaknya kunjungan pasien ke puskesmas yang tidak
terlepas dari kebutuhan akan pelayanan kesehatan,
Kualitas pelayanan publik sangat ditentukan oleh system yang baik dan tenaga
pelayanan. Namun ketenagaan pelayanan seringkali menghadapi kendala dalam hal jumlah,
selebaran, mutu dan kualifikasi, system pengembangan karir, kesejahteraan tenaga pelaksana .
Adapun permaslahan yang muncul menimbulkan persepsi rendahnya kualitas pelayanan, yang
berawal dari kesnjangan antara aturan dan standar yang ada dengan pelaksanaan yang tidak
bisa menyesuaikan
Masyarakat menghendaski pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu, manajemen
resiko dan keselamatan pasien perlu diterapkan dalam pengelolaan puskesmas dalam
memberikan pelayanan kesehatan.
Demikian Pedoman Manajemen mutu ini dibuat dan telah disahkan oleh Kepala
Puskesmas untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka
menjalankan sistem manajemen serta tugas, tanggung jawab masing-masing sesuai dengan
kapasitas dan wewenang yang telah diberikan
 PANDUAN MANUAL MUTU
UPTD. PUSKESMAS BATUMANDI
TAHUN 2022

UPTD. PUSKESMAS BATUMANDI

Jl. A.Yani Desa Hamparaya Rt.03 Kecamatan Batumandi Kabupaten Balangan
Kode Pos 71663 E-Mail : pkmbatman7@gmail.com
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN.....................................................................................1
A. LATAR BELAKANG ................................................................................1
1. Profil UPTD. Puskesmas Batumandi.................................................2
a. Gambaran Umum ........................................................................2
b. Gambaran Khusus .......................................................................2
2. Kebijakan mutu...................................................................................3
a. Visi ...............................................................................................3
b. Misi ...............................................................................................3
c. Struktur Organisasi.......................................................................3
d. Motto.............................................................................................3
e. Tata Nilai.......................................................................................3
f. Kebijakan Mutu.............................................................................3
3. Proses Pelayanan..............................................................................3
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat........................3
b. Penyelenggataan Pelayanan Klinis..............................................4
B. RUANG LINGKUP...................................................................................4
C. TUJUAN...................................................................................................4
1. Tujuan Umum.....................................................................................4
2. Tujuan Khusus....................................................................................4
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN.........................................................5
E. LANDASAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN.........5
F. ISTILAH DAN DEFINISI..........................................................................6

BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU...............................................................8

A. PERSYARATAN UMUM..........................................................................8
B. PENGENDALIAN DOKUMEN.................................................................8
C. PENGENDALIAN REKAM IMPLEMENTASI...........................................12

BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN...................................................13

A. KOMITMEN MANAJEMEN......................................................................13
B. FOKUS PADA SASARAN/PASIEN.........................................................13
C. KEBIJAKAN MUTU..................................................................................13
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN
PENCAPAIAN SASARAN KINERJA/MUTU...........................................13
E. TANGGUNG JAWAB...............................................................................14
 F. KOMUNIKASI INTERNAL.......................................................................14
G. KEBIJAKAN.............................................................................................14

BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN....................................................................16

A. UMUM......................................................................................................16
B. MASUKAN DAN TINJAUAN MANAJEMEN ...........................................16
C. LUARAN TINJAUAN................................................................................16

BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA............................................................18

A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA..............................................................18
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA.............................................18
C. INFRASTRUKTUR...................................................................................18
D. LINGKUNGAN KERJA ...........................................................................19

BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN.................................................20

A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)........................................20
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (PELAYANAN KLINIS).............27

BAB VII PENUTUP............................................................................................30

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan hidayah-
Nya sehingga Pedoman Manual Mutu UPTD. Puskesmas Batumandi Tahun 2022 ini dapat
terselesaikan. Pedoman Manual Mutu UPTD. Puskesmas Batumandi Tahun 2022 ini berisi
tentang gambaran dari indikator-indikator yang berhubungan dalam standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan beserta analisa dan pembahasannya.
Ucapan terima kasih tidak lupa kami sampaikan kepada seluruh tim penyusun Pedoman
Manual Mutu ini, karena atas kerjasama antara tim manual mutu dan seluruh staf di UPTD.
Puskesmas Batumandi yang akhirnya Pedoman Manual Mutu UPTD. Puskesmas Batumandi
dapat terselesaikan.
Harapan kami, semoga Pedoman Manual Mutu ini dapat bermanfaat bagi khalayak yang
memerlukan informasi dan dapat digunakan sebagai salah satu bahan acuan untuk mendukung
perencanaan kesehatan yang berdasarkan fakta (Evidence Based) serta sebagai bahan
masukan dalam menyusun kebijakan-kebijakan program maupun dalam pengambilan
keputusan, juga dengan adanya Pedoman Manual Mutu UPTD. Puskesmas Batumandi ini bisa
sebagai acuan untuk meningkatkan Mutu Pelayanan Kesehatan, khususnya di UPTD.
Puskesmas Batumandi.
Saran dan kritik serta masukan-masukan yang sifatnya membangun guna peningkatan
kualitas penyusunan Pedoman Manual Mutu UPTD. Puskesmas Batumandi di tahun-tahun
mendatang sangat kami harapkan.

Batumandi 03 Januari 2022

Kepala UPTD. Puskesmas Batumandi

Hj.Nurul Bahriah,AMKG
NIP.197208041992022001