Tanjung, 11 November 2022

Kepada
Yth. BUPATI TABALONG

– di
Tanjung
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nomor Peserta Ujian :
Nama : Nahdatun Nisa, S.Tr.Gz
Tempat, Tanggal lahir : Tabalong, 10 Agustus 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : D-IV Gizi
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama – Nutrisionis
Unit penempatan jabatan yang dilamar : Puskesmas Mungkur Agung
Alamat : Desa Pematang RT.06 Kec.Banua Lawas,
Kab.Tabalong
No.Telpon/ HP : 082218879169

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak, agar kiranya dapat diangkat menjadi
Calon Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Jabatan Fungsional Tenaga
Kesehatan di lingkungan Pemerintah Kabupaten Tabalong.
Sebagai bahan pertimbangan berikut disampaikan kelengkapan yang diunggah pada SSCASN
sebagai berikut :
1. Pas foto terbaru dengan latar belakang merah;
2. Surat Pernyataan 5 (lima) poin yang sudah dibubuhi e-materai dan ditandatangani pelamar
(sesuai surat edaran Plt. Kepala BKN nomor 9 tahun 2021);
3. Surat lamaran yang sudah dibubuhi e-materai dan ditandatangani pelamar (sesuai surat
edaran Plt. Kepala BKN nomor 9 tahun 2021);
4. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) ASLI atau Surat Keterangan ASLI telah melakukan
perekaman kependudukan yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
(Disdukcapil) yang masih berlaku;
5. Scan Ijazah ASLI (berwarna/tidak hitam putih) sesuai kualifikasi pendidikan yang
dipersyaratkan;
6. Transkrip Nilai ASLI (berwarna/tidak hitam putih) sesuai kualifikasi pendidikan yang
dipersyaratkan;
7. Scan Surat Tanda Registrasi (STR) ASLI (bukan STR Internship) bagi Jabatan Fungsional yang
mensyaratkan STR yang masih berlaku pada saat pelamaran dengan jabatan yang dilamar,
dibuktikan dengan tanggal masa berlaku yang tertulis dalam STR;
8. Scan SK Penugasan ASLI serta Surat Rekomendasi Pengalaman Kerja dan Berkinerja Baik;
9. Persyaratan lain yang diminta pada SSCASN.

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan
adalah benar.

Hormat saya

Nahdatun Nisa, S.Tr.Gz