KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA

SELEKSI REKRUTMEN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS)

FORMASI TAHUN 2017

FORMULIR PENDAFTARAN
100305-20892003-05980
Kode Formasi : 100 DIISI PETUGAS
Dengan ini saya melengkapi persyaratan pendaftaran seleksi rekrutmen CPNS Kementerian Sosial RI TCP : 2017 - 09 -
Formasi Tahun 2017 dengan data sebagai berikut : TEN : 2017 - 09 - 15
Nama Lengkap : DEVI DWIYANTI, A.Md SS TS
Nomor Induk Kependudukan : 3205026312890004
Tempat, Tanggal Lahir : GARUT, 27 Desember 1989 UT 27 11 UB
Jenis Kelamin : Wanita
Status Pernikahan : Menikah
Jumlah Anak Kandung : 1 Orang
Agama : Islam
Alamat Domisili Lengkap : Komplek KP.NYALINDUNG
Jl. JL. RAYA KARANGPAWITAN No. 24 RT. LK TL
RT01/RW01
- Kecamatan Karangpawitan,
Kabupaten Garut - Jawa Barat
Kode Pos 44182
Alamat Surat Elektronik : devidwiyanti1989@gmail.com
Nomor Telepon : 082216729596 / 082216729596
Pendidikan : Diploma III MANAJEMEN INFORMATIKA SS TS
Nama Perguruan Tinggi : POLITEKNIK NEGERI LAMPUNG SS TS
Akreditasi Jurusan : Akreditasi C SS TS
Indeks Prestasi Kumulatif : 3.7 SS TS
Judul Skripsi/Tugas Akhir : APLIKASI PENGOLAHAN DATA BERKAS
PIUTANG NEGARA PADA KANTOR PELAYANAN
KEKAYAAN NEGARA DAN LELANG ( KPKNL ) BKS
Nomor Ijazah : 161/PL15.05.03.S0/2011 FP TN
Tanggal Ijazah : 04 Oktober 2011 SL TP
Jabatan yang Dilamar : Pranata Komputer Terampil IJ PF
Jenis Pelamar : Umum Catatan :

Pilihan Lokasi SKD : Kantor Regional III BKN di Bandung

Demikian Formulir ini saya isi dengan sebenarnya, apabila ternyata tidak sesuai dengan kenyataan
maka Saya siap dibatalkan dari proses seleksi dan bersedia dituntut sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
HASIL
Garut, 15 September 2017 MS TMS
Petugas I Petugas II
Materai

Rp. 6.000,-

DEVI DWIYANTI, A.Md

Dicetak pada : Sabtu, 16 September 2017 Pukul 12:34:49 WIB dari 114.124.229.232
melalui https://cpns.kemsos.go.id/index.php/home/index/frmprt
CONTOH SURAT LAMARAN

Tangerang, 05 September 2017

Yang Terhormat,
Menteri Sosial Republik Indonesia
di
Jakarta

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nopian Affandi, SST
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 11 November 1990
Jenis Kelamin : Pria
Pendidikan : Diploma IV Pekerjaan Sosial
Perguruan Tinggi/Sekolah : Sekolah Tinggi Kesejahteraan Sosial Bandung
Jabatan yang Dilamar : Pekerja Sosial Ahli Pertama
Jenis Formasi yang Dilamar : Umum/Lulusan Terbaik/Disabilitas/Putera-Puteri Papua dan Papua Barat *)
Alamat Domisili : Komplek Griya Kencana Blok Q No. 100 Kota Tangerang - Banten Kode Pos
15151

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil
Tahun Anggaran 2017 di Kementerian Sosial Republik Indonesia
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan hal-hal sebagai berikut :
1. Formulir Pendaftaran daring yang telah ditandatangani di atas materai Rp.6.000,-;
2. Ijazah asli digital sesuai kualifikasi pendidikan formasi jabatan yang dilamar;
3. Transkip Nilai Ijazah asli digital;
4. Kartu Tanda Penduduk asli digital;
5. Pasfoto asli digital berlatar belakang warna merah ukuran 3 x 4.

Seluruh data dan dokumen yang saya lampirkan adalah benar dan sesuai keadaan sesungguhnya. Apabila
ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan Tim Pelaksana Pengadaan CPNS untuk
membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian Sosial RI Tahun Anggaran 2017.

Demikian, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai Rp.6.000,-

Nopian Affandi, SST.

*) Pilih salah satu sesuai formasi yang dilamar.