DEWAN PENGURUS DAERAH PERSATUAN

PERAWAT NASIONAL INDONESIA

KABUPATEN KAPUAS
Alamat : Jl. Tambun Bungai No. 15 Kuala Kapuas
Telp: 085248242337, email : dpdppnikapuas@gmail.com

Nomor : 303/DPD.PPNI/KPS/S.1/K.S/V/2022 Kuala Kapuas, 19 Mei 2022

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Percepatan Pengurusan Surat Ijin
Perawat (SIPP)

Kepada Yth.
Ketua DPK PPNI se-Kabupaten Kapuas
di – Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan proses pengajuan Surat Ijin Praktek Perawat yang

membutuhkan berkas yang sudah dijadikan file digital, bersama ini
diberitahukan agar anggota PPNI yang bermohon mendapatkan Surat Rekomendasi
DPD PPNI Kabupaten Kapuas mengisi link terlebih dahulu sebelum menyerahkan
berkas fisik
ke Admin DPD PPNI Kabupaten Kapuas.
Link pendek Link panjang Konfirmasi
https://bit.ly/SIPPKapuas https://docs.google.co m/forms/d/e/1FAIpQLSc- 081251070552
2hr8IeNRUWNnXxrMtXeqo1dS_sV5J6yCatBX3r9
- sTSDvA/viewform?usp=sf_link

Demikian disampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

DEWAN PENGURUS DAERAH

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
K ABUPATEN
Ketua, Sekretaris,

Elvina, S.Kep, MM H. M. Sholichuddin, S.Kep, Ns

NIRA: 62030238360 NIRA: 62030238423

Tembusan :
1. Pertinggal
 Kuala Kapuas, 16 November 2022

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kapuas
di –
KUALA KAPUAS

No : -
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktik Perawat (SIPP)

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : TONI SUSANTO S.Kep.Ners
Alamat : JL. DAMANG NAHAN RT 02
Tempat/ Tanggal Lahir : MANTANGAI, 15-08-1994
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Nomor STR : 21 01 7 1 1 20-3215252
Asal Instansi : UPT PKM MANTANGAI
Alamat Instansi : MANTANGAI HILIR
No. Hp : 0858-2807-4165

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Rekomendasi dari Kepala
Dinas Kesehatan untuk keperluan pengurusan Ijin Praktik Perawat (SIPP). Sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Permohonan Bermaterai Rp. 10.000,-;

2. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik Bermaterai Rp.
10.000,-;
3. Fotocopy KTP (Kartu Tanda
Penduduk);
4. Fotocopy Ijazah yang di legalisir oleh pejabat yang berwenang;
5. Foto Copy SK CPNS/ PNS/ PTT/ Kontrak/ Surat Keterangan Masa
Bakti;
6. Fotocopy STR yang di legalisir oleh pejabat yang
berwenang;
7. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah Asli;
8. Surat Keterangan Aktif Kerja dari Pimpinan Satuan
Kerja;
9. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
10. Pas Photo Warna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 1 (satu) lembar dan 3 x 4 sebanyak 1 (satu)
lembar;
11. Fotocopy BPJS

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

Materai

Rp. 10.000
TONI SUSANTO S.Kep.Ners
 Kuala Kapuas, 16 November 2022

Kepada
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Kapuas
di –
KUALA KAPUAS

No : -
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik (SIP) Perawat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : TONI SUSANTO S.Kep.Ners
Alamat : JL. DAMANG NAHAN RT/RW 002/000
Tempat/ Tanggal Lahir : MANTANGAI, 15-08-1994
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Nomor STR : 21 01 7 1 1 20-3215252
Asal Instansi : UPT PUSKESMAS MANTANGAI
Alamat Instansi : MANTANGAI HILIR RT V
No. Hp : 0858-2807-4165
Email : Tonysusanto113@gmail.com

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik (SIP) Perawat.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Permohonan Bermaterai Rp. 10.000,-;
2. Fotocopy KTP (Kartu Tanda Penduduk);
3. Fotocopy Ijazah yang di Legalisir;
4. Fotocopy STR yang masih berlaku;
5. Foto Copy SK CPNS/ PNS/ PTT/ Kontrak dilegalisir pejabat yang berwenang;
6. Surat Keterangan Aktif Kerja dari Pimpinan Satuan Kerja;
7. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik Bermaterai Rp. 10.000,-;
8. Surat Keterangan Sehat dari Dokter setempat;
9. Pas Photo Warna terbaru ukuran 4 x 6 (3 lembar) dan 3 x 4 (1 lembar);
10. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
11. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan;
12. Fotocopy Kartu BPJS/ KIS

Demikian Permohonan ini dibuat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

Materai

Rp. 10.000

TONI SUSANTO S.Kep.Ners

 SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pemohon : TONI SUSANTO S.Kep.Ners

Tempat/ Tanggal Lahir : MANTANGAI, 15-08-1994

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Pendidikan : S1 KEPERAWATAN

Alamat Kerja : PUSTU DESA SRIWIDADI

Dengan ini menyatakan bahwa saya melaksanakan kegiatan praktik tenaga Perawat
yang bertempat di Pustu Desa Sriwidadi, Kecamatan Mantangai, Kabupaten Kapuas, Provinsi
Kalimantan Tengah.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Kapuas, 16 November 2022

Yang Menyatakan

Materai

Rp. 10.000

TONI SUSANTO S.Kep.Ners

SYARAT REKOM
PROFESI

NAMA : TONI SUSANTO S.Kep.Ners

NIRA : 62030583795

TTL : MANTANGAI, 15-08-1994

PENDIDIKAN TERAKHIR : S1 KEPERAWATAN

TEMPAT PRAKTIR : PUSTU DESA SRIWIDADI

NOMOR STR : 21 01 7 1 1 20-3215252

MASA BERLAKU STR : 15 AGUSTUS 2025