Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik Perawat

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal Pelayanan Terpadu
Satu Pintu (DPMPTSP) Kab. Bandung Di
Komplek PEMDA Jl. Raya Soreang Km.17 Soreang
- Kab. Bandung, Jawa Barat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lisa Thursina Nurrobbi, Amd.Kep

Alamat Rumah (KTP) : Kp. Margahayu No. 17A RT/RW 002/009 Cicalengka Kulon Kec.
Cicalengka Kab. Bandung
Tempat/Tgl Lahir : Bandung, 23-11-1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Asal Perguruan Tinggi : AKPER PEMDA Garut
Tahun Lulus : 2009
Nomor STR : 13 01 5 2 1 17-1482323
Praktik Sebagai : Perawat

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik (SIP) Perawat yang ke I /
II yang berlokasi di :
Tempat Praktik ke I : RSUD Cicalengka
Alamat Praktik ke I : Jl. H. Darhan No. 35 Cikopo RT. / RW.
Kel/Desa : Tenjolaya Kecamatan : Cicalengka
Telepon / HP : (022) 7952203/ 794743
Hari Praktik : Senin - sabtu
Jam Praktik : 08.00 – 14.30
Tempat Praktik Ke II :
Alamat Praktik ke II : RT. / RW.
Kel/Desa Kecamatan
Telepon / HP :
Hari Praktik :
Jam Praktik :

Demikian permohonan ini dibuat, terima kasih atas perhatian yang diberikan.

Bandung, Mei 2023

Materai
10.000

( Lisa Thursina Nurrobbi, Amd.Kep )

 SURAT PERNYATAAN
KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Lisa Thursina Nurrobbi, Amd.Kep
Alamat : Kp. Margahayu No. 17A RT/RW 002/009 Cicalengka Kulon Kec.
Cicalengka Kab Bandung

Telepon : 081289434142
Jabatan : Perawat
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Segala data yang diinput dan dokumen yang diupload adalah asli dan benar
2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen yang telah diupload tidak sah dan
tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Bandung, Mei 2023

Yang menyatakan,

Materai
10.000

(Lisa Thursina Nurrobbi, Amd.Kep)

 Lembar Ceklist Kelengkapan Persyaratan SIPP
PASTI BEDAS - SILONCER Online Single Submission
Nama : Lisa Thursina Nurrobbi, Amd.Kep
Alamat E-Mail : lisathursina85@gmail.com
NIRA : 32040429493
NPWP : 92.850.580.9-444.000
Nomor Telpon : 081289434142

No. Persyaratan Ceklist *

1 Pas Foto TEGAK dengan GAMBAR JELAS (Bukan Hasil Cetak Scan)
latar merah ukuran 4x6 Sebanyak 2 Buah TERBARU
2 Foto copy KTP
3 Surat Keterangan Sehat/KIR Dokter Tanggal Surat Mohon
Dikosongkan ( Jangan Diisi )
4 Surat Permohonan Penerbitan SIPP (Ditandatangani diatas materai
10.000 ) Tanggal Surat Mohon Dikosongkan ( Jangan Diisi )
5 Fotocopy STR (Legalisir)
6 Fotocopy Ijazah Terakhir
7 Surat Pernyataan Atasan dari Instansi/Tempat Kerja TERBARU (Surat
Memakai KOP Instansi, Ditandatangani diatas materai 10.000 di cap
instansi dan di tandatangani oleh atasan/Penanggung Jawab)
8 Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
9 Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen (Ditandatangani diatas materai
10.000) Tanggal Surat Mohon Dikosongkan ( Jangan Diisi )
10 Fotocopy SIPP Pertama di RS/Klinik/Puskesmas (Khusus untuk
permohonan SIPP yang kedua)
11 Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PPNI)
No. Persyaratan Tambahan Bagi Pemohon Dengan KTP Diluar
Kab.Bandung
1 Surat keterangan dari Dinas Kesehatan setempat yang menyatakan belum/ sudah
berpraktik di wilayah kabupaten/ kota sesuai KTP
Pemohon (Wajib).

✓ Lembar Ceklist Kelengkapan Persyaratan SIPP wajib di tempel didepan maff coklat
bersegel dan Masukan persyaratan kedalam Maff.
✓ Pemohon wajib Memiliki NIRA dan Bebas Iuran keanggotaan, bagi yang belum terdaftar
NIRA dapat melakukan pendaftaran secara mandiri melalui https://ppni-inna.org/ dengan mengisi
menu REGISTRATION.
✓ Rekomendasi akan keluar 10 hari sejak berkas lengkap diajukan ke sekretariat PPNI.
Alamat Sekretariat : Jl. Anggadireja No.36/16 Baleendah, Kecamatan Baleendah Kab.Bandung Telp:
085942002050 Email :ppnikab.bandungsuksesbersama@gmail.com