Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Permohonan SIP Perawat ANDI

    Diunggah oleh

    amir
    64 tayangan1 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    64 tayangan1 halaman

    Form Permohonan SIP Perawat ANDI

    Diunggah oleh

    amir

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    Tasikmalaya, 13 Januari 2022

    Kepada :
    Perihal : Permohonan Surat Izin Yth. Bupati Tasikmalaya
    Praktik Perawat di Instansi Melalui : Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP
    (Bukan Praktek Mandiri) Kabupaten Tasikmalaya
    Di SINGAPARNA

    Dengan hormat,

    Yang bertanda tangan di bawah ini,


    Nama Lengkap : Andi Rismawan, S. Kep., Ners
    Tempat, tanggal lahir : Tasikmalaya, 03- April- 1992
    Jenis kelamin : Laki-laki
    Alamat : Kp. mekarwangi RT 008 RW 005 Desa Mekarjaya Kec Sukaraja
    Kabupaten Tasikmalaya
    Telephon : HP: 085220028426
    Lulusan dan Tahun Lulus : Universitas Muhammadyah Tasikmalaya-14 September 2016
    Nomor STR : 130171121-4054020
    Nomor Rekomendasi Profesi : 10/DPD PPNI/R/K.S/I/2022

    Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat
    (SIPP)/Surat Izin Praktek Tenaga Gizi (SIPTGz)/Surat Izin Kerja Bidan (SIPB) *) untuk tempat kerja
    di instansi :
    Nama : RSUD Singaparna Medika Citrautama Kabupaten Tasikmalaya
    Alamat : Jl. Raya Rancamaya KM 20
    Desa/Kelurahan : Cikunten
    Kecamatan : Singaparna
    Kabupaten : Tasikmalaya

    Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :


    1. Scan Asli PDF KTP pemohon;
    2. Scan ASli PDF STR yang masih berlaku. Fotokopi STR yang dilegalisir agar dibawa saat
    pengambilan Surat Izin;
    3. Scan Asli PDF Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek;
    4. Pas foto berwarna 3 x 4 dalam bentuk PDF. Pas foto asli agar dibawa saat pengambilan Surat
    Izin;
    5. Scan Asli PDF Rekomendasi dari organisasi profesi(PPNI);
    6. Scan Asli PDF Kartu Anggota PPNI;
    7. Scan Asli PDF Ijazah Terakhir;
    8. Scan Asli PDF Rekomendasi dari pimpinan instansi/tempat bekerja pemohon (bagi yang bekerja
    di instansi pemerintah).;
    9. Scan ASli NPWP;
    10. Scan Asli PDF SK PNS dan SK Penempatan/Penugasan bagi Perawat PNS;
    11. Scan Asli PDF SIP Perawat Asli terdahulu (untuk perpanjangan izin);

    Demikian permhonan ini saya buat dengan data-data yang sebenarnya, atas perhatian dan perkenan
    Bapak kami ucapkan terima kasih.

    Pemohon ,

    Meterai 10.000

    -----------------------------------------

    Anda mungkin juga menyukai