PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN

DINAS PENANAMAN MODAL

DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Komplek Perkantoran Bhakti Praja Email : dpmptsp.pelalawan@gmail.com
Telp/Fax : 0761-95992. Telp : 0761-95991
PANGKALAN KERINCI

TANDA TERIMA BERKAS PENDAFTARAN

Nomor : 503/DPMPTSP-SIPB/2022/0566
Nama : MIMI DARWATI, S.Tr.Keb
Alamat : Jl. Akasia RT 003 RW 004 Pkl. Kerinci
No. Telpon/HP : 0/082172597873
Jenis Izin : SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN (SIPB)
Lokasi :
Jenis Pengajuan : Baru
Persyaratan :
1. Denah Lokasi dan Bangunan
2. Daftar prasarana, sarana, dan peralatan
3. Surat Pengantar Puskesmas setempat
4. Rekomendasi tim teknis dari dinas kesehatan
5. Scan E-KTP
6. Surat Keterangan Atasan Langsung Mengizinkan Praktik Tanpa
Mengganggu Jam Kerja
7. Surat Pernyataan memiliki Tempat Praktik
8. Surat Pernyataan Dokter penanggung jawab untuk praktek mandiri
9. Fotocopy Ijazah Terakhir yang Dilegalisir
10. Foto 3 x 4 2 lembar
11. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (apabila bukan praktik mandiri)
12. Foto Copy STR yang masih berlaku (dilegalisir)
13. Surat permohonan
14. Surat Keterangan Bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang
Bersangkutan
15. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik

Pangkalan Kerinci, 29 September 2022

Penerima Yang Menyerahkan

( MIMI DARWATI, S.Tr.Keb ) ( SITY MAYMUNAH )

NB :
1. Tanda terima berkas ini tidak merupakan Dokumen Perizinan Kab. Pelalawan
2. Apabila persyaratan administrasi, fisik lengkap dan benar Perizinan akan diproses.