SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jl. Jend. Panjaitan No. 89( 0334 ) 889822 Fax.894444
LUMAJANG– 67312

NO KOMPONEN URAIAN
1. Dasar Hukum : 1. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
2. Undang-Undang RI Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik
3. Undang-Undang RI Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah
4. Permenpan RI Nomor 15 Tahun 2014 tentang Pedoman
Standar Pelayanan
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri RI Nomor 138 Tahun
2017 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Daerah
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 31 Tahun 2016 Tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889 / Menkes /
Per / V / 2011 Tentang Registrasi , Izin Praktik , dan
Izin Kerja Tenaga Kefarmasian
7. Peraturan Bupati Lumajang Nomor 107 Tahun 2021
tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Uraian Tugas
dan Fungsi serta Tata Kerja Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
8. Peraturan Bupati Lumajang Nomor 7 Tahun 2022
tentang Pendelegasian Kewenangan Penyelenggaraan
Pelayanan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu
2. Persyaratan : a. Permohonan Rekomendasi SIPTTK ke Dinas
Pelayanan Kesehatan
1. Foto copy STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
2. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
3. Surat Rekomendasi Atasan, bila pada Fasilitas Pelayanan
Kesehatan;
4. Surat Rekomendasi Kepala Puskesmas Setempat, bila
Praktik Mandiri;
5. Foto copy KTP yang masih berlaku;
6. Surat Permohonan atau Persetujuan SIPTTK kedua, harus
dilakukan dengan menunjukkan SIPTTK pertama jika
mengajukan Fasilitas Pelayanan Kesehatan kedua;
b. Permohonan Penerbitan SIPTTK dari Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu
1. Surat Permohonan Surat Ijin Praktik;
2. Foto copy STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
4. Surat Rekomendasi Atasan, bila pada Fasilitas Pelayanan
Kesehatan;
5. Surat Rekomendasi Kepala Puskesmas Setempat, bila
Praktik Mandiri;
6. Surat Pernyataan Tenaga Kesehatan;
 7. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik;
8. Surat Pernyataan Jadwal Praktik;
9. Foto copy Ijazah Dilegalisir;
10. Foto copy KTP yang masih berlaku;
11. Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki
Surat Izin Praktik (Fasilitas Kesehatan Pemerintah);
12 Pas Foto Berwarna Terbaru Ukuran 4 X 6 cm sebanyak 3
(tiga) lembar;
13. Pakta Integritas Tenaga Kesehatan (Khusus untuk
Permohonan Ijin Praktik Mandiri dan Bidan Desa);
14. Semua Berkas Permohonan dimasukkan dalam Map Plastik
Kancing berwarna merah.
3. Prosedur : 1. Pemohon datang ke DPMPTSP melalui Customer Service
Pelayanan untuk mendapatkan informasi dan formulir perizinan baru,
perubahan atau perpanjangan yang telah disediakan;
2. Pemohon datang ke DPMPTSP dengan membawa
persyaratan dan kelengkapan izin ;
3. Petugas pelayanan Front office memeriksa persyaratan dan
kelengkapan permohonan izin ;
4. Petugas pelayanan Front Office membuat dan memberikan
Tanda Terima Berkas (TTB) untuk dokumen permohonan
izin yang dinyatakan lengkap;
5. Petugas pelayanan front office mengembalikan dokumen
permohonan izin yang dinyatakan tidak lengkap ke
pemohon;
6. Petugas pelayanan front office melakukan input data ke
sistem aplikasi pada dokumen permohonan izin yang
dinyatakan lengkap;
7. Petugas pelayanan front office menyerahkan dokumen
permohonan izin yang sudah terinput ke penanggungjawab
izin profesi ;
8. penanggungjawab izin profesi melakukan verifikasi dan
menyerahkan dokumen permohonan izin ke petugas
pelayanan back office;
9. Petugas pelayanan back office membuat surat pengantar
permohonan rekomendasi persetujuan izin ke Dinas Teknis
(Dinkes) disertai dokumen permohonan;
10 Petugas dari Dinkes mengirimkan rekomendasi persetujuan
izin ke DPMPTSP;
11. Jika permohonan rekomendasi persetujuan izin ke Dinas
Teknis (Dinkes) ditolak, maka dokumen pemohonan dikirim
kembali ke DPMPTSP untuk dicukupi oleh pemohon atas
kekurangan kelengkapannya;
12. Petugas Sekretariat DPMPTSP menerima rekomendasi
persetujuan izin dari Dinas Teknis (Dinkes) dan diteruskan
ke kadinas DPMPTSP dan kabid Penyelenggaraan
Pelayanan Perizinan dan Non Perizinan untuk diproses lebih
lanjut;
13. penanggungjawab izin profesi menerima dan memverifikasi
rekomendasi persetujuan izin dari Dinas Teknis (Dinkes)
14. Petugas pelayanan back office melakukan input data
perizinan dan mencetak surat keputusan izin;
15. penanggungjawab izin profesi melakukan validasi bentuk
dan isi surat keputusan izin dan membubuhkan otorisasi di
Lembar Perjalanan Dokumen (LPD);
16. Kepala Bidang Penyelenggaraan Pelayanan Perizinan dan
Non Perizinan melakukan validasi surat keputusan izin dan
membubuhkan otorisasi di Lembar Perjalanan Dokumen
(LPD);
 17. Kepala Dinas DPMPTSP melakukan proses pengesahan atau
penandatanganan surat keputusan izin sekaligus
membubuhkan otorisasi di Lembar Perjalanan Dokumen
(LPD);
18. Petugas pelayanan back office mencatat dokumen, izin
yang sudah disahkan atau sudah ditandatangani dan sudah
diotorisasi oleh Kadinas ke register Surat Izin ;
19. Petugas Sekretariat memilah surat keputusan izin untuk
arsip dan pemohon ;
20. Petugas Sekretariat memberikan surat keputusan izin
untuk pemohon ke petugas custumer service;
21. Petugas Customer Service menyerahkan surat keputusan
izin ke pemohon.
4. Jangka Waktu : 3 (tiga) Hari Kerja Sejak Tanggal Diterimanya Berkas dengan
Pelayanan Lengkap.
5. Biaya / Tarif : Gratis / tanpa biaya
6. Produk : Surat keputusan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian
Pelayanan
7. Penanganan : 1. Datang Langsung ke Dinas Penanaman Modal dan
Pengaduan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Lumajang
2. Melalui Telp / Faximile ( 0334 ) 889822 / 894444 /0811-328-
6464
3. Mengirim Email ke pengaduan.dpmptsp@lumajangkab.go.id
4. Melalui Website :
dpmptsp.lumajangkab.go.id
lapor.go.id
5. Melalui Facebook : lapor lumajang
8. Masa Berlaku : Mengikuti Masa Berlaku STR
9. Sarana dan : 1. Bangunan Gedung Pelayanan
Prasarana 2. Komputer dan Printer
3. Alat Tulis
4. Scanner
5. Kursi Antrian
6. Area Parkir
7. Televisi
8 Wifi
9. Media bacaan dan informasi layanan
10. free kopi dan teh di ruang layanan
10. Kompetensi : Kompetensi Petugas yang terlibat dalam pelayanan perizinandan
Pelaksana nonperizinan meliputi :
 Memiliki Sikap dan Perilaku yang Sopan dan Ramah
 Menguasai Teknik Berkomunikasi yang Baik
 Menguasai Pengetahuan Tentang Jenis Pelayanan Perizinan yang
dilaksanakan
 Memiliki Kemampuan Mengoperasionalkan Komputer
11. Penanganan : Penanganan Internal yang diberlakukan di Dinas penanaman Modal dan
Internal Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Lumajang yaitu Penanganan
melekat yang dilaksanakan oleh setiap atasan secara struktural baik yang
menyangkut aspek teknis maupun administratif sesuai dengan tugas
pokok dan fungsi yang dilaksanakan setiap hari.
12. Jumlah : Personil di Bidang PTSP Pada Dinas Penanaman Modal dan
Pelaksana Pelayanan Terpadu Satu Pintu berjumlah 16 orang yang terdiri
dari 1 orang pejabat struktural, 3 orang pejabat fungsional, 6
orang petugas pelayanan front office dan 6 orang petugas
pelayanan back office yang melaksanakan tugas dan fungsinya
masing-masing.
13. Jaminan : Jaminan Pelayanan yang dilaksanakan di Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Lumajang antara lain :
1. Memberikan layanan dengan Motto : Melayani Sepenuh Hati Untuk
Mendorong Investasi
2. Dalam melaksanakakan kegiatan layanan menggunankan dokumen
SP, SOP dan Instruksi Kerja
3. Dilakukan pemeliharaan rutin terhadap saranadan prasarana
pendukung
14. Jaminan : Jaminan Keamanan dan keselamatan pelayanan yang diberikan ke
Keamanan dan pemohon yang melaksananan permohonan perizinan dan nonperizinan
Keselamatan meliputi :
Pelayanan
1. Memberikan layanan dengan Motto : Melayani Sepenuh Hati Untuk
Mendorong Investasi
2. Dalam melaksanakakan kegiatan layanan menggunankan dokumen
SP, SOP dan Instruksi Kerja
3. Dilakukan pemeliharaan rutin terhadap saranadan prasarana
pendukung
4. Surat keputusan izin dicetak dengan menggunakan kertas khusus
dan dibubuhi tanda tangan asli serta distempel basah disertai barcode
pada Surat keputusan Izin sebahgai jaminan bahwa surat keputusan
izin yang diterbitkan oleh Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu asli sesuai dengan aplikasi yang sudah
dilaksanakan
15. Evaluasi : Evaluasi kinerja yang diberlakukan di Dinas penanaman Modal dan
Kinerja Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Lumajang antara lain :
Pelaksana
1. evaluasi yang dilaksanakan oleh setiap atasan secara struktural baik
yang menyangkut aspek teknis maupun administratif sesuai dengan
tugas pokok dan fungsi yang dilaksanakan setiap hari.
2. Evaluasi terhadap capaian hasil Survei Kepuasan Masyarakat pada
pelayanan publik yang diberikan kepada masyarakat.
 Kepada
Perihal : Permohonan Penerbitan Rekomendasi Yth : Kepala Dinas Kesehatan,
Teknis Surat Izin Praktek Tenaga Teknis Pengendalian Penduduk
Kefarmasian (SIPTTK) Dan Keluarga Berencana
(Kesatu/Kedua/Ketiga*) Kabupaten Lumajang
Di
LUMAJANG

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini ,

Nama : ……………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
Alamat Rumah : ……………………………………………………………
Nomor Telp & HP : ……………………………………………………………
Email : ……………………………………………………………
No. STRTTK : ……………………………………………………………
Masa Berlaku STRTTK sampai : ……………………………………………………………
Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………
Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian,
dan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja
Tenaga Kefarmasian, yang bertanda tangan dibawah ini, Kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten Lumajang memberikan Izin Praktik Apoteker kepada, pada:

Nama Tempat Praktik/instansi :

Alamat :
Waktu Praktik**) : Hari : Jam : s/d
Hari : Jam : s/d
Hari : Jam : s/d

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK);
2. Foto copy STRTTK yang masih Berlaku dan dilegalisir;
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PAFI);
4. Surat Persetujuan Kepala Instansi Pelayanan Kesehatan/Pemilik Apotek;
5. Surat Persetujuan Atasan Langsung (Apoteker Penanggungjawab);
6. Fotocopy Ijazah Legalisir;
7. Foto copy KTP yang masih berlaku;
8. Surat persetujuan dari fasilitas pelayanan kesehatan/pemilik apotek kesatu (Bagi
Pengajuan SIPTTK kedua);
9. Menyerahkan Foto copy SIPTTK kesatu (Bagi Pengajuan SIPTTK kedua);

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Lumajang , ……………………….
Pemohon :

…………………………...

Catatan :
1. Berkas dapat diterima apabila lengkap
 Kepada
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Tenaga Yth : Kepala Dinas Penanaman
Teknis Kefarmasian (SIPTTK) Modal dan Pelayanan
(Kesatu/Kedua/Ketiga*) Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Lumajang
Di
LUMAJANG

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini ,
Nama : ……………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
Alamat Rumah : ……………………………………………………………
Nomor Telp & HP : ……………………………………………………………
Email : ……………………………………………………………
No. STRTTK : ……………………………………………………………
Masa Berlaku STRTTK sampai : ……………………………………………………………
Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………
Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian,
dan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja
Tenaga Kefarmasian, yang bertanda tangan dibawah ini, Kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten Lumajang memberikan Izin Praktik Apoteker kepada, pada:

Nama Tempat Praktik/instansi :

Alamat :
Waktu Praktik**) : Hari : Jam : s/d
Hari : Jam : s/d
Hari : Jam : s/d

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK);
2. Foto copy STRTTK yang masih Berlaku dan dilegalisir;
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PAFI);
4. Surat Persetujuan Kepala Instansi Pelayanan Kesehatan/Pemilik Apotek;
5. Surat Persetujuan Atasan Langsung (Apoteker Penanggungjawab);
6. Surat Pernyataan Domisili Tempat Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian;
7. Surat Pernyataan Tenaga Teknis Kefarmasian;
8. Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktik (Fasilitas
Kesehatan Pemerintah);
9. Fotocopy Ijazah Legalisir;
10. Foto copy KTP yang masih berlaku;
11. Pas Foto Berwarna Terbaru Ukuran 4 X 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar latar belakang
berwarna merah;
12. Surat persetujuan dari fasilitas pelayanan kesehatan/pemilik apotek kesatu (Bagi
Pengajuan SIPTTK kedua);
13. Menyerahkan Foto copy SIPTTK kesatu (Bagi Pengajuan SIPTTK kedua);

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Lumajang , ……………………….
Pemohon :

…………………………...
Catatan :
1. Berkas dapat diterima apabila lengkap
 SURAT PERNYATAAN DOMISILI TEMPAT KERJA
TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN (TTK)

Yang bertanda tangan dibawah ini ,

Nama : ………………………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………………………
Alamat : Jl………………………………………………………………………………
Dsn……………………… RT………………… RW……………….
Desa/Kel………………… Kec………………………………………….
No Telp/HP : ………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK)
pada :
1. FASKES/MANDIRI I : …………………………………………………………………
Alamat : Jl……………………………………………………………….
Dsn………………… RT……………… RW. …………
Kel/Desa…………… Kecamatan…………………………
Jam Pelayanan Kerja : …………………………………………………………………

2. FASKES/MANDIRI II : …………………………………………………………………
Alamat : Jl……………………………………………………………….
Dsn………………… RT……………… RW. …………
Kel/Desa…………… Kecamatan…………………………
Jam Pelayanan Kerja : …………………………………………………………………

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggungjawab dan apabila ternyata
dikemudian hari tidak memenuhi pernyataan ini saya sanggup menerima sanksi dan bersedia
untuk dicabut izin yang telah diterbitkan.

Lumajang , ……………………….
Yang Membuat Pernyataan:

Materai 10.000

…………………………...
 SURAT PERNYATAAN TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN (TTK)

Yang bertanda tangan dibawah ini ,

Nama : …………………………………………………………
Alamat Rumah : …………………………………………………………
…………………………………………………………
Nama Tempat Praktik/Instansi : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
…………………………………………………………
No Telp/HP : …………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Dalam melakukan praktek Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK), saya bersedia mematuhi
peraturan perundang-undangan yang berlaku;
2. Dalam melakukan praktek Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK), saya akan melakukan
pekerjaan sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK) dengan kewenangan dan
kompetensi sesuai Peraturan Menteri Kesehatan republik indonesia nomor 31 tahun
2016;
3. Dalam melakukan praktek Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK), saya bersedia bekerjasama
dengan Pemerintah dalam membantu pelaksanaan program kesehatan;
4. Apabila di kemudian hari ternyata saya tidak mematuhi/melanggar ketentuan
sebagaimana dalam surat pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksi sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab.

Lumajang , ……………………….
Yang Membuat Pernyataan:

Materai 10.000

…………………………...
 (KOP TEMPAT INSTANSI/APOTEK)
SURAT PERSETUJUAN KEPALA INSTANSI
PELAYANAN KESEHATAN/PEMILIK APOTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini ,

Nama : ………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………
Nama Instansi/Fasilitas : ………………………………………………………………
Alamat Instansi/Fasilitas : ………………………………………………………………

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama : ………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
Alamat Rumah : ………………………………………………………………
Telepon : ………………………………………………………………
Nomor HP : ………………………………………………………………
Email : ………………………………………………………………
No. STRTTK : ………………………………………………………………
Masa Berlaku STRTTK : ………………………………………………………………
sampai

Untuk bekerja sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian pada :

Nama Fasilitas Kefarmasian :
Alamat :
Waktu Praktik**) : Hari : Jam : s/d
Hari : Jam : s/d
Hari : Jam : s/d

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPTTK.

Lumajang , ……………………….

…………………………...
 SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG
(APOTEKER PENANGGUNGJAWAB)

Yang bertanda tangan dibawah ini ,

Nama : ………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………
Nama Instansi/Fasilitas : ………………………………………………………………
Alamat Instansi/Fasilitas : ………………………………………………………………

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama : ………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
Alamat Rumah : ………………………………………………………………
Nomor Telp & HP : ………………………………………………………………
Email : ………………………………………………………………
No. STRTTK : ………………………………………………………………
Masa Berlaku STRTTK : ………………………………………………………………
sampai

Untuk bekerja sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian pada :

Nama Fasilitas Kefarmasian :
Alamat :
Waktu Praktik**) : Hari : Jam : s/d
Hari : Jam : s/d
Hari : Jam : s/d

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPTTK.

Lumajang , ……………………….

…………………………...
 (KOP TEMPAT INSTANSI/APOTEK)
SURAT PERSETUJUAN KEPALA INSTANSI
PELAYANAN KESEHATAN/PEMILIK APOTEK KESATU/KEDUA

Yang bertanda tangan dibawah ini ,

Nama : ………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………
Nama Instansi/Fasilitas : ………………………………………………………………
Alamat Instansi/Fasilitas : ………………………………………………………………

Dengan ini memberikan persetujuan untuk bekerja sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK)
pada Fasilitas Kesehatan Kedua/Ketiga kepada :

Nama : ………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
Alamat Rumah : ………………………………………………………………
Nomor Telp & HP : ………………………………………………………………
Email : ………………………………………………………………
No. STRTTK : ………………………………………………………………
Masa Berlaku STRTTK : ………………………………………………………………
sampai

Untuk bekerja sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK) pada :

Nama Fasilitas Kefarmasian :
Alamat :
Waktu Praktik**) : Hari : Jam : s/d
Hari : Jam : s/d
Hari : Jam : s/d

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPTTK.

Lumajang , ……………………….

…………………………...
 SURAT KETERANGAN JADWAL PRAKTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………….
Tempat Praktik : ………………………………………………………………………
Alamat Praktik : ……………………………………………………………………….
Dengan ini menerangkan bahwa :
Jadwal praktik:

Hari Jam
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jum’at
Sabtu
Minggu
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan.
Lumajang, ………………..
Yang membuat pernyataan,

(……………………………..)
 SURAT PERNYATAAN FASKES PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini ,

Nama : ……………………………………………………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………………
Rumah

……………………………………………………………………………………

No : ……………………………………………………………………………………
Telp/HP

Tempat : ……………………………………………………………………………………
Praktik

Alamat : ……………………………………………………………………………………
Praktik

Dengan ini menyatakan bahwa :

Tempat praktik yang diajukan perizinannya adalah faskes pertama

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab.

Lumajang , ……………………….

Yang Membuat Pernyataan:

…………………………...