24.

Izin Praktek Dokter Umum

N KOMPONEN URAIAN
O

1 Dasar Hukum 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran.
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan.
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
2052/MENKES/PER/X/2011 tentang Izin Praktek
dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran.
2. Persyaratan Persyaratan :
Pelayanan 1. Surat Permohonan bermeterai Rp.6000.
2. Fotocopy KTP
3. Fotocopy NPWP
4. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) dokter umum
yang diterbitkan dan dilegalisir oleh konsul
kedokteran Indonesia
5. Mempunyai tempat praktek atau surat keterangan
dari sarana Pelayanan kesehatan sebagai tempat
prakteknya
6. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai
tempat prakteknya.
7. Rekomendasi dari Instansi Teknis
8. Pas Foto berwarna ukuran 4x6 sebanyk 3 (tiga)
lembar.
9. Surat Izin dari Pimpinan instansi/sarana pelayanan
kesehatan dimana dokter dimaksud bekerja (khusus
dokter yang bekerja disarana pelayanan kkesehatan
pemerintah atau sarana pelayanan kesehatan yang
ditunjuk oleh pemerintah.
 yang dituangkan dalam Berita Acara Pemeriksaan
kepada Kepala DPMPTSP
6. Jika berkas/dokumen permohonan tidak memenuhi
syarat administrasi dan teknis, maka permohonan
dikembalikan ke pemohon dengan diterbitkan surat
penolakan, jika persyaratan telah lengkap dan benar
kemudian diproses, dan selanjutnya dibuatkan draf
keputusan.
7. Draf keputusan diparaf Kabid dan Kasi yang
membidangi, selanjutnya ditandangani Kepala
DPMPTSP.
8. Untuk permohonan izin yang telah disetujui oleh Tim
Teknis Pelayanan Perizinan, petugas melakukan
penghitungan pembiayaan retribusi. Hasil
penghitungan biaya diserahkan kepada bendahara
penerima yang selanjutnya dibuatkan slip setoran
kepada pemohon, pemohon melakukan pembayaran
di Bank yang ditunjuk dengan menyerahkan slip
setoran untuk kemudian diberikan SKRD.
9. Sebelum Dokumen Izin diserahkan ke pemohon
dilakukan Pengisian Kuisioner IKM, selanjutnya Izin
diserahkan ke pemohon dengan menunjukkan bukti
pembayaran Retribusi (Untuk Izin yang dikenakan
Retribusi).
4 Jangka Waktu 5 (lima) Hari Kerja sejak permohonan diterima secara
Lengkap dan Benar
5 Biaya/Tarif Rp. 0,- (Tidak Dipungut Biaya)
6 Produk Layanan Dokumen Izin
7 Pemberi Tim Teknis Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Pertimbangan
8 Masa Berlaku 5 (satu) Tahun
9 Sarana dan 1. Ruang tunggu yang memadai.
Prasarana 2. Lapangan parkir.
3. Toilet.
4. Loket pelayanan.
5. Ruang sekretariat tim teknis.
6. TV antrian.
7. Website.
8. Kendaraan dinas roda 2 (dua) sebanyak 1 (satu)
unit.
9. Kendaraan dinas roda 4 (empat) sebanyak 1 (satu)
unit.
10. Ruang arsip.
11. Lemari dokumen.
12. Komputer.
13. Printer.
14. Telepon/facsimile.
15. Alat tulis kantor.
10 Kompetensi 1. Kepala Dinas
Pelaksana 2. Kepala Bidang Penyelenggaraan Pelayanan dan Non
Perizinan A
3. Kepala Seksi Pelayanan Perizinan dan Non Perizinan
A/III
4. Pengadministrasi umum Bidang Pelayanan Perizinan
dan Non Perizinan
11 Pengawasan Internal Inspektorat Kabupaten Bangli
12 Penanganan Melalui Kotak Saran dan Pengaduan, Surat, SMS,
 Pengaduan Saran Telepon, Website, melalui Petugas Loket Pengaduan.
dan Masukan
13 Jumlah Pelaksana Jumlah Pelaksana sebanyak 4 orang

Keterangan : setiap personil tersebut di atas, juga

melaksanakan tugas pelayanan untuk jenis izin yang
lainnya.
14 Jaminan Pelayanan Sesuai dengan SOP, Motto, Visi Misi, Kode Etik Pegawai,
Janji Layanan/Maklumat Layanan dengan Petugas yang
memiliki kemapuan bekerja di bidang pelayanan
15 Jaminan Keamanan 1. Ruang Pelayanan yang Bersih, Sejuk dan Nyaman
dan Keselamatan 2. Petugas Pelayanan yang Ramah, Terampil,
Pelayanan Responsive dan Transparan
3. Surat izin dibubuhi tanda tangan serta cap basah
sehingga dijamin Keasliannya
4. Pemberian Kode pada kiri bawah surat izin untuk
menghindari pemalsuan
16 Evaluasi Kinerja Evaluasi dilakukan setiap 1 (satu) minggu sekali dalam
Pelaksana rapat internal