LAMPIRAN II

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN WAY KANAN
NOMOR 800/004.C/IV.08-WK/I/2019
TANGGAL 2 JANUARI 2019
TENTANG STANDAR PELAYANAN PUBLIK
DINAS KESEHATAN KAB. WAY KANAN

STANDAR PELAYANAN

Jenis Pelayanan : Rekomendasi Izin Operasional Optik

Dasar Hukum : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan.
2. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2014 tentang
Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1 Tahun 2016
tentang Penyelenggaraan Optikal.
4. Peraturan Bupati Way Kanan Nomor 26 Tahun 2018
tentang Pendelegasian Kewenangan Perizinan dan Non
Perizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Way Kanan.

NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Surat permohonan izin operasional
optik.
2. Fotokopi STR Refraksionis Optisien
atau Optometris.
3. Fotokopi SIP (Surat Izin Praktik) atau
surat keterangan SIP Refraksionis
Optisien atau Optometris.
4. Fotokopi Kartu Tanda Anggota Iropin
(Ikatan Refraksionis Optisien Indonesia)
Way Kanan.
5. Fotokopi Ijasah/Sertifikat Refraksionis Optisien
Optisien.
6. Asli/fotokopi legalisir surat rekomendasi
Iropin Way Kanan.
7. Fotokopi KTP Refraksionis Optisien
penanggung jawab dan fotocopy KTP
Pemberi Modal dan akta notaris
perjanjian kerjasama (jika dana dari
pemberi modal).
8. Fotokopi NPWP Refraksionis Optisien
penanggung jawab.
9. Daftar nama tenaga/karyawan optik.
10. Fotokopi SITU (Surat Izin Tempat Usaha).
11. Fotokopi peta lokasi dan denah
bangunan.
12. Daftar Prasarana, Sarana, dan Peralatan
Apotek.
13. Surat yang menyatakan status
bangunan.
14. Foto 3x4 sebanyak 2 lembar.
15. Surat pernyataan keaslian dokumen.
2. Sistem Mekanisme dan 1. Pemilik/Pimpinan optik mengajukan surat
Prosedur permohonan izin operasional ditujukan
kepada Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu.
2. Berkas surat permohonan yang telah diterima
dilakukan pemeriksaan kelengkapan dokumen
 oleh Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu.
3. Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu memberikan data dukung
kelengkapan berkas permohonan izin
operasional optik kepada Dinas Kesehatan.
4. Berdasarkan data dukung kelengkapan berkas
permohonan yang telah diterima, Tim Teknis
Perizinan melakukan pemeriksaan terhadap
kelengkapan dokumen.
5. Tim Teknis Perizinan menyusun jadwal
pelaksanaan kunjungan ke optik untuk
melakukan penilaian dokumen dan
peninjauan lapangan atas kelayakan paling
lama 7 (tujuh) hari setelah penunjukan.
6. Tim Teknis Perizinan harus menyampaikan
laporan hasil visitasi kepada Kepala Dinas
Kesehatan.
7. Berdasarkan laporan hasil visitasi dan analisis
kelayakan operasional optik, Kepala Dinas
Kesehatan menyampaikan surat rekomendasi
penerbitan/penolakan izin operasional apotek.
8. Dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari kerja sejak
rekomendasi teknis diterima, Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu harus mengeluarkan surat
penerbitan/penolakan izin rekomendasi
teknis.
3. Produk Pelayanan Rekomendasi Izin Operasional Optik.
4. Jangka Waktu Pelayanan Paling lama 20 (dua puluh) hari kerja sejak
permohonan diterima.
5. Biaya/Tarif Gratis
(Tidak dipungut retribusi karena izin ini tidak
termasuk objek retribusi perizinan tertentu
sebagaimana diatur dalam Undang-Undang No.28
Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi
Daerah)
6. Unit Kerja Pengelola Seksi Pelayanan Kesehatan Primer
Bidang Pelayanan Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Way Kanan
7. Pengelolaan Pengaduan Pengaduan dapat disampaikan kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten Way Kanan melalui :
- SMS : 0823 7168 0707
- Whatsapp : 0823 7168 0707
- Email : dinkes@waykanankab.go.id
- Website : www.dinkeswaykanankab.go.id

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN WAY KANAN

ANANG RISGIYANTO, S.KM., M.Kes

Pembina Tingkat I
NIP. 19750731 200003 1 002