LAMPIRAN II

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN WAY KANAN
NOMOR 800/004.C/IV.08-WK/I/2019
TANGGAL 2 JANUARI 2019
TENTANG STANDAR PELAYANAN PUBLIK
DINAS KESEHATAN KAB. WAY KANAN

STANDAR PELAYANAN

Jenis Pelayanan : Rekomendasi Izin Operasional Pusat Kesehatan

Masyarakat (Puskesmas)
Dasar Hukum : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan.
2. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2014 tentang
Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat.
4. Peraturan Bupati Way Kanan Nomor 26 Tahun 2018
tentang Pendelegasian Kewenangan Perizinan dan Non
Perizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Way Kanan.

NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Surat permohonan izin operasional
Puskesmas.
2. Fotokopi KTP Kepala Puskesmas.
3. Fotokopi sertifikat tanah atau bukti lain
kepemilikan tanah yang sah.
4. Fotokopi IMB (Izin Mendirikan
Bangunan).
5. Fotokopi Dokumen pengelolaan
lingkungan sesuai dengan ketentuan
peraturan perudang-undangan yang
berlaku.
6. Surat Keputusan Bupati terkait kategori
Puskesmas.
7. Study kelayakan terkait Puskesmas yang
baru akan didirikan atau dikembangkan.
8. Profil Puskesmas yang meliputi aspek lokasi,
bangunan, sarana, prasaranan, peralatan
kesehatan, ketenagaan (dilampiri SIP dokter
dan SIK tenaga Kesehatan lainya), dokumen
peraturan Internal Puskesmas, dokumen
SOP dan Jenis Pelayanan.
2. Sistem Mekanisme dan 1. Kepala Puskesmas mengajukan surat
Prosedur permohonan izin operasional ditujukan
kepada Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu.
2. Berkas surat permohonan yang telah diterima
dilakukan pemeriksaan kelengkapan dokumen
oleh Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu.
3. Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu memberikan data dukung
kelengkapan berkas permohonan izin
operasional Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.
4. Berdasarkan data dukung kelengkapan berkas
 permohonan yang telah diterima, Tim Teknis
Perizinan melakukan pemeriksaan terhadap
kelengkapan dokumen.
5. Tim Teknis Perizinan menyusun jadwal
pelaksanaan kunjungan ke Puskesmas untuk
melakukan penilaian dokumen dan
peninjauan lapangan atas kelayakan paling
lama 7 (tujuh) hari setelah penunjukan.
6. Tim Teknis Perizinan harus menyampaikan
laporan hasil visitasi kepada Kepala Dinas
Kesehatan.
7. Berdasarkan laporan hasil visitasi dan analisis
kelayakan operasional Puskesmas, Kepala
Dinas Kesehatan menyampaikan surat
rekomendasi penerbitan/penolakan izin
operasional Puskesmas.
8. Dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari kerja sejak
rekomendasi teknis diterima, Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu harus mengeluarkan surat
penerbitan/penolakan izin rekomendasi
teknis.
3. Produk Pelayanan Rekomendasi Izin Operasional Puskesmas.
4. Jangka Waktu Pelayanan Paling lama 20 (dua puluh) hari kerja sejak
permohonan diterima.
5. Biaya/Tarif Gratis
(Tidak dipungut retribusi karena izin ini tidak
termasuk objek retribusi perizinan tertentu
sebagaimana diatur dalam Undang-Undang No.28
Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi
Daerah)
6. Unit Kerja Pengelola Seksi Pelayanan Kesehatan Primer
Bidang Pelayanan Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Way Kanan
7. Pengelolaan Pengaduan Pengaduan dapat disampaikan kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten Way Kanan melalui :
- SMS : 0823 7168 0707
- Whatsapp : 0823 7168 0707
- Email : dinkes@waykanankab.go.id
- Website : www.dinkeswaykanankab.go.id

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN WAY KANAN

ANANG RISGIYANTO, S.KM., M.Kes

Pembina Tingkat I
NIP. 19750731 200003 1 002