STANDAR PELAYANAN
Izin Praktik Tenaga Kesehatan
(Dokter / Dokter Gigi / Apoteker / Perawat / Bidan / Pranata Lab / Farmasis /
Nutrisionis / R. Optisien / S.Kes.Masy / Terapis GiMul / Sanitarian / Elektro
Medis / Perekam Medis / Radiografer / Fisioterapis / Ortotis Prostetis / Terapis
Wicara / Okupasi Terapis / Perawat Anastesi )
No Komponen
1 Dasar Hukum
2 Produk Layanan
3 Persyaratan
Pelayanan
4 Sistem, Mekanisme
dan Prosedur
Uraian
Peraturan Daerah Kota Mataram No. 1 Tahun
2016 tentang Penyelenggaraan Perizinan di Kota
Mataram
Surat izin praktik Tenaga Kesehatan
1. Surat Permohonan izin praktik tenaga kesehatan
2. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik
(dokter/dokter gigi)
3. Foto Copy STR yang masih berlaku yang
diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh :
 KKI (Dokter / Dokter Gigi)
 Komite Farmasi Nasional (Apoteker )
 MTKI (Tenaga Kesehatan Non Dokter dan
Non Apoteker )
4. Rekomendasi Asli Izin Praktek Tenaga Kesehatan
dari Organisasi Profesi masing-masing Jenis
Tenaga Kesehatan
5. Pas photo 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar
6. Surat Persetujuan dari atasan langsung pada
instansi/fasilitas pelayanan Kesehatan
Pemerintah/swasta untuk pelayanan secara
purna waktu
7. Surat Keterangan tempat tugas (bagi tenaga
kesehatan yang bertugas di sarana kesehatan
milik pemerintah/swasta)
1. Mengambil form permohonan izin praktik tenaga
kesehatan pada dinas kesehatan Kota Mataram
2. Mengisi form permohonan dan melengkapi
persayaratan administrasi izin praktek tenaga
kesehatan
3. Mengembalikan dokumen permohonan yang
sudah diisi dan dilengkapi Ke Petugas Layanan
Informasi Dinas Kesehatan Kota Mataram
4. Petugas Layanan Informasi Melakukan Registrasi
5. Dokumen Permohonan Izin Praktek Tenaga
 Kesehatan yang telah di Registrasi, dilakukan
Verifikasi Oleh Bidang Pelayanan dan SDK
6. Verifikasi Dinyatakan
 Lengkap : Dilakukan Proses Penerbitan Surat
Izin Praktek Tenaga Kesehatan
 Tidak Lengkap : Dokumen Dikembalikan Ke
Pemohon Untuk Dilengkapi
7. Proses penandatanganan Surat Izin Praktek
Tenaga Kesehatan oleh Kepala Dinas Kesehatan
Kota Mataram
8. Dilakukan penomoran Registarasi Surat Izin
Praktek Tenaga Kesehatan yang telah di Tanda
Tangani Kepala Dinas Kesehatan
9. Surat Izin Praktek Tenaga Kesehatan yang sudah
ditanda tangani disrahkan ke Petugas Layanan
Informasi untuk diberikan ke Pemohon
5 Jangka Waktu Proses pelayanan izin praktik tenaga kesehatan sampai

Penyelesaian dengan selesai : 7 Hari

6 Biaya/Tarif Seluruh proses pelayanan perizinan praktik tenaga

kesehatan tidak dipungut (GRATIS)
7 Penanganan Email : dikes.mataram@gmail.com

Pengaduan , Saran dan Website : http://dinkes.mataramkota.go.id/

Telpon : 0370 ( 6177837 )
Masukan
Kotak saran
 STANDAR PELAYANAN

Izin Sarana Pelayanan Kesehatan

(Lab. Klinik / Radiologi / Klinik Kecantikan / Apotek / Toko Obat / Optikal /
SPA / PBF / Penyalur Alat Kesehatan )

No Komponen Uraian
1 Dasar Hukum Peraturan Daerah Kota Mataram No. 1 Tahun 2016 tentang
Penyelenggaraan Perizinan di Kota Mataram
2 Produk Layanan Surat izin sarana pelayanan kesehatan

3 Persyaratan 1. Surat Permohonan izin saran pelayanan kesehatan

Pelayanan
4 Sistem, Mekanisme
2. Izin Lab. Klinik : Baca Persayaratan Izin Lab.Klinik pada form
permohonan
3. Izin Radiologi : Baca Persayaratan Izin Radiolog pada form
permohonan
4. Izin Klinik Kecantikan : Baca Persayaratan Izin Klinik Kecantikan
pada form permohonan
5. Izin Apotek : Baca Persayaratan Izin Apotek pada form
permohonan
6. Izin Toko Obat : Baca Persayaratan Izin Toko Obat pada form
permohonan
7. Izin Optikal : Baca Persayaratan Izin Optikal pada form
permohonan
8. Izin SPA : Baca Persayaratan Izin SPA pada form permohonan
9. Izin PBF : Baca Persayaratan Izin PBF pada form permohonan
10. Izin Penyalur Alat Kesehatan : Baca Persayaratan Izin Penyalur
Alat Kesehatan pada form permohonan
1. Mengambil form Izin Sarana Pelayanan Kesehatan

dan Prosedur 2. Mengisi Form Perizinan Secara Manual dan Melengkapi

Persayaratan Administrasi Izin Sarana Pelayanan Kesehatan
3. Mengembalikan Berkas Perizinan Yang Sudah Dilengkapi Ke Petugas
Layanan Informasi Dinas Kesehatan Kota Mataram
4. Petugas Layanan Informasi Melakukan Registrasi
5. Dokumen Permohonan Izin Sarana Pelayanan Kesehatan yang telah
di Registrasi dilakuakn Verifikasi Oleh Bidang Pelayanan dan SDK
6. Verifikasi dokumen persyarakatn Administrasi dinyatakan
 Lengkap : Dilakuakn Visitasi / Kunjungan Ke Sarana
 Tidak Lengkap : Dokumen Dikembalikan Ke Pemohon Untuk
Dilengkapi
7. Setelah Visitasi Sarana dilakukan Analisis Hasil Visitasi
8. Analisis Hasil Visitasi
  Memenuhi Syarat : Dibuat Berita Acara Hasil Pemeriksaan dan
Menyampaiakan Informasi Hasil Visitas Kepada Pemohon
 Tidak Memenuhi Syarat : Dokumen dikembalikan ke Pemohon
Untuk dipenuhi Persyaratannya
9. Penerbitan Izin Operasional Sarana Pelayanan Kesehatan yang
sudah ditanda tangani oleh Kepala Dinas Kesehatan Kota Mataram
10. Dilakukan penomoran Registarasi Izin Operasional Sarana
Pelayanan Kesehatan yang telah di Tanda Tangani Kepala Dinas
Kesehatan
11. Izin Operasional Sarana Pelayanan Kesehatan diserahkan ke
Petugas Layanan Informasi untuk diserahkan ke Pemohon
5 Jangka Waktu Proses pelayanan izin sarana pelayanan kesehatan sampai dengan selesai

Penyelesaian : 30 Hari

6 Biaya/Tarif Seluruh Proses Pendaftaran Perizinan Sampai Penerbitan Suarat Izin

Praktek Tenaga Kesehatan Tidak di Pungut Biaya ( GRATIS )
7 Penanganan Email : dikes.mataram@gmail.com

Pengaduan , Saran Website : http://dinkes.mataramkota.go.id/

Telpon : 0370 ( 6177837 )
dan Masukan
Kotak saran
 STANDAR PELAYANAN

Izin Rumah Sakit/Klinik

No Komponen Uraian
1 Dasar Hukum Peraturan Daerah Kota Mataram No. 1 Tahun 2016 tentang
Penyelenggaraan Perizinan di Kota Mataram
2 Produk Layanan Keputusan Walikota Mataram tentang izin rumah sakit/klinik

3 Persyaratan 1. Surat Permohonan izin rumah sakit/klinik

Pelayanan 2. Izin Rumah Sakit : Baca Persayaratan Izin Rumah Sakit pada form
permohonan
3. Izin Klinik : Baca Persayaratan Izin Klinik pada form permohonan
4 Sistem, 1. Mengambil form Izin Sarana Pelayanan Kesehatan

Mekanisme dan 2. Mengisi Form Perizinan dan Melengkapi Persyaratan Administrasi Izin
Sarana Pelayanan Kesehatan
Prosedur
3. Mengembalikan Berkas Perizinan Yang Sudah Dilengkapi Ke Petugas
Layanan Informasi Dinas Kesehatan Kota Mataram
4. Petugas Layanan Informasi Melakukan Registrasi
5. Dokumen Permohonan Izin Sarana Pelayanan Kesehatan yang telah di
Registrasi dilakuakn Verifikasi Oleh Bidang Pelayanan dan SDK
6. Verifikasi dokumen persyarakatn Administrasi dinyatakan
 Lengkap : Dilakuakn Visitasi / Kunjungan Ke Sarana
 Tidak Lengkap : Dokumen Dikembalikan Ke Pemohon Untuk
Dilengkapi
7. Setelah Visitasi Sarana dilakukan Analisis Hasil Visitasi
8. Analisis Hasil Visitasi
 Memenuhi Syarat : Penyusunan Rekomendasi Kepala Dinas
Kesehatan disertai dengan Lampiran Draf Keputusan Walikota dan
dilanjutkan dengan pengajuan Rekomendasi ke Bagian Hukum Setda
Kota Mataram
 Tidak Memenuhi Syarat : Dokumen dikembalikan ke Pemohon
Untuk dipenuhi Persyaratannya
9. Penerbitan Keputusan Walikota Mataram Tentang Izin Operasional
Sarana Pelayanan Kesehatan yang sudah ditanda tangani oleh
Walikota Mataram
10. Pengambilan Keputusan Walikota Mataram Tentang Izin Operasional
Sarana Pelayanan Kesehatan oleh Bidang Pelayanan dan SDK Dinas
Kesehatan
11. Menyampaiakn Informasi Kepada Pemohon Bahwa Izin Operasional
Sarana Kesehatan Sudah Terbit
12. Pemohon Mengmbil Izin Ke Petugas Layanan Informasi Dinas
Kesehatan
5 Jangka Waktu Proses pelayanan izin sarana pelayanan kesehatan sampai dengan selesai :

Penyelesaian 60 Hari

6 Biaya/Tarif Seluruh Proses pelayanan Perizinan sarana kesehatan tidak di pungut biaya
(GRATIS)
7 Penanganan Email : dikes.mataram@gmail.com

Pengaduan , Saran Website : http://dinkes.mataramkota.go.id/

Telpon : 0370 ( 6177837 )
dan Masukan
Kotak saran
 STANDAR PELAYANAN

Penerbitan Sertifikat Produksi Pangan Industri

Rumah Tangga (SPP-IRT)

No Komponen Uraian
1 Dasar Hukum Peraturan Daerah Kota Mataram No. 1 Tahun
2016 tentang Penyelenggaraan Perizinan di Kota
Mataram
2 Produk Layanan Sertifikat produksi pangan industri rumah tangga

3 Persyaratan 1. Surat Permohonan

Pelayanan 2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

3. Peta lokasi usaha dan gambar denah bangunan
4. Pas photo ukuran 3x4
5. Foto copy Tanda Daftar Industri (TDI)
6. Bagan alur proses produksi
7. Data produk makanan
8. Foto copy sertifikat penyuluhan (SP)
9. Contoh label pangan
4 Sistem, Mekanisme 1. Mengambil form permohonan

dan Prosedur 2. Mengisi form dan melengkapi persyaratan

pelayanan
3. Mengembalikan form yang sudah diisi dan
dilengkapi persyaratan pelayanan ke dinas
kesehatan
4. Petugas Layanan Informasi Melakukan Registrasi
form permohonan
5. Dokumen Permohonan yang telah diregistrasi
dilakukan verifikasi oleh Bidang Kesehatan
Masyarakat
6. Verifikasi Dinyatakan :
 Lengkap : Dilakuakn proses pemeriksaan
sarana (inspeksi sanitasi dan sampling) ke
lokasi pemohon
 Tidak Lengkap : Dokumen Dikembalikan Ke
Pemohon Untuk Dilengkapi
7. Setelah dilakukan pemeriksaan sarana dibuat
analisa hasil pemeriksaan
8. Analisa hasil pemeriksaan dinyatakan :
 Memenuhi syarat : diterbitkan
 Tidak memenuhi syarat : dikembalikan ke
pemohon untuk dipenuhi persyaratannya
 9. ditandatangani oleh kepala dinas kesehatan dan
dilakukan penomoran registrasi
10. Sertifikat yang telah ditandatangani oleh kepala
dinas kesehatan diserahkan ke petugas layanan
informasi untuk diberikan ke pemohon
5 Jangka Waktu a. Waktu penyelesaian verifikasi persyaratan

Penyelesaian administrasi : 3 hari

b. Waktu penyelesaian analisa hasil pemeriksaan :
tergantung hasil sampling (positif/negatif)
6 Biaya/Tarif Seluruh Proses pelayanan penerbitan sertifikat tidak
dipungut biaya ( kecuali ada pemeriksaan sampling
makanan yang dilakukan diluar lab. Dinas kesehatan
Kota Mataram )
7 Penanganan Email : dikes.mataram@gmail.com

Pengaduan , Saran dan Website : http://dinkes.mataramkota.go.id/

Telpon : 0370 ( 6177837 )
Masukan
Kotak saran
 STANDAR PELAYANAN

Penerbitan Sertifikat Laik Hygiene Sanitasi (LHS)

Hotel/Depot Air Minum/Kantin
Sekolah/Jasaboga/Rumah Makan/Makanan Jajanan

No Komponen Uraian
1 Dasar Hukum Peraturan Daerah Kota Mataram No. 1 Tahun
2016 tentang Penyelenggaraan Perizinan di Kota
Mataram
2 Produk Layanan Sertifikat Laik Hygiene Sanitasi Hotel dan Kolam
Renang
3 Persyaratan 1. Surat Permohonan

Pelayanan 2. Persyaratan izin LHS Hotel : baca persyaratan izin

LHS Hotel pada form permohonan
3. Persyaratan izin Depot Air Minum : baca
persyaratan izin Depot Air Minum pada form
permohonan
4. Persyaratan izin kantin sekolah : baca persyaratan
izin kantin sekolah pada form permohonan
5. Persyaratan izin Jasaboga : baca persyaratan izin
Jasaboga pada form permohonan
6. Persyaratan izin Rumah Makan : baca persyaratan
izin Rumah Makan pada form permohonan
7. Persyaratan izin Makanan Jajanan : baca
persyaratan izin Makanan Jajanan pada form
permohonan
4 Sistem, Mekanisme 1. Mengambil form permohonan

dan Prosedur 2. Mengisi form dan melengkapi persyaratan

pelayanan
3. Mengembalikan form yang sudah diisi dan
dilengkapi persyaratan pelayanan ke dinas
kesehatan
4. Petugas Layanan Informasi Melakukan Registrasi
form permohonan
5. Dokumen Permohonan sertifikat LHS yang telah
diregistrasi dilakukan verifikasi oleh Bidang
Kesehatan Masyarakat
6. Verifikasi Dinyatakan :
 Lengkap : Dilakukan proses pemeriksaan
sarana (inspeksi sanitasi dan sampling) ke
 lokasi pemohon
 Tidak Lengkap : Dokumen Dikembalikan Ke
Pemohon Untuk Dilengkapi
7. Setelah dilakukan pemeriksaan sarana dibuat
analisa hasil pemeriksaan/hasil inspeksi sanitasi
8. Analisa hasil pemeriksaan dinyatakan :
 Memenuhi syarat : diterbitkan sertifikat LHS
 Tidak memenuhi syarat : dikembalikan ke
pemohon untuk dipenuhi persyaratannya
9. Sertifikat LHS ditandatangani oleh kepala dinas
kesehatan dan dilakukan penomoran registrasi
10. Sertifikat LHS yang telah ditandatangani oleh
kepala dinas kesehatan diserahkan ke petugas
layanan informasi untuk diberikan ke pemohon
5 Jangka Waktu c. Waktu penyelesaian verifikasi persyaratan

Penyelesaian administrasi : 3 hari

d. Waktu penyelesaian analisa hasil pemeriksaan :
tergantung hasil sampling (positif/negatif)
6 Biaya/Tarif Seluruh Proses pelayanan penerbitan SPP-IRT tidak
dipungut biaya ( kecuali ada pemeriksaan sampling
yang dilakukan diluar lab. Dinas kesehatan Kota
Mataram )
7 Penanganan Email : dikes.mataram@gmail.com

Pengaduan , Saran dan Website : http://dinkes.mataramkota.go.id/

Telpon : 0370 ( 6177837 )
Masukan
Kotak saran
 STANDAR PELAYANAN

Izin Usaha Mikro Obat Tradisonal (UMOT)

No Komponen Uraian
1 Dasar Hukum Peraturan Daerah Kota Mataram No. 1 Tahun
2016 tentang Penyelenggaraan Perizinan di Kota
Mataram
2 Produk Layanan Surat izin Usaha Mikro Obat Tradisional

3 Persyaratan 1. Surat Permohonan.

Pelayanan 2. Akta Pendirian Badan Usaha Perorangan yang sah

sesuai ketentuan Peraturan Perundang-
Undangan.
3. Susunan Direksi/Pengurus dan Komisaris/Badan
pengawas dalama hal Permohonan Bukan
Perorangan.
4. Foto copy KTP/Identitas Pemohon.
5. Pernyataan Pemohon tidak terlibat pelanggaran
Peraturan Perundang-Undangan .
6. Foto Copy Bukti Penguasaan Tanah dan
Bangunan.
7. Surat Tanda daftar Perusahaan dalam hal
Permohonan bukan perorangan.
8. Foto Copy Surat Izin Usaha Perdagangan dalam
hal permohonan bukan perorangan.
9. Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak.
10. Foto Copy Surat Keterangan Domisili.
4 Sistem, Mekanisme 1. Mengambil form permohonan

dan Prosedur 2. Mengisi form dan melengkapi persyaratan

pelayanan
3. Mengembalikan form yang sudah diisi dan
dilengkapi persyaratan pelayanan ke dinas
kesehatan
4. Petugas Layanan Informasi Melakukan Registrasi
form permohonan
5. Dokumen Permohonan yang telah diregistrasi
dilakukan verifikasi oleh Bidang Kesehatan
MasyarakatVerifikasi Dinyatakan :
 Lengkap : Dilakukan proses pemeriksaan
sarana
 Tidak Lengkap : Dokumen Dikembalikan Ke
Pemohon Untuk Dilengkapi
 6. Setelah dilakukan pemeriksaan, dibuat analisa
hasil pemeriksaan
7. Analisa hasil pemeriksaan dinyatakan :
 Memenuhi syarat : diterbitkan berita acara
hasil pemeriksaan dan rekomendasi izin
UMOT
 Tidak memenuhi syarat : dikembalikan ke
pemohon untuk dipenuhi persyaratannya
8. Surat izin UMOT ditandatangani oleh kepala dinas
kesehatan dan dilakukan penomoran registrasi
9. Surat izin UMOT yang telah ditandatangani oleh
kepala dinas kesehatan diserahkan ke petugas
layanan informasi untuk diberikan ke pemohon
5 Jangka Waktu Waktu proses pelayanan Izin Usaha Mikro Obat

Penyelesaian Tradisional sampai selesai: 14 hari

6 Biaya/Tarif Seluruh Proses pelayanan Izin Usaha Mikro Obat

Tradisional tidak dipungut biaya (Gratis)
7 Penanganan Email : dikes.mataram@gmail.com

Pengaduan , Saran dan Website : http://dinkes.mataramkota.go.id/

Telpon : 0370 ( 6177837 )
Masukan
Kotak saran
 STANDAR PELAYANAN

Izin Usaha Jasaboga

No Komponen Uraian
1 Dasar Hukum Peraturan Daerah Kota Mataram No. 1 Tahun
2016 tentang Penyelenggaraan Perizinan di Kota
Mataram
2 Produk Layanan Surat izin Usaha Jasaboga

3 Persyaratan 1. Surat Permohonan.

Pelayanan 2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

3. Foto copy Sertifikat Laik Hygiene Sanitasi
4. Foto copy izin HO yang masih berlaku
5. Pas photo ukuran 3x4
4 Sistem, Mekanisme 1. Mengambil form permohonan

dan Prosedur 2. Mengisi form dan melengkapi persyaratan

pelayanan
3. Mengembalikan form yang sudah diisi dan
dilengkapi persyaratan pelayanan ke dinas
kesehatan
4. Petugas Layanan Informasi Melakukan Registrasi
form permohonan
5. Dokumen Permohonan yang telah diregistrasi
dilakukan verifikasi oleh Bidang Kesehatan
Masyarakat
6. Verifikasi Dinyatakan
 Lengkap / Memenuhi Syarat : Dilakukan Proses
Penerbitan Surat Izin Usaha Jasaboga
 Tidak Lengkap / Tidak Memenuhi Syarat :
Dokumen Dikembalikan Ke Pemohon Untuk
Dilengkapi
7. Proses penandatanganan surat izin Usaha
Jasaboga oleh kepala dinas kesehatan
8. Dilakukan penomoran Registarasi Surat Izin Usaha
Jasaboga yang telah di Tanda Tangani Kepala
Dinas Kesehatan
9. Surat Izin Usaha jasaboga yang telah ditanda
tangani diserahkan ke Petugas Layanan Informasi
untuk diberikan ke Pemohon
5 Jangka Waktu Waktu proses pelayanan Izin Usaha Jasaboga sampai

Penyelesaian selesai: 7 hari

6 Biaya/Tarif Seluruh Proses pelayanan Izin Usaha Jasaboga tidak

 dipungut biaya (Gratis)
7 Penanganan Email : dikes.mataram@gmail.com

Pengaduan , Saran dan Website : http://dinkes.mataramkota.go.id/

Telpon : 0370 ( 6177837 )
Masukan
Kotak saran
 JENIS LAYANAN PERIZINAN
DINAS KESEHATAN KOTA MATARAM

A. IZIN PRAKTIK TENAGA KESEHATAN

1. Izin Praktik Dokter Umum
2. Izin Praktik Dokter Spesialis
3. Izin Praktik Dokter Gigi
4. Izin Praktik Dokter Gigi Spesialis
5. Izin Praktik Bidan
6. Izin Praktik Perawat
7. Izin Praktik Perawat Gigi
8. Izin Praktik Radiografer
9. Izin Praktik Ortotis Prostetis
10. Izin Praktik Terapis Wicara
11. Izin Praktik Okupasi Terapis
12. Izin Praktik Perekam Medis
13. Izin Praktik Refraksionis Optisien
14. Izin Praktik Apoteker
15. Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian
16. Izin Praktik Sanitarian
17. Izin Praktik Tenaga Gizi
18. Izin Praktik Perawat Anastesi
19. Izin Praktik Fisioterapis

B. IZIN SARANA KESEHATAN

1. Izin Rumah Sakit
2. Izin Klinik
3. Izin Klinik Kecantikan
4. Izin Spa
5. Izin Laboratorium Klinik
6. Izin Apotik
7. Izin Toko Obat
8. Izin Radiologi
9. Izin Optikal
10. Izin Toko Alat Kesehatan
11. Izin Penyalur Alat Kesehatan
12. Izin Pedagang Besar Farmasi
C. IZIN PELAYANAN OBAT TRADISONAL
1. Izin Usaha Mikro Obat Tradisonal
2. Izin Tenaga Pengobatan Komplementer-
Alternatif
3. Izin Pengobat Tradisional
4. Izin Akupunturis
5. Surat Tanda Daftar Pengobat Tradisonal

D. IZIN PEKERJAAN TUKANG GIGI

E. SERTIFIKASI PRODUKSI PANGAN INDUSTRI
RUMAH TANGGA
1. Izin rumah tangga pangan (IRTP)
2. Izin usaha jasa boga