PENILAIAN PENGAJUAN

IZIN OPERASIONAL KLINIK RESA MEDIKA

KABUPATEN BANJARNEGARA
TAHUN 2019

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANJARNEGARA

Jln. Selamanik No. 8 Banjarnegara
 PENILAIAN PENGAJUAN
IZIN OPERASIONAL KLINIK RESA MEDIKA KABUPATEN BANJARNEGARA
TAHUN 2019

A. Latar Belakang
Klinik adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan perorangan yang menyediakan pelayanan medis dasar dan/atau spesialistik.
Berdasarkan jenis pelayanan, klinik dibagi menjadi Klinik Pratama dan Klinik Utama. Klinik
Pratama merupakan klinik yang menyelenggarakan pelayanan medik dasar baik umum
maupun khusus. Sedangkan Klinik Utama adalah klinik yang menyelenggarakan pelayanan
spesialistik atau pelayanan medik dasar dan spesialistik. Setiap Klinik wajib memiliki izin
yang terdiri atas Izin Mendirikan dan Izin Operasional. Izin Mendirikan diberikan oleh
pemerintah daerah kabupaten/kota sedangkan izin operasional diberikan oleh pemerintah
daerah kabupaten/kota atau Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Setiap Klinik yang akan mengajukan izin operasional, penyelenggara Klinik harus
memenuhi persyaratan teknis yang terdiri dari persyaratan lokasi, bangunan, prasarana,
ketenagaan, peralatan, kefarmasian dan laboratorium, sedangkan persyaratan administrasi
meliputi izin mendirikan dan rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Jangka
waktu Izin operasional adalah selama 5 (lima) tahun dan dapat diperpanjang selama
memenuhi persyaratan.

B. Gambaran Umum
Klinik Resa Medika Kabupaten Banjarnegara berdiri pada tahun 2019. Klinik Resa
Medika Kabupaten Banjarnegara adalah klinik swasta yang terletak di Kelurahan
Kutabanjarnegara, Kabupaten Banjarnegara, dengan Penanggungjawab Klinik dr. Ana
Susanti. Klinik Resa Medika Kabupaten Banjarnegara mempunyai tenaga kesehatan antara
lain: 2 dokter umum, 1 dokter gigi, 3 perawat dan 1 Apoteker.

C. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4431);

Halaman |2
 2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4437), sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
3. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pengeloaan Sampah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 69, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 69);
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 140,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5059);
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
6. Undang-undang RI No. 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 1999 tentang Pengelolaan Limbah Bahan
Berbahaya dan Beracun (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 31,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3815);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5285);
9. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 411/Menkes/Per/III/2010 tentang Laboratorium
Klinik;
11. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik.

D. Pengajuan perpanjangan izin operasional Klinik Utama

1. Persyaratan
Berdasarkan hasil verifikasi kelengkapan administrasi yang diajukan oleh pengelola
Klinik secara tertulis dengan melampirkan dokumen administrasi, dokumen dinyatakan
lengkap dan untuk ditindaklanjuti dengan visitasi lapangan, dokumen tersebut antara lain:
a. Surat permohonan izin penyelenggaraan Klinik kepada Kepala Dinas Kesehatan
bermaterai Rp 6.000,-;
b. Foto copy KTP pemilik dan penanggungjawab Klinik;
c. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter pemilik dan penanggungjawab;
 d. Surat pernyataan (diatas segel) bersedia dibina oleh Puskesmas dalam wilayahnya dan
selalu berkonsultasi dalam hal pelayanan kesehatan, bekerjasama dalam
mensukseskan dan melaksanakan program kesehatan masyarakat;
e. Pas foto berwarna sebanyak 3 (tiga) lembar;
f. Jadwal pelayanan di Klinik lengkap dengan jam pelayanan dan nama petugas
pelayanan;
g. Izin Prinsip/Persetujuan Lokasi dari Pemerintah Daerah Kab. Banjarnegara;
h. Bukti hak kepemilikan atau penggunaan tanah atau izin penggunaan bangunan untuk
penyelenggaraan kegiatan bagi pemilik pribadi atau Surat Perjanjian Kontrak
Bangunan minimal 5 tahun bagi yang menyewa bangunan untuk penyelenggaraan
kegiatan;
i. Foto copy IMB;
j. Daftar obat-obatan yang dimanfaatkan di Klinik;
k. Fotocopy akte pendirian Badan Usaha kecuali ubtuk kepemilikan perorangan;
l. Foto copy Surat Izin Gangguan (H0);
m. Surat pernyataan pengelolaan limbah untuk Klinik dengan kapasitas tempat tidur <15
dan Dokumen UKL-UPL untuk Klinik dengan tempat tidur >15;
n. Profil Klinik yang meliputi struktur organisasi kepengurusan, tenaga kesehatan,
sarana prasarana, peralatan, dan pelayanan yang diberikan;
o. Surat ijin atasan langsung untuk tenaga kesehatan yang bekerja di Klinik;
p. Foto copy ijazah dan SIP tenaga medis beserta copy STR;
q. Foto copy STR dan SIPA/SIK bagi tenaga kesehatan lain;
r. Surat pernyataan dari pemilik/pengelola bahwa pembelian obat harus dari apotik di
wilayah Kabupaten Banjarnegara;
s. Peta lokasi dan denah ruangan;
t. Surat perjanjian Kerjasama antara pemilik dan Pimpinan Klinik (tenaga medis) bila
pemilik Klinik bukan sekaligus pimpinan klinik.

2. Prosedur pengajuan rekomendasi izin operasional

Prosedur pengajuan rekomendasi izin operasional Klinik sesuai dengan Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik, yaitu :
a. Pengelola Klinik mengajukan permohonan rekomendasi perpanjangan izin
operasional Klinik kepada Dinas Kesehatan Kabupaten
b. Berkas permohonan yang telah diterima oleh petugas untuk dilakukan pemeriksaan
kelengkapan dokumen dan dinyatakan lengkap.
 c. Tim dari Dinas kesehatan Kabupaten melaksanakan visitasi lapangan, Visitasi
dilaksanakan pada tanggal 12 Mei 2020, dan Tim Visitasi melakukan kompilasi hasil
penelusuran dan penilaian
d. Hasil penilaian Tim Visitasi berikut catatan catatan mengenai hal-hal yang perlu
disempurnakan/diperbaiki disampaikan oleh Tim Visitasi kepada pihak Klinik (pada
pertemuan exit meeting yang dihadiri oleh seluruh pimpinan Klinik.
e. Tim Visitasi membuat Berita Acara Hasil Penelusuran setelah dilakukan klarifikasi
bersama pihak Klinik terhadap seluruh hasil penelusuran dan penilaian; Berita Acara
Pemeriksaan (BAP) ditandatangani oleh Tim Visitasi dan pihak Klinik (terlampir).
f. Tim Visitasi memastikan rumah sakit memberikan surat komitmen untuk melengkapi
perbaikan terhadap catatan hasil penilaian dan komitmen sampai berapa lama untuk
dilakukan perbaikan.
g. Berdasarkan tindak lanjut perbaikan atas catatan hasil pemeriksaan Tim Visitasi oleh
Klinik, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten membuat surat rekomendasi penerbitan
izin operasional kepada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu;
h. Rekomendasi Pengajuan pertama izin opersional yang diberikan berlaku selama 14
hari setelah diterbitkan.
3. Alur

Petugas menerima berkas

permohonan izin dari Pemohon Petugas memberikan
surat rekomendasi ke
pemohon

Petugas verifikasi
terhadap kelengkapan
berkas permohonan Menerbitkan Surat Rekomendasi
Izin Klinik dan Nota Dinas
Pengajuan Izin Klinik

Tidak Petugas mengembalikan Ya

Berkas berkas yang belum
Lengkap lengkap ke pemohon

Ya Hasil
Tim Dinas Kesehatan
Pemeriksaan
Melaksananakan survey
memenuhi
lokasi klinik
syarat

Tidak

Dinas Kesehatan menolak izin

E. LAPORAN PENILAIAN Klinik beserta alasan penolakan
secara tertulis
 Berdasarkan penilaian berkas persyaratan pengajuan izin operasional Klinik Resa
Medika Banjarnegara dan hasil visitasi lapangan ke Klinik Resa Medika Banjarnegara guna
verifikasi berkas dan pendukung persyaratan pengajuan izin operasional, Klinik Resa Medika
Banjarnegara dinyatakan telah memenuhi rekomendasi guna pemenuhan Standar Pengajuan
Izin Operasional Klinik Resa Medika Banjarnegara, sehingga dinyatakan lengkap dan
memenuhi syarat guna pengajuan rekomendasi ijin operasional Klinik, laporan terlampir.
Demikian hasil penilaian Pengajuan Izin Operasional Klinik Resa Medika
Banjarnegara untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Banjarnegara, 18 Juni 2019

Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara Penyusun

Waluyo Andrajati, SKep, Ns Ayu Prasetyowati, SKM, M.Kes

NIP.19790828 200701 1 008 NIP. 19851107 201001 2 032
Nomor : …… Kepada
lampiran : Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Rekomendasi Izin KabupatenBanjarnegara
Operasional Klinik di
BANJARNEGARA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : ……………………………………………………
Alamat rumah : ……………………………………………………

Berdasarkan UU Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan dan Peraturan

Menteri Kesehatan RI Nomor 9 Tahun 2014 tentan Klinik, dengan ini kami
mengajukan permohonan untuk mendapat Surat Izin Operasional Klinik
........................ alamat .………………...

Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami lampirkan :

1. Surat permohonan izin penyelenggaraan Klinik kepada Kepala Dinas
Kesehatan bermaterai Rp 6.000,-;
2. Foto copy KTP pemilik dan penanggungjawab Klinik;
3. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter pemilik dan penanggungjawab;
4. Surat pernyataan (diatas segel) bersedia dibina oleh Puskesmas dalam
wilayahnya dan selalu berkonsultasi dalam hal pelayanan kesehatan,
bekerjasama dalam mensukseskan dan melaksanakan program kesehatan
masyarakat;
5. Pas foto berwarna sebanyak 3 (tiga) lembar;
6. Jadwal pelayanan di Klinik lengkap dengan jam pelayanan dan nama petugas
pelayanan;
7. Izin Prinsip/Persetujuan Lokasi dari Pemerintah Daerah Kab. Banjarnegara;
8. Bukti hak kepemilikan atau penggunaan tanah atau izin penggunaan bangunan
untuk penyelenggaraan kegiatan bagi pemilik pribadi atau Surat Perjanjian
Kontrak Bangunan minimal 5 tahun bagi yang menyewa bangunan untuk
penyelenggaraan kegiatan;
9. Foto copy IMB;
10. Daftar obat-obatan yang dimanfaatkan di Klinik;
11. Fotocopy akte pendirian Badan Usaha kecuali ubtuk kepemilikan perorangan;
12. Foto copy Surat Izin Gangguan (H0);
13. Surat pernyataan pengelolaan limbah untuk Klinik dengan kapasitas tempat
tidur <15 dan Dokumen UKL-UPL untuk Klinik dengan tempat tidur >15;
14. Profil Klinik yang meliputi struktur organisasi kepengurusan, tenaga kesehatan,
sarana prasarana, peralatan, dan pelayanan yang diberikan;
15. Surat ijin atasan langsung untuk tenaga kesehatan yang bekerja di Klinik;
16. Foto copy ijazah dan SIP tenaga medis beserta copy STR;
17. Foto copy STR dan SIPA/SIK bagi tenaga kesehatan lain;
18. Surat pernyataan dari pemilik/pengelola bahwa pembelian obat harus dari
apotik di wilayah Kabupaten Banjarnegara;
19. Peta lokasi dan denah ruangan;
20. Surat perjanjian Kerjasama antara pemilik dan Pimpinan Klinik (tenaga medis)
bila pemilik Klinik bukan sekaligus pimpinan klinik.

Demikian atas terkabulnya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.

Banjarnegara, ...............................
Pemohon

` Materai Rp 6.000 ,-
 CHECK LIST SELF ASSESMENT
PERSYARATAN PERMOHONAN PENGAJUAN PERTAMA/PERPANJANGAN IZIN
OPERASIONAL RUMAH SAKIT DI KABUPATEN BANJARNEGARA
TAHUN 2020

Nama Klinik :
Alamat : Jl.
No.Telp. : Fax :
Email :
Nama Direktur/Kepala :
Tanggal Pengajuan :
Tanggal Visitasi :
Tanggal SK :

KETERANGAN
NO. KELENGKAPAN
L TL TA
1. Surat permohonan izin penyelenggaraan Klinik kepada Kepala Dinas
Kesehatan bermaterai Rp 6.000,-;
2. Foto copy KTP pemilik dan penanggungjawab Klinik;
3. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter pemilik dan
penanggungjawab;
4. Surat pernyataan (diatas segel) bersedia dibina oleh Puskesmas dalam
wilayahnya dan selalu berkonsultasi dalam hal pelayanan kesehatan,
bekerjasama dalam mensukseskan dan melaksanakan program
kesehatan masyarakat;
5. Pas foto berwarna sebanyak 3 (tiga) lembar;
6. Jadwal pelayanan di Klinik lengkap dengan jam pelayanan dan nama
petugas pelayanan;
7. Izin Prinsip/Persetujuan Lokasi dari Pemerintah Daerah Kab.
Banjarnegara;
8. Bukti hak kepemilikan atau penggunaan tanah atau izin penggunaan
bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan bagi pemilik pribadi atau
Surat Perjanjian Kontrak Bangunan minimal 5 tahun bagi yang
menyewa bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan;
9. Foto copy IMB;
10. Daftar obat-obatan yang dimanfaatkan di Klinik;
11. Fotocopy akte pendirian Badan Usaha kecuali ubtuk kepemilikan
perorangan;
12. Foto copy Surat Izin Gangguan (H0);
13. Surat pernyataan pengelolaan limbah untuk Klinik dengan kapasitas
tempat tidur <15 dan Dokumen UKL-UPL untuk Klinik dengan
tempat tidur >15;
14. Profil Klinik yang meliputi struktur organisasi kepengurusan, tenaga
kesehatan, sarana prasarana, peralatan, dan pelayanan yang diberikan;
15. Surat ijin atasan langsung untuk tenaga kesehatan yang bekerja di
 Klinik;
16. Foto copy ijazah dan SIP tenaga medis beserta copy STR;
17. Foto copy STR dan SIPA/SIK bagi tenaga kesehatan lain;
18. Surat pernyataan dari pemilik/pengelola bahwa pembelian obat harus
dari apotik di wilayah Kabupaten Banjarnegara;
19. Peta lokasi dan denah ruangan;
20. Surat perjanjian Kerjasama antara pemilik dan Pimpinan Klinik
(tenaga medis) bila pemilik Klinik bukan sekaligus pimpinan klinik.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS KESEHATAN
Jl. Selamanik No. 8 Kelurahan Semampir Telp. (0286) 591080 Fax. 593484
Banjarnegara–53418
http://dinkes.banjarnegarakab.go.id E-mail:dinkes@banjarnegarakab.go.id

BERITA ACARA
VISITASI PERPANJANGAN IZIN OPERASIONAL
KLINIK RESA MEDIKA KABUPATEN BANJARNEGARA
Nomor : 445 / / Kes / 2019

Pada hari ini Selasa tanggal Delapan Belas bulan Juni tahun Dua ribu Sembilan Belas, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Tim Visitasi Perpanjangan Izin Operasional Klinik Utama :
1. Holly Kurniawati, SKM Kepala Bidang PSDK
2. Waluyo Andrajati, S.Kep, Ners Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan
3. Mokhamad Susyanto, A. Md Kepala Seksi SDMK
4. Dewi Musniati, S.Si, Apt Kasie Farmalkes
5. Arif Rahman Staff Seksi Pelayanan Kesehatan
6. Ayu Prasetyowati, SKM, M.Kes Staff Seksi Pelayanan Kesehatan
Bertindak untuk dan atas nama Tim Visitasi Pengajuan Izin Operasional Klinik Resa Medika
Kabupaten Banjarnegara.
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Pengelola Klinik Resa Medika Kabupaten Banjarnegara:

Nama : dr. Ana Susanti

Jabatan : Dokter Penanggung Jawab Klinik Resa Medika Kabupaten Banjarnegara
Alamat : Kel, Kutabanjarnegara Banjarnegara

Bertindak untuk dan atas nama Klinik Resa Medika Kabupaten Banjarnegara.
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Menindaklanjuti surat permohonan dari Ketua Pimpinan Daerah Muhammadiyah

Banjarnegara Nomor : 15/III.O/H/II/2020 Tanggal 10 April 2020, Perihal Permohonan
Pengajuan Izin Operasional.
PIHAK PERTAMA mengadakan visitasi penilaian lapangan perpanjangan izin operasional
pada PIHAK KEDUA dengan memperoleh hasil sebagaimana terlampir dalam Berita Acara
Visitasi Perpanjangan Izin Operasional Klinik Resa Medika Kabupaten Banjarnegaraini.

PIHAK KEDUA melaksanakan rekomendasi hasil visitasi oleh PIHAK PERTAMA guna
pemenuhan Standar Pengajuan Izin Operasional Klinik Resa Medika Kabupaten
Banjarnegara.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PIHAK KEDUA : PIHAK PERTAMA :
Direktur Klinik Utama PKU Tim Visitasi Perpanjangan Izin Operasional
Muhammadiyah Merden Klinik Resa Medika Kabupaten Banjarnegara:
Banjarnegara
1. Holly Kurniawati, SKM :
2. Waluyo Andrajati, S.Kep, Ners :
3. Mokhamad Susyanto, A.Md :
4. Dewi Musniati, S.Si, APt :
5. Arif Rahman :
dr. Ana Susanti 6. Ayu Prasetyowati, SKM, M.Kes :

MENGETAHUI :

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BANJARNEGARA

dr. AHMAD SETIAWAN, MPH

Pembina Tk. I
NIP. 19720918 200501 1 008
 Lampiran Berita Acara :

Nomor : 445 / 5359 / Kes / 2019

Tanggal :
Hal : Visitasi Pengajuan Izin Operasional
Klinik Resa Medika Kabupaten
Banjarnegara

LAPORAN HASIL VISITASI

PENGAJUAN IZIN OPERASIONAL
KLINIK RESA MEDIKA KABUPATEN BANJARNEGARA
SELASA, 18 Juni 2019

NO KRITERIA FAKTA YANG ADA REKOMENDASI

PERSYARATAN
1 Profil Klinik Tersedia -

2 Izin Bangunan Tersedia -

3 Sumber Daya Manusia SDM unutk pelayanan Klinik -

Pratama Rawat Jalan telah
terpenuhi : Dokter Umum
2(dua) orang, dokter Gigi
1(satu) orang

3 Tenaga Farmasi : 1 (satu) -

orang Apoteker, belum
memenuhi standar
dikarenakan STR Habis.
Segera mengurus STR, dapat
dengan SIP sementara dahulu,
mutasi dari anggota IAI
ditempat kerja yang lama

4 Dokumen pengelolaan Dokumen SPPL sudah ada -

lingkungan

5 ALat Kesehatan dan non Setiap menerima alat baru

Kesehatan upayakan ada uji fungsi, uji
coba dan setiap penginstalan
alat harus ada berita acara

6 TPS Limbah B3 Belum ada Ijin TPS B3 ;

TPS Limbah B3 belum disekat

antara infeksius dan non
infesksius

7 IPAL Hasil uji Laborat Limbah cair

11 Tempat peralatan Sanitasi Belum ada ruangan khusus
tempat penyimpanan peralatan
sanitasi

Tim Visitasi Perpanjangan Izin Operasional

Klinik Utama PKU Muhammadiyah Merden Banjarnegara
1. Holly Kurniawati, SKM 1.
………………
2. Waluyo Andrajati, S.Kep, Ners 2.
………………
3. Mokhamad Susyanto, A.Md 3.
………………
4. Muslikhati, S.Si, Apt. 4.
………………
5. Arif Rahman 5.
………………
6. Ayu Prasetyowati, SKM, M.Kes 6.
………………

MENGETAHUI :

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BANJARNEGARA

dr. AHMAD SETIAWAN, MPH

Pembina
NIP. 19720918 200501 1 008