DESAIN DAN PERSYARATAN

PRAKTIK KLINIK FISIOTERAPI

KELOMPOK 3:
MULDIANTI
NATALIA PATANDEAN
NUR ILMA AMALIA
NUR RISKI
NURUL ANNISA K
LATAR BELAKANG
BERDASARKAN SK Menteri Kesehatan Keputusan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1363/Menkes/SK/xii/2001
tentang Registrasi dan Izin Praktik Fisioterapis, seorang
fisioterapis harus memiliki Surat Izin Fisioterapis (SIF). SIF
adalah bukti tertulis pemberian kewenangan untuk
menjalankan pekerjaan Fisioterapi di seluruh wilayah Indonesia.
Jika ingin membuka klinik Fisioterapis, Anda harus mengajukan
perizinan ke Dinas Kesehatan sesuai domisili. Pemohon
mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan
dilampiri persyaratan yang telah ditentukan dan mengisi
formulir yang telah disediakan.
LANJUTAN
Permohonan yang telah lengkap syarat-syaratnya
diterima oleh Dinas Kesehatan, pemohon menerima
tanda terima berkas permohonan. Verifikasi data-data
permohonan dan syarat oleh Dinas Kesehatan.
Petugas melakukan survei ke lapangan.
Membayarkan retribusi dan mengambil surat izin di
Dinas Kesehatan Kemudian, analisa hasil survei lokasi
sebagai dasar untuk membuat izin atau menolak
permohonan. Pemrosesan Izin dan pembuatan slip
pembayaran. Pemohon.
SYARAT-SYARAT YANG HARUS DIPENUHI
1. Akta pendirian yayasan
2. Daftar alat perlengkapan penunjang pelayanan fisioterapi
3. Data ketenagaan yang bekerja di klinik fisioterapi
4. Fotokopi Izin Gangguan (HO)
5. Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
6. Fotokopi KTP pemohon/pemilik
7. Fotokopi KTP pemegang kuasa (jika dikuasakan)
8. Fotokopi SIF dan SIPF tenaga fisioterapis
9. Fotokopi ijazah fisioterapi
10. Hasil pemeriksaan kualitas air dari laboratorium Dinas Kesehatan
Kab. Setempat
Lanjutan
11. Salinan/fotokopi Denah Bangunan dan denah lokasi
12. Struktur organisasi
13. Surat permohonan
14. Surat rekomendasi dari ikatan profesi (IFI)
15. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter.
16. Surat keterangan menyelesaikan adaptasi bagi lulusan luar negeri
17. Surat kuasa bermaterai Rp 6.000,-atau surat tugas bila tidak bisa
mengurus sendiri
18. Surat pengantar dari organisasi profesi (jika bukan anggota profesi
setempat)
19. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak
milik/sewa/kontrak
20. Semua berkas syarat di atas dibuat rangkap dua.
IZIN PENYELENGGARAAN KLINIK
FISIOTERAPI

Dasar Hukum :-
Persyaratan :
1. Surat Permohonan bermaterai Rp 6.000,00
2. Surat Pernyataan tunduk aturan bermaterai Rp
6.000,00
3. Surat keterangan dari penggungjawab (fisioterapi)
4. Foto copy ijazah fisioterapi
5. Surat Keterangan sehat dari dokter pemerintah
6. Foto copy KTP Pemohon
7. Pas foto berwarna 4 x 6 ; 2 lembar
8. Daftar peralatan
9. Daftar ketenagaan
10. Denah lokasi
11. Status kepemilikan tanah
12. Surat pernyataan izin tetangga
13. Hasil pemeriksaan laboratorium kualitas air
FORMAT SURAT IZIN PENYELENGGARAAN
KLINIK FISIOTERAPI
No : ………… , ……………………
Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin Klinik Fisioterapi
Kepada Yth.Bupati setempat
Cq. Kepala Dinas Dinas Kesehatan Kabupaten setempat
Di
Tempat(sesuai alamat)
Bersama ini kami mengajukan permohona untuk
mendapatkan Klinik Fisioterapi dengan data-data sebagai
berikut :
Lanjutan
1. Pemohon
2. Klinik Fisioterapi
3. Dengan Menggunakan sarana : Milik
sendiri/milik pihak lain
4. Penanggungjawab teknis
5. Daftar ketenagaan yang bekerja
BERDASARKAN PASAL 21
(1) Klinik Fisioterapi diselenggarakan oleh yayasan atau perorangan dengan
persyaratan sebagai berikut:
a. Dipimpin oleh seorang Dokter Ahli Rehabilitasi Medik yang mempunyai
surat izin praktik yang sah;
b. Memiliki bangunan permanen yang telah mempunyai 1MB ;
c. Bangunan tersebut minimal terdiri dari ruang tunggu, ruang pendaftaran,
ruang pemeriksaan, ruang terapi, dan kamar mandi AVc;
d. Mempunyai fasilitas peralatan terapi rehabilitasi medik sesuai dengan
kebutuhan;
e. Mempunyai daya listrik yang cukup;
f. Adanya peryataan tidak keberatan dari masyarakat sekitar.(2) Dalam
pelaksanaan sebagaimana dimaksud ayat (1) dapat dibantu oleh
pelaksanaan sebagaimana dimaksud ayat (1) dapat dibantu oleh tenaga
Fisioterapidan tenaga administrasi.
TERIMA KASIH