A. Peraturan Menteri Kesehatan No.

411 Tahun 2010 tentang Laboratorium Klinik;

B. Peraturan Menteri Kesehatan No.9 Tahun 2014 tentang Klinik;
Klinik Pratama
1. Pasal 21
 Klinik pratama menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat
promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif;
 Pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam bentuk rawat jalan, rawat
inap, pelayanan satu hari (one day care) dan/atau home care;
 Pelayanan satu hari (one day care) sebagaimana dimaksud merupakan pelayanan
yang dilakukan untuk pasien yang sudah ditegakkan diagnosa secara definitif dan
perlu mendapat tindakan atau perawatan semi intensif (observasi) selama 6
(enam) jam sampai dengan 24 (dua puluh empat) jam.
 Home care yang dimaksud merupakan bagian atau lanjutan dari pelayanan
kesehatan yang berkesinambungan dan komprehensif yang diberikan kepada
individu dan keluarga di tempat tinggal mereka yang bertujuan untuk
meningkatkan, mempertahankan atau memulihkan kesehatan dan meminimalkan
dampak penyakit.
2. Pasal 22
 Klinik pratama rawat inap hanya melayani rawat inap pasien paling lama 5 (lima)
hari.
 Apabila pasien sebagaimana dimaksud memerlukan perawatan inap lebih dari 5
(lima) hari, maka klinik sebagaimana dimaksud harus merujuk ke rumah sakit.
3. Pasal 23
 Klinik pratama hanya melayani tindakan bedah kecil tanpa anestesi umum
dan/atau spinal.
 Klasifikasi bedah kecil ditetapkan oleh Organisasi Profesi yang bersangkutan.
C. Peraturan Menteri Kesehatan No.80 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
Pekerjaan dan Praktik Fisioterapi;
1. Berdasarkan pendidikannya Fisioterapis dikualifikasikan sebagai berikut:
a. Fisioterapis Ahli Madya : lulusan Program Diploma Tiga Fisioterapi;
b. Fisioterapis Sarjana Sains Terapan : lulusan Program Diploma Empat atau Sarjana
Terapan Fisioterapi;
c. Fisioterapis Profesi : lulusan Program Profesi Fisioterapi;
d. Fisioterapis Spesialis : lulusan Program Spesialis Fisioterapi.
2. Sertifikat Kompetensi Fisioterapis dan STRF
a. Fisioterapis untuk dapat melakukan pekerjaan dan praktiknya harus memiliki
STRF;
b. Untuk dapat memperoleh STRF, fisioterapis harus memiliki sertifikat kompetensi;
c. STRF dikeluarkan oleh MTKI dengan masa berlaku selama 5 (lima) tahun.
d. STRF dapat diperoleh sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
3. SIPKF dan SIKF
a. Fisioterapis dapat menjalankan praktik pelayanan Fisioterapi secara mandiri atau
bekerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
b. Fisioterapis yang menjalankan praktik pelayanan Fisioterapi secara mandiri harus
merupakan Fisioterapis Profesi atau Fisioterapis Spesialis;
c. Fisioterapis Ahli Madya atau Fisioterapis Sains Terapan hanya dapat bekerja di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan. Fisioterapis Ahli Madya atau Fisioterapis Sains
Terapan harus bekerja di bawah pengawasan Fisioterapis Profesi atau Fisioterapis
Spesialis;
d. Dalam hal tidak terdapat Fisioterapis Profesi atau Fisioterapis Spesialis,
Fisioterapis Ahli Madya atau Fisioterapis Sains Terapan dapat melakukan
Pelayanan Fisioterapi secara berkolaborasi dengan tenaga kesehatan lain yang ada
di Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Fisioterapis Ahli Madya atau
Fisioterapis Sains Terapan yang bersangkutan bekerja.
 e. Fisioterapis Profesi atau Fisioterapis Spesialis yang melakukan praktik
Pelayanan Fisioterapi secara mandiri dan bekerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
wajib memiliki SIPF;
f. Fisioterapis Ahli Madya atau Fisioterapis Sains Terapan yang melakukan
pekerjaan Pelayanan Fisioterapi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan wajib memiliki
SIKF;
g. SIPF atau SIKF diberikan kepada Fisioterapis yang telah memiliki STRF;
h. SIPF atau SIKF dikeluarkan oleh pemerintah daerah kabupaten/ kota;
i. SIPF atau SIKF berlaku untuk 1 (satu) tempat;
j. Untuk memperoleh SIPF atau SIKF Fisioterapis harus mengajukan permohonan
kepada pemerintah daerah kabupaten/ kota dengan melampirkan:
• fotocopy ijazah yang dilegalisir; b. fotocopy STRF;
• surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
• surat pernyataan memiliki tempat kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
atau tempat praktik pelayanan Fisioterapi secara mandiri;
• pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar
belakang merah;
• rekomendasi dari kepala dinas kesehatan kabupaten/ kota atau pejabat yang
ditunjuk; dan rekomendasi dari Organisasi Profesi.
k. Apabila SIPF atau SIKF dikeluarkan oleh dinas kesehatan kabupaten/ kota,
persyaratan rekomendasi tidak diperlukan.
l. Fisioterapis hanya dapat melakukan pekerjaan dan/ atau praktik paling banyak di 2
(dua) tempat kerja/ praktik.
m. Permohonan SIPF atau SIKF kedua dapat dilakukan dengan menunjukan
bahwa yang bersangkutan telah memiliki SIPF atau SIKF pertama.
 n. Dalam keadaan tertentu berdasarkan kebutuhan pelayanan kesehatan dan jumlah
Fisioterapis, pemerintah daerah kabupaten/ kota setempat dapat memberikan SIPF
atau SIKF kepada Fisioterapis sebagai izin melakukan pelayanan Fisioterapis yang
ketiga dan hanya berlaku di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
o. Untuk mengajukan permohonan izin SIPF/SIKF ketiga melampirkan:
a. SIPF atau SIKF yang pertama dan kedua;
b. Surat persetujuan atasan langsung bagi Fisioterapis yang bekerja pada instansi/
Fasilitas Pelayanan Kesehatan; dan surat rekomendasi dari dinas kesehatan
provinsi setempat
4. Pelaksanaan Pelayanan Fisioterapi
Fisioterapis yang memiliki SIPF atau SIKF dapat melakukan pelayanan Fisioterapi di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan di puskesmas, klinik, rumah sakit dan Praktik
Fisioterapi mandiri.
D. Peraturan Bupati Jepara No.32 Tahun 2015 tentang Standarisasi Penyelenggaraan
Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Penerapan
Rekomendasi Kredensialing Berbasis Kinerja. (terlampir)
SYARAT PENGAJUAN IJIN
OPERASIONAL KLINIK
NAMA KLINIK : SYARAT PENGAJUAN IJIN MENDIRIKAN
ALAMAT : KLINIK
NAMA PENANGGUNGJAWAB : NAMA KLINIK :
TANGGAl BERKAS DITERIMA : ALAMAT :
TANGGAL BERKAS DITELITI : NAMA PENANGGUNGJAWAB :
LENGKAP/TIDAK LENGKAP : TANGGAl BERKAS DITERIMA :
NO BERKAS   TANGGAL BERKAS DITELITI :
1. SURAT PERMOHONAN LENGKAP/TIDAK LENGKAP :
2. FC NPWP NO BERKAS  
3. FC PENDIRIAN BADAN HUKUM/ 1. SURAT PERMOHONAN
BADAN USAHA, KECUALI UNTUK IDENTITAS LENGKAP PEMOHON
2.
KEPEMILIKKAN PERORANGAN PEMBUATAN IJIN MENDIRIKAN
4. FC SERTIFIKAT TANAH BUKTI KLINIK.
KEPEMILIKAN LAIN YANG (BILA YAYASAN DITULISKAN
DISAHKAN OLEH NOTARIS/ BUKTI LENGKAP NAMA YAYASAN DAN
SURAT KONTRAK MIN 5 TAHUN DIREKTURNYA).
5. SPPL (KLINIK RAWAT JALAN) 3. FC PENDIRIAN BADAN HUKUM/
6. UKL – UPL (KLINIK RAWAT INAP) BADAN USAHA, KECUALI UNTUK
NIB – OSS KEPEMILIKKAN PERORANGAN
7.
4. FC SERTIFIKAT TANAH BUKTI
8. SURAT PERJANJIAN KERJASAMA
KEPEMILIKAN LAIN YANG
PEMUSNAHAN LIMBAH MEDIS
DISAHKAN OLEH NOTARIS/ BUKTI
DENGAN PUSKESMAS/RS
SURAT KONTRAK MIN 5 TAHUN
9. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA SPPL (KLINIK RAWAT JALAN)
MENTAATI PERATURAN YANG 5.
BERLAKU 6. UKL – UPL (KLINIK RAWAT INAP)
10. PROFIL KLINIK MELIPUTI : 7. PROFIL KLINIK MELIPUTI :
a. Struktur Organisasi a.Struktur Organisasi
b. Denah Lokasi b.Denah Lokasi
c. Denah Bangunan c. Denah Bangunan
d. Prasarana d.Prasarana
e. Ketenagaan (data tenaga e.Ketenagaan (data tenaga
kesehatan dan pegawai) kesehatan dan pegawai)
(FC IJAZAH, SIP, STR, SIK) f. Peralatan
f. Peralatan g.Kefarmasian
g. Kefarmasian h.Laboratorium
h. Laboratorium

11. DAFTAR TARIF & JENIS NOTE :

PELAYANAN
12. SURAT KETERANGAN 1. MASING – MASING DOKUMEN DIBUAT 1
PENGGUNAAN PENERANGAN & BENDEL
AIR
13. PAS FOTO UKURAN 4 X 6 2. STAF PERIJINAN : ANISA : 085725720977
1 BERWARNA : 3 LEMBAR (WA/TELEPON)
14. SURAT KETERANGAN SANGGUP
MEMBINA PERAN MASYARAKAT
15. SURAT PERNYATAAN SANGGUP
MENGIRIM LAPORAN BULANAN
KE PUSKESMAS SETEMPAT
DENGAN TEMBUSAN DKK
NOTE :

1. MASING – MASING DOKUMEN DIBUAT 1

BENDEL
SYARAT PENGAJUAN IJIN
OPERASIONAL KLINIK
NAMA KLINIK :
ALAMAT :
NAMA PENANGGUNGJAWAB :
TANGGAl BERKAS DITERIMA :
TANGGAL BERKAS DITELITI :
LENGKAP/TIDAK LENGKAP :
NO BERKAS  
16. SURAT PERMOHONAN
17. FC NPWP
18. FC PENDIRIAN BADAN HUKUM/
BADAN USAHA, KECUALI UNTUK
KEPEMILIKKAN PERORANGAN
19. FC SERTIFIKAT TANAH BUKTI
KEPEMILIKAN LAIN YANG
DISAHKAN OLEH NOTARIS/ BUKTI
SURAT KONTRAK MIN 5 TAHUN
20. SPPL (KLINIK RAWAT JALAN)
21. UKL – UPL (KLINIK RAWAT INAP)
22. NIB – OSS
23. SURAT PERJANJIAN KERJASAMA
PEMUSNAHAN LIMBAH MEDIS
DENGAN PUSKESMAS/RS
24. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA
MENTAATI PERATURAN YANG
BERLAKU
25. PROFIL KLINIK MELIPUTI :
i. Struktur Organisasi
j. Denah Lokasi
k. Denah Bangunan
l. Prasarana
m. Ketenagaan (data
tenaga kesehatan dan pegawai)
(FC IJAZAH, SIP, STR, SIK)
n. Peralatan
o. Kefarmasian
p. Laboratorium

26. DAFTAR TARIF & JENIS

PELAYANAN
27. SURAT KETERANGAN
PENGGUNAAN PENERANGAN &
AIR
28. PAS FOTO UKURAN 4 X 6
1 BERWARNA : 3 LEMBAR
29. SURAT KETERANGAN SANGGUP
MEMBINA PERAN MASYARAKAT
30. SURAT PERNYATAAN SANGGUP
MENGIRIM LAPORAN BULANAN
KE PUSKESMAS SETEMPAT
DENGAN TEMBUSAN DKK
NOTE :

2. MASING – MASING DOKUMEN DIBUAT 1 BENDEL

3. SIP DOKTER PENANGGUNGJAWAB (KE-1,dst)
4. FC IJAZAH & STR TENAGA KESEHATAN
 5. SURAT PERNYATAAN BERMATERAI (6000)
6. DAFTAR TENAGA KESEHATAN
7. STAF PERIJINAN : ANISA : 085725720977 (WA/TELEPON) SYARAT PENGAJUAN IJIN MENDIRIKAN

KLINIK
NAMA KLINIK :
ALAMAT :
NAMA PENANGGUNGJAWAB :
TANGGAl BERKAS DITERIMA :
TANGGAL BERKAS DITELITI :
LENGKAP/TIDAK LENGKAP :
NO BERKAS  
8. SURAT PERMOHONAN
9. IDENTITAS LENGKAP PEMOHON
PEMBUATAN IJIN MENDIRIKAN
KLINIK.
(BILA YAYASAN DITULISKAN
LENGKAP NAMA YAYASAN DAN
DIREKTURNYA).
10. FC PENDIRIAN BADAN HUKUM/
BADAN USAHA, KECUALI UNTUK
KEPEMILIKKAN PERORANGAN
11. FC SERTIFIKAT TANAH BUKTI
KEPEMILIKAN LAIN YANG
DISAHKAN OLEH NOTARIS/ BUKTI
SURAT KONTRAK MIN 5 TAHUN
12. SPPL (KLINIK RAWAT JALAN)
13. UKL – UPL (KLINIK RAWAT INAP)
14. PROFIL KLINIK MELIPUTI :
i. Struktur Organisasi
j. Denah Lokasi
k.Denah Bangunan
l. Prasarana
m. Ketenagaan (data
tenaga kesehatan dan pegawai)
n.Peralatan
o.Kefarmasian
p.Laboratorium

NOTE :

3. MASING – MASING DOKUMEN DIBUAT 1 BENDEL

4. STAF PERIJINAN : ANISA : 085725720977 (WA/TELEPON)