PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

DINAS KESEHATAN
Jl. Jend Suprapto Komplek Pemda Tanggamus Telp (0722) 21846
KOTA AGUNG

CEKLIST PERSYARATAN
IZIN KLINIK PRATAMA/UTAMA
RAWAT JALAN/RAWAT INAP

KELENGKAPAN
No PERSYARATAN KETERANGAN
ADA TIDAK
I. PERIJINAN KLINIK BARU/PERPANJANGAN IZIN KLINIK

A. SURAT KETERANGAN PERTIMBANGAN PERSETUJUAN PENDIRIAN KLINIK

BARU

1. Surat permohonan rekomendasi surat

keterangan pertimbangan persetujuan
pendirian klinik kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Tanggamus

2. Fotokopi PBG (Persetujuan Bangunan

Gedung)

3. Dokumen Kajian Analisa klinik terhadap

kebutuhan pelayanan berdasarkan rasio
penduduk di wilayahnya.

B. PERSYARATAN PENERBITAN REKOMENDASI KLINIK

BARU/PERPANJANGAN KLINIK

1. Surat Permohonan rekomendasi kepada

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Tanggamus.

2. Data Pemohon/Pemilik :
a. Fotocopy KTP
b. Fotocopi NPWP
c. Fotocopi Kartu BPJS/Ditnjukkan
langsung di DPMPTSP
d. Pas Foto 4 x 6 = 2 Lembar dan 3
x 4 = 1 Lembar
3. Fotokopi Dokumen pendirian Badan
hukum publik, untuk Klinik Pemerintah.
4.
Fotocopi Dokumen Pendirian Usaha
perorangan, Badan Usaha atau Badan
hukum untuk Klinik Swasta dengan
Pelayanan Rawat Jalan.
5.
Fotocopi Dokumen Pendirian Badan
Usaha atau Badan Hukum untuk Klinik
Swasta dengan Pelayanan Rawat Inap.
6.
Fotocopi Dokumen Pendirian Badan
Hukum Perseroan Terbatas Untuk Klinik
dengan Penanaman Modal Asing.
7.
Dokumen Surat keterangan dari dinas
kesehatan kabupaten/kota mengenai
pertimbangan persetujuan pendirian
Klinik
 8.
Salinan / fotokopi sertifikat tanah, bukti
kepemilikan lain yang disahkan oleh
notaris atau bukti Surat Kontrak
minimal untuk jangka waktu 5 (lima)
tahun
9.
Dokumen NIB
10.
Profil Klinik:
a. Meliputi Nama, Alamat Lengkap,
Visi, Misi
b. Daftar Struktur Organisasi dan
Daftar Ketenagaan yang disyahkan
pemimpin
c. Daftar peralatan medis, penunjang
medis dan non medis
d. Daftar Obat dan BMHP di Klinik
e. Daftar Jenis Pelayanan dan Tarif yang
disyahkan pimpinan
f. Daftar Sarana dan Prasarana
g. Denah Ruangan dan Denah Lokasi
h. Waktu Penyelenggaraan Klinik
11.
Dokumen self assessment Klinik
meliputi kemampuan pelayanan Klinik,
pelayanan penunjang medik
(kefarmasian dan laboratorium),
pemenuhan persyaratan sarana,
prasarana, peralatan dan SDM.
16.
Dokumen Surat Izin Praktik (SIP) semua
tenaga kesehatan yang bekerja di Klinik;
17.
Dokumen surat perjanjian kerjasama
pengelolaan sampah medis, limbah
bahan berbahaya dan beracun (B3)
dengan pihak ketiga (bila tidak
mempunyai sarana pengelolaan sendiri);
18.
Dokumen Izin Mempekerjakan Tenaga
Asing (IMTA) bila Klinik mempekerjakan
Tenaga Kerja Warga Negara Asing (TK-
WNA).
19.
Sertifikat Standar Klinik
20. Surat pengantar/rekomendasi dari
Kepala Puskesmas Setempat.