KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

“HUSADA“
Jl.Raden Intan No.3 Talang Padang Kab. Tanggamus Telp ( 0729) 41589

PERJANJIAN KERJA SAMA KLINIK PRATAMA RAWAT INAP HUSADA

DENGAN

BIDAN PRAKTEK MANDIRI

TENTANG

PEMBERIAN PELAYANAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Pada hari ini, ..........

Di Talangpadang, yang bertandatangan di bawah ini:

dr. Hj. Nur Indrati, M Kes Selaku PIMPINAN KLINIK PRATAMA

RAWAT INAP HUSADA,yang berkedudukan
di jalan raden intan no. 3 talangpadang,
tanggamus Telp. 085367818181 yang
mengatasnamakan KLINIK PRATAMA
RAWAT INAP HUSADA selanjutnya dalam
perjanjian kerjasama ini di sebut sebagai
PIHAK PERTAMA

Bidan Dalina S.ST Selaku BIDAN PRAKTIK yang berkedudukan di

jalan raden intan no. 3 talangpadang,
tanggamus. Telp 08127250552 selanjutnya
dalam perjanjian kerjasama ini di sebut sebagai
PIHAK KEDUA

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARAPIHAK, dan secara
sendiri-sendiri disebut “ PIHAK “.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama
(selanjutnya disebut “Perjanjian”) dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
RUJUKAN
PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanankesehatan bagi seluruh Ibu
Hamil bersalin, Ibu Nifas, bayi Baru Lahir dan KeluargaBerencana kepada peserta yang sudah memiliki
kartu jaminan yang dikeluarkanoleh BPJS pada Klinik Bidan Praktik Mandiri....................... dan PIHAK
KEDUA menerima penunjukan tersebut.

Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARAPIHAK dalam
memberikan pelayanan jaminan kesehatan nasional dimanaPIHAK KEDUA merupakan jejaring
dari PIHAK PERTAMA.
2. Tujuan Perjanjian ini adalah untuk memberikan pelayananprogram jaminanKesehatan Nasional
(JKN) yang sebaik-baiknya yang memenuhi syaratpelayanan sebagaimana petunjuk teknis
program Jaminan Kesehatan NasionalNo.71 tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan Pada
Jaminan Kesehatannasional.

Pasal 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN JAMINAN PERSALINAN
1. Pemeriksaankehamilan (ANC): dengan tatalaksana pelayanan mengacu padabuku pedoman KIA
2. Pelayanan Persalinan Normal
3. Pelayanan selama masa nifas dan pelayanan neonatus
4. Pelayanan Pra-Rujukan
5. Pelayanan Tindakan Pasca Persalinan
6. Pelayanan Keluarga Berencana

Pasal 4
KEWAJIBAN DAN HAK PIHAK PERTAMA
(1).PIHAK PERTAMA berhak :

a. Melakukan verifikasi tahap pertama sebelum disampaikan kepada Badanpenyelenggara jaminan

Sosial (BPJS) atas pemverian pelayanan kebidanandan neonatus serta kesesuaian besarnya klaim
biaya yang akan di bayarkanoleh Badan penyelenggara Jaminan Sosial ( BPJS) atas pelayanan
yangdiberikan PIHAK KEDUA.
b. Memperoleh laporan pelayanan dan pengajuan berkas klaim dari PIHAK
KEDUA yang selanjutnya dilakukan rekapitulasi dan disampaikan kepadaBadan Penyelenggaran
Jaminan Sosial (BPJS)
c. Menerima keluhan dari pengguna program dan meneruskan keluhantersebut kepada PIHAK
KEDUA sepanjang hal tersebut menyangkutpelayanan melalui mekanisme yang berlaku
d. Memperoleh laporan pelayanan kebidanan dan neonatus menggunakanprogram jaminan
kesehatan nasional dari PIHAK KEDUA dan meneruskanke Badan penyelenggara Jaminan Sosial
(BPJS) serta Dinas KesehatanKabupaten Cianjur

(2).PIHAK PERTAMA berkewajiban :

 a. Melakukan pembayaran atas pelayanan yang diberikan oleh PIHAK KEDUAyang diperoleh dari
BPJS
b. Melakukan monitoring dan evaluasi keuangan/pembiayaan pelayanankesehatan yang diterima
oleh PIHAK KEDUA yang terkait JKN
c. Menerima usulan dari keluhan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA

Pasal 5
KEWAJIBAN DAN HAK PIHAK KEDUA
(1) PIHAK KEDUA berhak :

a. Memperoleh pembayaran dari PIHAK PERTAMA atas nama Badanpenyelenggara jaminan Sosial
(BPJS) atas biaya pelayanan yang telahdilaksanakan sebagai jejaring dari PIHAK PERTAMA
b. Mengajukan klaim tagihan/pertanggung-jawaban atas biaya pelayanankebidanan yang telah
diberikan
c. Melakukan klarifikasi jika terdapat perbedaan antara klaim tagihan biaya danrealisasi
pembayaran klaim
d. Memperoleh umpan balik atas hasil monitoring dan evaluasi tentangkepesertaan pelayanan
kesehatan, dan keuangan dari PIHAK PERTAMA

(2) PIHAK KEDUA berkewajiban

a. Memberikan pelayanan program Jaminan Kesehatan Nasioanal kepadapengguna program

mengacu kepada petunjuk teknis program jaminankesehatan nasioanal yang hanya dibatasi
pada pelayanan kebidanan danNeonatus dengan PMK 59 Tahun 2014 tentang Penetapan Tarif
pelayananJKN
b. Menyediakan fasilitas rawat jalan serta fasilitas pertolongan persalinansesuai dengan standar
pelayanan yang berlaku
c. Tidak menarik biaya tambahan kepada pengguna program jaminankesehatan nasional di luar
tarif yang ditentukan dengan alesan apapun
d. Mempersiapkan sumberdaya manusia yang berkompeten untuk memberikanpelayanan
kesehatan sesuai dengan standar ketenagaan yang berlakue.
e. Menyerahkan klaim tagihan biaya pelayanan kesehatan kepada PIHAKPERTAMA untuk
diverifikasi. Selambat-lambatnya setiap tanggal 5 bulanberikutnya
f. Menyampaikan laporan pelayanan program jaminan persalinan kepadaPIHAK PERTAMA

Pasal 6
TARIF PELAYANAN
Besaran tarif pelayanan program jaminan kesehatan nasional sesuai denganperaturan yang berlaku yang
dikeluarkan oleh Peraturan Kementerian KesehatanDalam penyelenggaraan Program JKN yang diberikan
oleh PIHAK KEDUA
 Pasal 7
TATA CARA PENGAJUAN TAGIHAN
Proses klaim bagi jejaring adalah :
PIHAK KEDUA mengajukan klaim kepada Klinik yang menjadi induk jejaring denganmelengkapi bukti
pelayanan yang sah dan harus di tanda tangani oleh peserta (ibuhamil, bersalin, nifas). Tim verifikasi
PIHAK PERTAMA melakukan verifikasi danmengajukan berkas klaim kepada Badan penyelanggara
Jaminan Sosial (BPJS)

Pasal 8

PEMBAYARAN KLAIM/PERTANGGUNG JAWABAN

1) Klaim tagihan yang sudah diverifikasi oleh PIHAK PERTAMA dibayar kepadaPIHAK KEDUA setelah
PIHAK PERTAMA memperoleh pembayaran dari BPJS
2) pembayaran sebagaimana dimaksud pada angka 1 dilakukan oleh PIHAKPERTAMA secara tunai

PASAL 9
JANGKA WAKTU
1) Kesepakatan Kerja Sama ini berlaku untuk ...... tahun / bulan........... terhitung
sejak tanggal.................... sampai dengan...........................
2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu PerjanjianKerjasama ini,
PARA PIHAK sepakat saling memberitahukan maksudnya apabilahendak memperpanjang
Kesepakatan Bersama ini
3) Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum berakhirnyajangka waktu
Perjanjian ini tidak ada surat pemberitahuan dari PIHAK PERTAMAuntuk memperpanjang waktu
perjanjian, maka Perjanjian ini berakhir dengansendirinya

Pasal 12

Apabila dalam pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini PARA PIHAK merasa perlumelakukan perubahan,
maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan ataskesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam
addendum Perjanjian ini yangmerupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari Perjanjian ini

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Bidan Praktik mandiri PIMPINAN KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
HUSADA

Bidan Dalina S.ST

dr. Hj. Nur Indrati, M Kes