KUBU RAYA
DOKTER
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ANUGRAH
No. _____________________
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas namanya sendiri yang selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA.
-1-
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ANUGRAH
Jl. Sungai Raya Dalam No. 43 Telp. (0561) 721176
KUBU RAYA
berlaku pada tanggal Perjanjian ini, dan bermaksud untuk memberikan waktu,
tenaga, pengetahuan, kemampuan, keterampilan dan keahliannya tersebut dengan
bekerja pada RSIA ANUGRAH;
4. Bahwa Pihak Pertama setuju dan menerima Pihak Kedua untuk bekerja
menjalankan profesi dan tugas sebagai dokter di RSIA ANUGRAH dan Pihak
Kedua setuju dan menerima penerimaan Pihak Pertama untuk bekerja
menjalankan profesi dan tugas sebagai dokter di RSIA Anugrah, untuk jangka
waktu tertentu, dan dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan yang diatur
dalam perjanjian ini.
Maka berhubung dengan segala sesuatu yang diuraikan di atas, Para Pihak dengan ini
sepakat dan setuju untuk membuat dan menandatangani Perjanjian Kerja ini
(“Perjanjian”), dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
RUANG LINGKUP TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PIHAK KEDUA
1. Selama Perjanjian ini berlaku, Pihak Kedua bertugas untuk menjalankan profesinya
dengan segenap kemampuan dan dedikasi terbaik yang dimilikinya sesuai dengan
standar praktek medis yang baik (good medical practice):
Pasal 2
WAKTU KERJA PIHAK KEDUA
1. Pihak Kedua bekerja pada Pihak Pertama sebagai dokter di RSIA ANUGRAH
sesuai dengan jadwal praktek yang telah disepakati oleh kedua belah pihak.
-2-
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ANUGRAH
Jl. Sungai Raya Dalam No. 43 Telp. (0561) 721176
KUBU RAYA
2. Dalam hal di kemudian hari terdapat perubahan jadwal praktek (jam bekerja) maka
perubahan tersebut harus atas kesepakatan bersama yang dibuat secara tertulis yang
merupakan satu kesatuan dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian
ini.
Pasal 3
PENUNJUKAN/PERMINTAAN DOKTER PENGGANTI
2. Dalam hal Pihak Kedua menunjuk dokter lain yang berpraktek di luar RSIA
ANUGRAH sebagai Dokter Penggantinya, maka penunjukan itu dianggap sebagai
persetujuan Pihak Kedua terhadap Dokter Pengganti, dan Pihak Kedua wajib segera
menyampaikan pemberitahuannya secara tertulis kepada Pimpinan RSIA
ANUGRAH dalam waktu selambat-lambatnya 6 (enam) hari kerja sebelum
efektifnya penunjukan tersebut. Pihak Pertama akan segera memberitahukan secara
tertulis kepada Suku Dinas Pelayanan Kesehatan perihal penunjukkan dokter
pengganti tersebut.
Pihak Kedua selaku Dokter Utama menjamin bahwa Dokter Penggantinya adalah
seorang dokter dengan kualitas yang dapat diandalkan secara profesional dan
memiliki kompetensi untuk menjalankan tugasnya.
3. Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas setiap dan seluruh tindakan perawatan
dan pengobatan yang dilaksanakan Dokter Pengganti, berikut setiap dan segala
akibat yang ditimbulkannya baik secara langsung dan tidak langsung terhadap
Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan yang menjadi tanggung jawab
Pihak Kedua, kecuali apabila terjadi pelanggaran dan/atau kesalahan yang
dilakukan semata-mata karena pelanggarannya atau salahnya atau kelalaiannya
Dokter Pengganti itu sendiri.
-3-
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ANUGRAH
Jl. Sungai Raya Dalam No. 43 Telp. (0561) 721176
KUBU RAYA
4. Pihak Kedua membebaskan Pihak Pertama dan setiap dan seluruh tenaga medis
lainnya, para staf, para karyawan, pejabat dan pimpinan RSIA ANUGRAH dari
segala bentuk permintaan/tuntutan/gugatan pertanggungjawaban atau penggantian
kerugian maupun dari segala aduan (klachdelict) ataupun tuduhan (accusation)
karena pelanggaran dan/atau kesalahan Dokter Pengganti dalam melakukan
tindakan perawatan dan pengobatan terhadap Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien
Rawat Jalan yang menjadi tanggung jawab Pihak Kedua baik secara sengaja
maupun tidak sengaja/kelalaian (culpa).
Pasal 4
AKSES PADA REKAMAN MEDIK (MEDICAL RECORDS)
1. Pihak Kedua mempunyai akses dan berhak untuk meminjam, menerima, membuka,
membaca, mencatat keterangan pada Rekaman Medik (medical records) serta
keterangan-keterangan non-medik atas nama Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien
Rawat Jalan yang ditanganinya di RSIA ANUGRAH.
2. Rekaman Medik (medical records) dan/atau rekaman non-medik atas nama Pasien
Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan yang ditangani di RSIA ANUGRAH
sepenuhnya merupakan hak milik Pihak Pertama di RSIA ANUGRAH.
Pasal 5
HONORARIUM DAN CARA PEMBAYARANNYA
1. Honorarium:
c. Besarnya honorarium yang diberikan kepada dokter baik sebagai Dokter Utama
maupun sebagai Dokter Pengganti, ditentukan sebagai berikut :
1). Untuk pasien poliklinik ……% dari tarif pelayanan
2). Untuk pasien rawat inap …..% dari tarif visite/konsul/tindakan/operasi
-4-
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ANUGRAH
Jl. Sungai Raya Dalam No. 43 Telp. (0561) 721176
KUBU RAYA
2. Pajak Penghasilan:
Besarnya honorarium yang diterima Pihak Kedua sebagaimana disebut pada ayat 1
diatas akan selalu diperhitungkan dengan Pajak Penghasilan Pihak Kedua atas
penerimaan honorarium dimaksud sesuai dengan peraturan perpajakan yang berlaku.
3. Pembayaran:
Pasal 6
AKIBAT-AKIBAT PELANGGARAN
STANDAR ETIKA DAN STANDAR PELAYANAN
1. Setiap pelanggaran oleh Pihak Kedua dengan sengaja maupun dengan tidak sengaja
(kelalaian, culpa) terhadap kode etik profesi, standar pelayanan medik yang
berlaku, SOP dan peraturan perundang-undangan di bidang kedokteran yang
berlaku bagi Pihak Kedua dan setiap dan seluruh akibat-akibat yang ditimbulkannya
itu baik secara langsung maupun tidak langsung, termasuk tetapi tidak terbatas
dalam hal terjadi tuntutan tanggung jawab hukum dari dan kepada Pasien dan/atau
keluarganya, sepenuhnya merupakan tanggung jawab Pihak Kedua secara pribadi,
dan Pihak Kedua dengan ini, untuk nanti pada waktunya, sepenuhnya
membebaskan Pihak Pertama berikut seluruh staf dan karyawan dan para
pejabat serta Pimpinan RSIA ANUGRAH dari segala bentuk
tuntutan/gugatan dari dan/atau tanggung jawab hukum dari dan kepada
pihak manapun, termasuk tetapi tidak terbatas, Pasien dan/atau keluarganya,
serta membebaskan Pihak Pertama dari segala aduan (klachdelict) ataupun
tuduhan/dakwaan (accusation).
2. Dalam hal Pihak Kedua melakukan pelanggaran berat terhadap standar pelayanan
medik yang berlaku, SOP dan peraturan perundang-undangan di bidang kedokteran
yang berlaku bagi Pihak Kedua yang dapat mengancam keselamatan Pasien Rawat
Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan, Pihak Pertama atas rekomendasi Pimpinan RSIA
ANUGRAH akan segera mengakhiri Perjanjian ini.
Pasal 7
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
-5-
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ANUGRAH
Jl. Sungai Raya Dalam No. 43 Telp. (0561) 721176
KUBU RAYA
b. Menyediakan tempat atau ruangan termasuk fasilitas dan sarana yang layak dan
ada pada Pihak Pertama di RSIA ANUGRAH bagi Pihak Kedua untuk tujuan
menjalankan profesi dan tugas Pihak Kedua.
Pasal 8
HAK, KEWAJIBAN DAN LARANGAN PIHAK KEDUA
-6-
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ANUGRAH
Jl. Sungai Raya Dalam No. 43 Telp. (0561) 721176
KUBU RAYA
selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam kepada petugas yang telah ditunjuk
oleh Pimpinan RSIA ANUGRAH.
-7-
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ANUGRAH
Jl. Sungai Raya Dalam No. 43 Telp. (0561) 721176
KUBU RAYA
atau atas instruksi RSIA ANUGRAH dalam rangka menjalankan perintah
dari instansi yang berwenang sebagaimana telah diatur dalam peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Pasal 9
HUBUNGAN PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA
Para Pihak sepakat dan setuju bahwa hubungan hukum antara Pihak Pertama dan Pihak
Kedua merupakan hubungan kerja yang dijalin atas dasar profesionalisme, kepercayaan
dan penghormatan yang tinggi diantara Pihak Pertama dan Pihak Kedua. Oleh karena itu,
baik Pihak Pertama maupun Pihak Kedua wajib saling menghargai kode etik, standar
pelayanan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku bagi masing-masing, serta
mematuhi SOP, Tata Tertib, dan Peraturan Perusahaan.
Pasal 10
JANGKA WAKTU DAN BERAKHIRNYA PERJANJIAN
2. Perjanjian ini akan berakhir dengan sendirinya, meskipun tanggal berakhirnya jangka
waktu yang ditentukan sebagaimana disebut pada ayat 1 diatas belum tercapai,
apabila terdapat satu atau lebih kejadian di bawah ini:
a. Surat Izin Dokter atas nama Pihak Kedua dan/atau Surat Izin Penunjukan telah
berakhir jangka waktunya dan tidak diperpanjang karena sebab apapun;
b. Pihak Kedua dinyatakan tidak mampu untuk melaksanakan profesi dan tugasnya
karena lumpuh atau cacat tetap atau alasan kesehatan lainnya;
c. Pihak Kedua meninggal dunia;
d. Pihak Kedua telah dijatuhi hukuman pidana yang telah mempunyai kekuatan
hukum yang tetap;
e. Pihak Pertama dinyatakan pailit atau dibubarkan;
f. Surat Izin Dokter atas nama Pihak Kedua dan/atau Surat Izin Penunjukan atas
nama Pihak Kedua menjadi tidak berlaku karena telah dicabut atau ditarik atau
dibatalkan oleh atau dikembalikan kepada instansi yang berwenang;
g Surat Izin Penyelenggaraan Rumah Sakit yang mengizinkan Pihak Pertama
menjalankan kegiatan sarana kesehatan telah dicabut atau ditarik oleh atau telah
dikembalikan kepada instansi yang berwenang.
3. Dalam hal Perjanjian berakhir, seluruh dokumen milik Pihak Pertama yang ada di
Pihak Kedua harus sudah diserahkan kepada Pihak Pertama melalui Pimpinan RSIA
ANUGRAH dalam keadaan baik dengan mendapat tanda terima yang layak
selambat-lambatnya dalam waktu 3 (tiga) hari kerja setelah tanggal Perjanjian ini
berakhir.
-8-
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ANUGRAH
Jl. Sungai Raya Dalam No. 43 Telp. (0561) 721176
KUBU RAYA
4. Setiap dan seluruh hak dan kewajiban yang terutang oleh pihak yang satu kepada
pihak yang lain pada saat Perjanjian ini berakhir wajib diselesaikan dengan secepat-
cepatnya dan sebaik-baiknya, dalam waktu tidak lebih dari 2 (dua) bulan sejak
tanggal berakhirnya Perjanjian ini.
Pasal 11
LAIN-LAIN
1. Hal-hal yang tidak atau belum cukup atau belum diatur dalam Perjanjian ini dan
Peraturan Perusahaan Pihak Pertama akan diputuskan dan diatur kemudian oleh
Para Pihak secara musyawarah mufakat.
3. Perubahan dan/atau penambahan pada Perjanjian ini hanya sah apabila disetujui oleh
Para Pihak dan dinyatakan dalam suatu perjanjian perubahan dan/atau perjanjian
penambahan (addendum) yang ditandatangani oleh Para Pihak.
4. Tentang Perjanjian ini dan segala akibatnya, Para Pihak memilih domisili yang tetap
dan seumumnya di Kepaniteraan Pengadilan Negeri ………..
5. Para Pihak sepakat bahwa setiap perselisihan yang berkaitan dengan Perjanjian ini,
harus diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat, namun dalam hal perselisihan
tersebut tidak dapat diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat, maka, kecuali
dalam hal Pemutusan Hubungan Kerja dan/atau Perselisihan Hubungan Industrial,
Para Pihak memilih untuk diselesaikan melalui Pengadilan Negeri …………..
6. Perjanjian ini dibuat dalam dalam 3 (tiga) rangkap yang masing-masing mempunyai
bunyi dan kekuatan hukum yang sama dan dengan diberi meterai yang cukup,
dimana salah satu rangkap akan menjadi pegangan/milik Pihak Kedua.
Demikianlah Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh Para Pihak di RSIA
ANUGRAH pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas.
-9-