KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TK. II KARTIKA HUSADA

EVALUASI KINERJA
TENAGA SUPERVISI

PEJABAT PENILAI PEGAWAI YANG DINILAI

Nama : Nama :
Pangkat/Gol. : Pangkat/Gol. :
NRP/NIP : NRP/NIP :
Jabatan : Jabatan :
Unit Kerja : Unit Kerja :
PENILAIAN
NO KOMPETENSI KINERJA 1 2 3 4
(10-25) (26-50) (51-75) (76-100)
A Kejujuran

B Sikap Perilaku

1 Mengucapkan salam, sapa dan senyum

2 Bersikap ikhlas

C Loyal terhadap pimpinan

1 Mentaati arahan dari pimpinan

2 Mematuhi peraturan yang berlaku

D Penampilan

1 Menggunakan pakaian seragam sesuai aturan

2 Kelengkapan Atribut

3 Kerapian

E Kemampuan bekerja dalam tim

1 Melakukan koordinasi

2 Mau menerima saran

3 Mau menerima koreksi

4 Mampu bekerja sama dalam tim

F Bekerja sesuai dengan SOP

1 Melakukan identifikasi masalah

2 Merencakan tindakan

3 Memeriksa kelengkapan alat

4 Bekerja sesuai SOP

 5 Melakukan evaluasi

6 Melakukan dokumentasi keperawatan

G Laporan kegiatan harian

1 Mempunyai buku harian kerja

2 Mengisi buku harian kerja

3 Melakukan evaluasi kerja

H Kehadiran

1 Datang dan pulang tepat waktu

2 Mengikuti apel

3 Tidak meninggalkan ruangan saat jam kerja

4 Ijin sesuai prosedur

5 Jumlah kehadiran sesuai aturan

I KOMPETENSI KHUSUS

I Sebelum pertukaran shift (15-30 menit)

1 Mengecek kecukupan fasilitas/sarana untuk

hari itu
2
Mengecek jadwal kerja
II Pada waktu mulai shift (15-30 menit)
1
Mengecek personil yang ada
2 Menganalisa keseimbangan personil dan
pekerjaan
3
Mengatur pekerjaan
4
Mengidentifikasi kendala yang muncul
5 Mencari jalan supaya pekerjaan dapat
diselesaikan
III Sepanjang hari dinas (6-7 jam)

Mengecek pekerjaan setiap personil, dapat

1 mengarahkan, instruksi, mengoreksi atau
memberikan latihan sesuai kebutuhannya
Mengecek kemajuan pekerjaan dari personil
2 sehingga dapat segera membantu apabila
diperlukan
3
Mengecek pekerjaan personil
 Mengecek kembali pekerjaan personil dan
kenyamanan kerja, terutama untuk personil
4 baru

Berjaga-jaga di tempat apabila ada pertanyaan,

5 permintaan bantuan atau hal-hal yang terkait

6 Mengatur jam istirahat personil

Mendeteksi dan mencatat problem yang

muncuk pada saat itu dan mencari cara
7 memudahkannya

Mengecek kembali kecukupan

8 alat/fasilitas/sarana sesuai kondisi operasional

Mencatat fasilitas/sarana yang rusak kemudian

9 melaporkannya

10 Mengecek adanya kejadian kecelakaan kerja

Menyiapkan dan melaporkan secara rutin

11 mengenai pekerjaan

IV Sekali dalam sehari ( 15-30 menit)

Mengobservasi satu personil atau area kerja

secara kontinu untuk 15 menit. Melihat dengan
seksama hal-hal yang mungkin terjadi seperti :
keterlambatan pekerjaan, lamanya mengambil
barang, kesulitan pekerjaan dan lain
sebagainya

V Sebelum pulang

Membuat daftar masalah yang belum

terselesaikan dan berusaha untuk
memecahkan persoalan tersebut keesokan
1 harinya

Pikirkan pekerjaan yang telah dilakukan

2 sepanjang hari dengan mengecek hasilnya

3 Lengkapi laporan harian sebelum pulang

Membuat daftar pekerjaan untuk harinya,

membawa pulang mempelajari di rumah
4 sebelum pergi bekerja kembali
 Sub Total

Total

Mengembangkan Perencanaan:

Tujuan yang akan datang

Komentar pegawai
Kriteria Penilaian:
4. : Selalu, jika kegiatan tersebut telah membudaya dilakukan
3. : Sering, jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi sudah mampu
melakukannya
2. : Kadang-kadang, jika kegiatan tersebut hanya sewaktu-waktu dilakukan
1. : Tidak pernah, jika kegiatan tidak pernah dilakukan

Kubu Raya, ……………………. 20….. Kubu Raya, ……………………. 20…..

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai

………………………………………… …………………………………………