PERJANJIAN KERJASAMA

DOKTER PRAKTIK MANDIRI drg. Mike Kurniawan

DENGAN
APOTEK AYAH FARMA Apt. Giani Sukarni, S. Farm

Pada hari Jumat, tanggal Dua Puluh Tujuh Januari Dua Ribu Dua Puluh Tiga, bertempat di Batang
Limpaung Nagari Pakan Rabaa Tengah Kecamatan Koto Parik Gadang Diateh Kabupaten Solok
Selatan, Pihak-pihak di bawah ini:

1. Nama : drg. Mike Kurniawan

Alamat : Jln. Raya Rawang Nagari Pasir Talang Selatan Kecamatan Sungai Pagu
Jabatan : Dokter Gigi Praktek Mandiri
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut “PIHAK
PERTAMA”

2. Nama : Apt. Giani Sukarni, S. Farm

Alamat : Batang Limpaung Nagari Pakan Rabaa Tengah Kecamatan Koto Parik
Gadang Diateh
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Apotek sekaligus Pemilik Sarana
Apotek
Ayah Farma
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Apotek Ayah Farma, selanjutnya disebut
“PIHAK KEDUA”

Kedua belah pihak dengan ini menyatakan sepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan
ketentuan dan syarat-syarat sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal dibawah ini:

PASAL 1
DEFINISI, MAKSUD DAN TUJUAN

1. Dokter Gigi Praktek Mandiri adalah dokter gigi praktik perorangan yang melakukan
penyelenggaraan pelayanan tentang praktik kedokteran gigi dalam upaya mewujudkan
kesehatan gigi dan mulut.
2. Pasien adalah semua orang yang berobat di praktik drg. Mike Kurniawan.
3. Kerjasama yang dimaksud adalah dalam bentuk penyelenggaraan instalasi kefarmasian di
praktik mandiri dokter gigi perorangan drg. Mike Kurniawan, adapun dalam
penyelenggaraannya yaitu PIHAK KEDUA sebagai penyedia sarana kefarmasian untuk
PIHAK PERTAMA.

PASAL 2
RUANG LINGKUP PELAYANAN

Ruang lingkup pelayanan yang dikerjakan PIHAK KEDUA meliputi penyediaan sarana
kefarmasian dalam bentuk obat maupun penunjang lainnya untuk pasien PIHAK PERTAMA
dalam bentuk penerimaan resep, penyiapan obat dan penyerahan obat kepada pasien.
 PASAL 3
PROSEDUR PELAYANAN

1. PIHAK PERTAMA mengirimkan pasien untuk mendapatkan pelayanan produk

kefarmasian kepada PIHAK KEDUA dengan menyertakan resep yang sah.
2. Untuk setiap pelayanan yang dilakukan PIHAK KEDUA dikenakan biaya yang sudah
disepakati para pihak, yaitu harga obat sesuai dengan harga apotek.
3. Biaya obat akan diajukan oleh PIHAK KEDUA dan dibebankan langsung kepada pasien
yang bersangkutan.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN

1. PIHAK PERTAMA, wajib memberikan pengantar (resep) kepada pasien untuk

memperoleh pelayanan kefarmasian kepada PIHAK KEDUA
2. PIHAK KEDUA wajib memberikan pelayanan kefarmasian kepada pasien yang dikirim
oleh PIHAK PERTAMA

PASAL 5
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Kesepakatan kerjasama ini berlaku selama 1 tahun (12 bulan) terhitung sejak perjanjian di
tandatangi kedua PIHAK

PASAL 6
LAIN – LAIN

Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diatur dikemudian hari dengan perjanjian
tersendiri berdasarkan kesepakatan para PIHAK

Demikian perjanjian ini dibuat 2 rangkap, asli masing-masing sama bunyinya diatas kertas materai
setelah ditandatangi para PIHAK.

Batang Limpaung, 27 Januari 2023

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

drg. Mike Kurniawan Apt. Giani Sukarni, S. Farm