PERJANJIAN KERJASAMA

DOKTER PRAKTEK PERORANGAN DENGAN APOTEK JEJARING

TENTANG
PENYELENGGARAAN INSTALASI FARMASI PROGRAM JKN / BPJS KESEHATAN

Pada hari Senin, tanggal 13 Juni 2022, bertempat di Tarakan, Pihak-pihak di bawah ini :

1. Nama : dr. Faisal Shaldy

Alamat : Jl.Matahari Rt.063 Karang Anyar Tarakan Barat
Jabatan : Penanggung Jawab Praktek Dokter Mandiri
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Praktek Dokter Mandiri, selanjutnya disebut
“PIHAK PERTAMA”

2. Nama : Sundrawa, S.Farm., Apt

Alamat : Jl.KH. Agus Salim Rt.15 No.36 Tarakan
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab (APA)
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama apotek Apotek Klik Farma, selanjutnya disebut
“PIHAK KEDUA”

Kedua belah pihak dengan ini menyatakan sepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan
ketentuan dan syarat-syarat sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal dibawah ini:

PASAL 1
DEFINISI, MAKSUD DAN TUJUAN

1. Dokter Praktek Perseorangan adalah dokter umum yang berpraktek secara mandiri yang
wajib memiliki pelayanan kedokteran umum.
2. Kerjasama yang dimaksud adalah dalam bentuk penyediaan produk kefarmasian dan
pelayanan kefarmasian jika dibutuhkan yaitu PIHAK KEDUA sebagai penyedia sarana
kefarmasian untuk PIHAK PERTAMA.
 PASAL 2
RUANG LINGKUP PELAYANAN

Ruang lingkup pelayanan yang dikerjakan PIHAK KEDUA meliputi penyediaan sarana
kefarmasian dalam bentuk obat maupun penunjang lainnya untuk pasien PIHAK PERTAMA

PASAL 3
PROSEDUR PELAYANAN

1. PIHAK KEDUA menyediakan produk kefarmasian kepada PIHAK PERTAMA .

2. Untuk setiap pelayanan yang dilakukan PIHAK KEDUA dikenakan biaya yang
sudah disepakati para pihak, yaitu harga obat sesuai dengan harga apotek.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN

1. PIHAK PERTAMA, wajib melakukan penyerahan resep dan pembelian obat pasien ke
PIHAK KEDUA
2. PIHAK KEDUA wajib memberikan produk atau pelayanan kefarmasian yang di minta oleh
PIHAK PERTAMA

PASAL 5
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Kesepakatan kerjasama ini berlaku selama 5 tahun terhitung sejak perjanjian di tandatangi
kedua PIHAK
 PASAL 6
LAIN – LAIN

Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diatur dikemudian hari dengan perjanjian
tersendiri berdasarkan kesepakatan para PIHAK

Demikian perjanjian ini dibuat 2 rangkap, asli masing-masing sama bunyinya diatas kertas materai
setelah ditandatangi para PIHAK dan diketahui Pemilik Apotek Klik Farma.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Faisal Shaldy Sundrawa, S.Farm., Apt

SIP : 230/32/II/12/2022 SIPA : 19871220/STRA-UP/2011/12253

Mengetahui,
Pemilik Apotek Klik Farma

Eneng Siti Fatimah, Str.Keb, Bdn