PERJANJIAN KERJASAMA

KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN DAN BERSALIN MITRA HUSADA

DENGAN
APOTEK KETAPANG FARMA
TENTANG
PENYELENGGARAAN INSTALASI FARMASI

Pada hari Sabtu, tanggal 06 April 2018, bertempat di grobogan, Pihak-pihak di bawah ini:

1. Nama : dr. Sisilia Dewanti.

Alamat : Jalan Raya Baturaden Purwodadi-Kudus Km 13 Brati
Jabatan : Pemilik Klinik
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama klinik pratama rawat jalan dan bersalin Mitra
Husada, selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”

2. Nama : Dyah Liliyani, S.Farm, Apt

Alamat : Dsn Jipang Krajan 08/01 Desa Jipang Kecamatan Penawangan.
Kabupaten Banyumas Grobogan
Jabatan :Apoteker Penanggung Jawab(APA) Apotek Ketapang Farma
Nomor SIPA :19930523/SIPA_33.15/2016/2.2010
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Apotek Ketapang Farma, selanjutnya disebut
“PIHAK KEDUA”

Kedua belah pihak dengan ini menyatakan sepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan
ketentuan dan syarat-syarat sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal dibawah ini:

PASAL 1
DEFINISI, MAKSUD DAN TUJUAN

1. Klinik pratama adalah klinik dengan pertanggung jawab dokter umum maupun dokter gigi
yang wajib memiliki pelayanan kedokteran umum maupun kedokteran gigi.
2. Kerjasama yang dimaksud adalah dalam bentuk penyelenggaraan instalasi kefarmasian di
klinik Mitra Husada, adapun dalam penyelenggaraannya yaitu PIHAK KEDUA sebagai
penyedia sarana kefarmasian untuk PIHAK PERTAMA.

PASAL 2
RUANG LINGKUP PELAYANAN

Ruang lingkup pelayanan yang dikerjakan PIHAK KEDUA meliputi penyediaan sarana
kefarmasian dalam bentuk obat maupun penunjang lainnya untuk pasien PIHAK
PERTAMAdalam bentuk penerimaan resep, penyiapan obat dan penyerahan obat kepada pasien.
 PASAL 3
PROSEDUR PELAYANAN

1. PIHAK KEDUA mengirimkan obat bahan sediaan farmasi kepada PIHAK PERTAMA
sesuai dengan kebutuhan PIHAK PERTAMA.
2. Untuk setiap pelayanan yang dilakukan PIHAK PERTAMA dikenakan biaya yang sudah
disepakati para pihak, yaitu harga obat sesuai dengan harga apotek.
3. Biaya obat akan diajukan dan dibayarkan oleh PIHAK PERTAMA.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN

1. PIHAK PERTAMA, wajib melakukan pemesanan obat dan membayarkan sesuai

pemesanan obat kepada PIHAK KEDUA
2. PIHAK KEDUA wajib memberikan pelayanan kefarmasian dan menyediakaan obat bahan
sediaan farmasi kepada PIHAK PERTAMA

PASAL 5
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Kesepakatan kerjasama ini berlaku selama 5 tahun terhitung sejak perjanjian di tandatangi kedua
PIHAK

PASAL 6
LAIN – LAIN

Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diatur dikemudian hari dengan perjanjian
tersendiri berdasarkan kesepakatan para PIHAK

Demikian perjanjian ini dibuat 2 rangkap, asli masing-masing sama bunyinya diatas kertas materai
setelah ditandatangi para PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Sisilia Dewanti Dyah Liliyani, S. Farm, Apt