Perjanjian beserta lampirannya disarankan untuk didrafting terlebih dahulu

bersama PD IAI JABAR (Hisfarsi) sebelum dinotariskan.

PERJANJIAN

ANTARA MANAGEMEN KLINIK DENGAN APOTEKER

UNTUK MENYELENGGARAKAN PRAKTIK KEFARMASIAN
DI RUANG FARMASI KLINIK ...............
Pada hari _______, tanggal ________, bertempat di ___________, Pihak-pihak di
bawah ini:
1. ABCMK (tuliskan nama orang), untuk dan atasnama Managemen Klinik
_____(nama Klinik) yang didirikan berdasarkan....... (dst sesuai ketentuan),
selanjutnya disebut Pihak Pertama,
Dan
2. XXXA (tuliskan nama apoteker), apoteker di_____ (nama Kota), beralamat
tinggal di ______,serta berdasarkan Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA)
No. ______ tertanggal_____, selanjutnya disebut Pihak Kedua
Dan Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama disebut Para
Pihak,
Sebelum Perjanjian ini ditandatangani dan mengikat Para Pihak, terlebih dahulu
Para Pihak dengan ini menerangkan bahwa:
a. Pihak Pertama adalah (perorangan atau badan hukum pilih salah satu)
yang menguasai dan/atau memiliki kewenangan berdasarkan hukum untuk
bertindak atasnama Klinik........................;
b. Pihak Pertama menyatakan Pihak Kedua adalah pegawai dari Pihak Pertama
yang bertugas untuk menjadi Penanggungjawab dalam menjalankan dan
melaksanakan praktik kefarmasian di Ruang Farmasi Klinik.......... dengan
tujuan supaya pelayanan kefarmasian dapat berlangsung sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku setelah yang bersangkutan memenuhi
semua persyaratan perizinan praktik sebagaimana mestinya.
c. Pihak Kedua adalah tenaga farmasi yang telah memiliki kompetensi dan
telah teregistrasi secara sah sesuai peraturan perundangan yang berlaku
sebagai Apoteker dan karena itu memiliki wewenang penuh untuk
melaksanakan praktik kefarmasian;
d. Para Pihak telah bersepakat agar Pihak Kedua dapat menyelenggarakan
pelayanan kefarmasian di Ruang Farmasi Klinik............. dengan sejumlah hal
seperti yang akan diterangkan di dalam ketentuan dan syarat-syarat sebagai
berikut :
BAB I. POKOK PERJANJIAN KERJA
Pasal 1
(1) Pihak Pertama selaku penyelenggara dan/atau pemilik pelayanan kesehatan
di Klinik........... menyerahkan penatalaksanaan praktik kefarmasian secara
sepenuhnya dalam bentuk Praktik Apoteker kepada Pihak Kedua sesuai
ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.

Halaman 1 dari 7 | PERJANJIAN KERJA APOTEKER DI RUANG FARMASI

| doc.pdiaijabar2013

(2) Dalam menjalankan fungsinya,

honorarium dan insentif-insentif.

Pihak

Kedua

memperoleh

sejumlah

(3) Dalam menjalankan praktik kefarmasian, Pihak Pertama memahami dan

menerima ketentuan bahwa Pihak Kedua akan senantiasa berpedoman pada
Standar Pelayanan Kefarmasian dan Hak Pengguna Jasa Pelayanan
Kefarmasian yang ditetapkan oleh Pemerintah serta berdasarkan pada
Standar Profesi dan Kode Etik Profesi yang ditetapkan oleh Organisasi
Profesi.
BAB II. HAK DAN KEWAJIBAN
Pasal 2
Hak-hak Pihak Pertama atas Pihak Kedua merupakan Kewajiban Pihak Kedua
atas Pihak Pertama; adalah sebagai berikut :
a) Pihak Pertama berhak memperoleh
jaminan dari Pihak Kedua bahwa
pelaksanaan praktik kefarmasian yang berlangsung di Ruang Farmasi adalah
berjalan dan telah sesuai dengan standar pelayanan kefarmasian dan hak
pengguna jasa pelayanan kefarmasian serta berada dalam kendali penuh
Pihak Kedua berdasarkan peraturan perundangan yang berlaku.
b) Pihak Pertama berhak memperoleh pelayanan terbaik atas pasien yang
ditanganinya melalui praktik kefarmasian yang dilakukan oleh Pihak Kedua
sesuai standar pelayanan, standar prosedur operasional, standar profesi
serta etika profesi yang ditetapkan oleh pemerintah dan organisasi profesi.
c) Pihak Kedua berhak membebaskan Pihak Pertama dari segala macam
tuntutan baik di dalam maupun di luar Pengadilan untuk sesuatu yang tidak
dilakukannya baik terkait langsung maupun tidak langsung dengan praktik
kefarmasian.
Kewajiban Pihak Pertama atas Pihak Kedua meupakan Hak Pihak Kedua atas
Pihak Pertama; adalah sebagai berikut :
a) Pihak Pertama berkewajiban menjamin dan melindungi Pihak Kedua dari
segala kemungkinan terjadinya praktik kefarmasian yang tidak dilakukan
dan/atau tanpa kendali Pihak Kedua yang akan berakibat pada pelanggaran
peraturan perundangan yang berlaku.
b) Pihak Pertama berkewajiban memenuhi segala keperluan untuk
penyelenggaraan
praktik
kefarmasian
oleh
Pihak
Kedua
sesuai
pedoman/aturan yang dibuat oleh Pemerintah (standar pelayanan dan hak
pengguna jasa pelayanan kefarmasian) maupun oleh Organisasi Profesi
(standar profesi dan etika profesi).
c) Pihak Pertama berkewajiban mencegah dan/atau menghindari terjadinya
kebijakan-kebijakan internal Klinik yang dapat mengakibatkan terganggunya
pelaksanaan praktik kefarmasian sesuai ketentuan peraturan perundangan
yang berlaku.
BAB III. KEWENANGAN MANAGEMEN PELAYANAN KEFARMASIAN
Pasal 3
(1) Guna menjamin praktik kefarmasian dapat berlangsung sesuai peraturan
perundangan yang berlaku, Pihak Kedua memiliki wewenang penuh untuk
membuat Aturan Internal di Ruang Farmasi.

Halaman 2 dari 7 | PERJANJIAN KERJA APOTEKER DI RUANG FARMASI

| doc.pdiaijabar2013

(2) Aturan Internal Ruang Farmasi sebagaimana dimaksud dalam ayat (1)
meliputi :
a. Penyusunan administrasi pelayanan kefarmasian
b. Pengaturan tatakerja dan SOP bagi Apoteker dan Tenaga Teknis
Kefarmasian
c. Jenis-jenis praktik kefarmasian dan tindakan kefarmasian oleh Apoteker
d. Pengaturan dan pengendalian penyaluran/distribusi sediaan farmasi
kepada tenaga kesehatan lain di dalam Klinik
e. Ketentuan Tarif Jasa Pelayanan Kefarmasian.
f. Aturan-aturan lain yang dianggap perlu untuk memelihara Rahasia
Kefarmasian.
(3) Aturan Internal di Ruang Farmasi yang disusun oleh Pihak Kedua
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) perlu mendapat pengesahan dari
Ikatan Apoteker Indonesia Cabang Kabupaten/Kota Setempat dan/atau
Daerah Jawa Barat.
(4) Dalam hal Aturan mengenai Ketentuan Tarif Jasa Pelayanan Kefarmasian,
Pihak Pertama dan Pihak Kedua dapat melakukan penyesuaian penghitungan
dengan berdasarkan pada SK PD IAI Jawa Barat Nomor : 001/SK-BPF/PD IAI
JABAR/I/2013 Bab C.
(5) Rincian mengenai Aturan Internal Ruang Farmasi dibuat dalam lampiran
tersendiri dan merupakan bagian tak terpisahkan dari Perjanjian ini.
Pasal 4
(1) Guna menjamin kelancaran pelayanan kefarmasian sesuai peraturan
perundangan yang berlaku, Pihak Kedua dapat mempergunakan bantuan
Apoteker lain dan/atau tenaga teknis kefarmasian dan/atau tenaga lainnya
dengan cara mengajukan usulan kepada Pihak Pertama sesuai kebutuhan.
(2) Apoteker lain dan/atau tenaga teknis kefarmasian dan/atau tenaga lainnya
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diperoleh melalui mekanisme
rekruitmen oleh Pihak Pertama dengan syarat dan kriteria yang ditentukan
oleh Pihak Kedua.
(3) Apoteker lain dan/atau tenaga teknis kefarmasian sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) hanya dapat melaksanakan tugas pekerjaan kefarmasian
setelah yang bersangkutan memiliki izin praktik dan/atau izin kerja dari
dinas kesehatan kabupaten/kota setempat untuk ditempatkan di Ruang
Farmasi Klinik______ sesuai ketentuan yang berlaku.
(4) Apoteker lain dan/atau tenaga teknis kefarmasian dan/atau tenaga lainnya
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan bagian dari pegawai Pihak
Pertama.
Pasal 5
(1) Dalam hal aturan umum kepegawaian, tenaga teknis kefarmasian dan/atau
tenaga lainnya yang ditempatkan di Ruang Farmasi, maka pegawai yang
bersangkutan berada di bawah kendali Pihak Pertama.
(2) Dalam hal pelaksanaan pelayanan kefarmasian tenaga teknis kefarmasian
dan/atau tenaga lainnya yang ditempatkan di Ruang Farmasi, maka pegawai
yang bersangkutan sepenuhnya berada di bawah kendali Pihak Kedua.
BAB IV. KEPEGAWAIAN DAN HONORARIUM
Halaman 3 dari 7 | PERJANJIAN KERJA APOTEKER DI RUANG FARMASI
| doc.pdiaijabar2013

Pasal 6
(1) Pihak Kedua memiliki status sebagai pegawai khusus dari Pihak Pertama
serta diangkat sesuai dengan jabatannya berdasarkan Surat Keputusan
sebagaimana mestinya;
(2) Sebagai pegawai dari Pihak Pertama, Pihak Kedua berhak atas :
a. Honorarium Pokok (HP), sebesar
: Rp 2.500.000,- setiap bulan
b. Honorarium Penunjang (HT) berupa Jasa Profesi Apoteker (JPA),
sebesar 10% dari Perolehan Jasa Tindakan Kefarmasian yang
dilakukan/dipimpinnya.
(3) Pemberian honorarium sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a dan b
dibayarkan setiap bulan oleh pihak Pertama sebagaimana lazimnya.
(4) Pemberian honorarium sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b oleh
Pihak Pertama dilakukan berdasarkan klaim pelayanan kefarmasian disertai
bukti-bukti yang dapat dipertanggungjawabkan.
(5) Pembagian honorarium sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b
dilakukan oleh Pihak Kedua untuk dirinya sendiri dan untuk seluruh karyawan
yang terlibat dalam pelayanan kefarmasian sesuai Aturan Internal dibuat oleh
Pihak Kedua.
(6) Pihak Kedua berkewajiban untuk mengikuti aturan-aturan umum
kepegawaian yang berlaku di internal Klinik sebagaimana mestinya terutama
yang menyangkut hari dan jam kerja.

BAB V. MANAGEMEN PENYELENGGARAAN

Bagian Kesatu : Pengelolaan Keuangan
Pasal 7
(1) Seluruh pengelolaan keuangan yang diperlukan dan/atau yang dipergunakan
dan/atau yang dihasilkan dalam Ruang Farmasi Klinik dilaksanakan oleh
Pihak Pertama.
(2) Seluruh pembayaran, penagihan dan penerimaan keuangan oleh dan untuk
Ruang Farmasi dilaksanakan oleh Pihak Pertama.
Bagian Kedua : Pengelolaan Sediaan Farmasi dan Alkes
Pasal 8
(1) Seluruh pengelolaan Sediaan Farmasi dan Alkes yang diperlukan dan/atau
yang dipergunakan untuk kebutuhan Ruang Farmasi Klinik dilaksanakan oleh
Pihak Kedua.
(2) Pengelolaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah meliputi
pengadaan, administrasi, penyimpanan, pengamanan, distribusi di dalam
klinik, pelayanan pasien serta pelayanan informasi dan konseling
kefarmasian.
(3) Pihak Pertama tidak akan melakukan dan/atau mengkondisikan sedemikian
sehingga perencanaan pemesanan, pengadaan dan/atau pembelian dalam
bentuk dan jumlah berapapun Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan untuk
kepentingan Ruang Farmasi tanpa sepengetahuan dan persetujuan tertulis
dari Pihak Kedua dalam bentuk Surat Pesanan Obat.

Halaman 4 dari 7 | PERJANJIAN KERJA APOTEKER DI RUANG FARMASI

| doc.pdiaijabar2013

(4) Pembayaran atas Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan yang dilakukan oleh
Pihak Pertama kepada vendor hanya dapat dilakukan setelah disertai buktibukti administrasi secukupnya yang telah ditandatangani oleh Pihak Kedua.
(5) Segala Pengelolaan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan yang berlangsung
di Ruang Farmasi merupakan bagian penting Rahasia Kefarmasian.
Bagian Ketiga : Pengelolaan Pelayanan
Pasal 9
(1) Seluruh pengelolaan pelayanan Sediaan Farmasi dan Alkes
berlangsung di Ruang Farmasi Klinik dilaksanakan oleh Pihak Kedua.

yang

(2) Pengelolaan pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah

meliputi peracikan, pengubahan bentuk sediaan, pengemasan kembali,
pelayanan resep, konseling kefarmasian, visite dan/atau home care
kefarmasian, monitoring efek samping obat serta penyerahan sediaan
farmasi dan alat kesehatan kepada tenaga medis lain.

(3) Pihak Pertama tidak akan melakukan dan/atau mengkondisikan sedemikian

sehingga pelayanan kefarmasian dilakukan oleh pihak-pihak lain manapun
dalam bentuk apapun yang tidak memiliki keahlian dan kewenangan untuk
itu di seluruh wilayah Klinik pada saat ada atau tidak ada Pihak Kedua.

BAB VI. PERGANTIAN APOTEKER

Pasal 10
(1) Dalam keadaan dan situasi tertentu, Pihak Kedua dapat mengundurkan diri
dari status kepegawaian Pihak Pertama.
(2) Agar pelayanan kefarmasian tetap berlangsung, pengunduran diri Pihak
Kedua sebagaimana dimaksud pada ayat (1) hanya dapat dilakukan setelah
dilakukan serah terima jabatan dari Pihak Kedua kepada Apoteker
Penanggungjawab Baru yang menggantikannya.
(3) Apoteker Penanggungjawab Baru sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
hanya dapat melaksanakan serah terima jabatan setelah memperoleh Surat
Izin Praktik di tempat tersebut sesuai ketentuan yang berlaku.
(4) Pihak Pertama dan calon Apoteker Penanggungjawab Baru dapat menyusun
kembali Perjanjian Kerja yang sesuai dengan tetap mengacu pada Format
Perjanjian ini.
(5) Segala Aturan Internal di Ruang Farmasi yang telah dibuat oleh Apoteker
Penanggungjawab Lama tetap berlaku sepanjang belum dilakukan Perubahan
Tertulis yang dilakukan oleh Apoteker Penanggungjawab Baru.

BAB VII. KEADAAN MEMAKSA

Pasal 11

Halaman 5 dari 7 | PERJANJIAN KERJA APOTEKER DI RUANG FARMASI

| doc.pdiaijabar2013

(1) Dalam hal salah satu Pihak menghadapi situasi dan atau peristiwa yang tidak
dapat diduga sebelumnya ketika Kerjasama ini disepakati dan tidak mungkin
baginya untuk mencegah terjadinya situasi dan/atau peristiwa semacam itu,
termasuk namun tidak terbatas pada peristiwa bencana alam, kebakaran,
peperangan, huru-hara dan pertikaian massal, pemogokan ketenagakerjaan,
kebijaksanaan dan aturan negara, yang mengakibatkan Pihak tersebut tidak
mungkin melaksanakan kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini baik
sebagian ataupun seluruhnya, baik untuk sementara waktu atau untuk waktu
yang tidak terbatas, maka Pihak tersebut harus memberitahukan Pihak yang
lain dalam waktu yang sesingkat-singkatnya serta memperoleh persetujuan
dari Pihak yang lain bahwa Kerjasama menghadapi situasi Keadaan
Memaksa.
(2) Pihak yang mengklaim Keadaan Memaksa harus tetap berupaya seoptimal
mungkin untuk meminimalisasi kerugian yang dapat timbul akibat keadaan
memaksa tersebut;
(3) Apabila situasi seperti yang dimaksud pada ayat (1) Pasal ini dipenuhi, maka
para Pihak dapat bersepakat untuk menunda pelaksanaan Perjanjian atau
suatu prestasi yang terbit darinya, atau mengakhiri Perjanjian dan membuat
kesepakatan-kesepakatan baru mengenai kedudukan masing-masing Pihak.

BAB VIII. PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Pasal 12
(1) Setiap dan semua perselisihan, perbedaan penafsiran dan/atau sengketa di
antara para Pihak yang terbit dari Perjanjian ini, pada dasarnya akan
diselesaikan dengan cara musyawarah untuk mencapai mufakat dan
didasarkan pada prinsip itikad baik dan keadilan;
(2) Apabila penyelesaian perselisihan, perbedaan penafsiran dan/atau sengketa
yang dimaksud pada ayat (1) Pasal ini tidak dapat mencapai mufakat, maka
para Pihak sepakat untuk menyelesaikan perselisihan di Pengadilan Negeri
___________________

BAB IX. KETENTUAN PENUTUP

Pasal 13
(1) Perjanjian
ini mulai berlaku dan mengikat para Pihak sejak tanggal
penandatangan terakhir oleh salah satu Pihak.
(2) Pengakhiran Perjanjian karena sebab apapun tidak dapat dipergunakan
sebagai alasan apapun untuk menguasai sebagian atau seluruh Sediaan
Farmasi dan Alat Kesehatan beserta pengendalian penyelenggaraan praktik
kefarmasian oleh Pihak Pertama.

Halaman 6 dari 7 | PERJANJIAN KERJA APOTEKER DI RUANG FARMASI

| doc.pdiaijabar2013

(3) Perjanjian ini dibuat asli rangkap 2 (dua) yang sama persis bunyinya dan
dipergunakan oleh kedua belah pihak sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA

MATEREI
Rp 6000,-

(____________________________)

(_______________________________)

Halaman 7 dari 7 | PERJANJIAN KERJA APOTEKER DI RUANG FARMASI

| doc.pdiaijabar2013