Daftar ISI

1.
Pasal 1 :
DASAR PERJANJIAN
2.
Pasal 2 :
PENGERTIAN PENGERTIAN
3.
Pasal 3 :
MAKSUD DAN TUJUAN
4.
Pasal 4 :
RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN
5.
Pasal 5 :
PROSEDUR PELAKSANAAN PELAYANAN
6.
Pasal 6 :
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA.
7.
Pasal 7 :
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA.
8.
Pasal 8 :
KELAS PERAWATAN
9.
Pasal 9 :
BIAYA-BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
10. Pasal 10 :
TATA CARA PENAGIHAN
11. Pasal 11 :
TATA CARA PEMBAYARAN
12. Pasal 12 :
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
13. Pasal 13 :
PENGALIHAN PERJANJIAN
14. Pasal 14 :
FORCE MAJEURE
15. Pasal 15 :
SANKSI SANKSI
16. Pasal 16 :
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
17. Pasal 17 :
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN KERJASAMA
18. Pasal 18 :
PEMBERITAHUAN
19. Pasal 19 :
ADDENDUM DAN SIDE LETTER PERJANJIAN
20. Pasal 20 :
LAMPIRAN-LAMPIRAN
21. Pasal 21 :
LAIN-LAIN
22. Pasal 22 :
PENUTUP
LAMPIRAN - LAMPIRAN
I.
Lampiran I Ruang Lingkup Pelayanan.
II.
Lampiran II Prosedur Pelayanan.
III. Lampiran III Pengecualian.
IV. Lampiran IV Tarif Pelayanan Kesehatan
V.
Lampiran V Alamat Pemberitahuan.

Paraf PIHAK PERTAMA

Perjanjian Kerjasama antara PT. ................................ dengan RSUD dr. Dradjat Prawiranegara

Hal 1 dari 24
Paraf PIHAK KEDUA

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD)

dr. DRADJAT PRAWIRANEGARA
KABUPATEN SERANG
DENGAN

PT. .......................................
TENTANG

PELAYANAN KESEHATAN BERLANGGANAN

NOMOR PIHAK PERTAMA
NOMOE PIHAK KEDUA

:
:

/PKS.RSUD/

/2015

AN INDUSTRI NICOMAS GEMILANG

Pada hari ini Jumat tanggal Dua bulan Januari tahun Dua Ribu Lima Belas (02-01-2015), PARA
PIHAK yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Dr. H. Agus Gusmara A. DHSM,
RUMA1

MKes

DIREKTUR Rumah Sakit Umum Daerah

(RSUD) dr. Dradjat Prawiranegara, berdasarkan
Surat Keputusan Bupati Kabupaten Serang
Nomor : 821.2/KEP.508-BKDD/2011 Tanggal 28
November 2011 yang dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Daerah
(RSUD)
dr.
Dradjat
Prawiranegara
berkedudukan di Serang, Jalan Rumah Sakit
No.1, selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA.

: selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Kedua pihak menerangkan terlebih dahulu bahwa :

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama disebut PARA PIHAK
dan secara sendiri-sendiri disebut PIHAK PERTAMA/PIHAK KEDUA.
Bahwa PIHAK PERTAMA, adalah Rumah Sakit Umum Daerah dr. Dradjat Prawiranegara yang

menyediakan dan menyelenggarakan kegiatan pelayanan kesehatan kepada Peserta dan atau
keluarga dari PIHAK KEDUA.
Paraf PIHAK PERTAMA

Perjanjian Kerjasama antara PT. ................................ dengan RSUD dr. Dradjat Prawiranegara

Hal 2 dari 24
Paraf PIHAK KEDUA

Dalam rangka pengelolaan program pelayanan kesehatan bagi Peserta dan atau Keluarga peserta agar
menjadi lebih baik dan menjangkau domisili peserta yang lebih luas serta dalam upaya penyediaan
fasilitas kesehatan yang memperhatikan kemampuan perusahaan, maka PIHAK PERTAMA sepakat
dan setuju mengadakan kerja sama dengan PIHAK KEDUA (selanjutnya disebut Perjanjian),
dengan mengikuti ketentuan-ketentuan serta syarat-syarat sebagai berikut :
PASAL 1
DASAR PERJANJIAN
Peraturan Bupati Serang Nomor 46 Tahun 2013 Tentang Pola Tarif Jasa Pelayanan Kesehatan Rumah
Sakit Umum Daerah Kabupaten Serang yang telah menerapkan pola pengelolaan keuangan ( PPK )
Badan Layanan Umum Daerah.
PASAL 2
PENGERTIAN PENGERTIAN
1. Kecuali ditentukan lain, maka istilah-istilah dalam perjanjian ini mempunyai pengertian sebagai
berikut :
a. BPJS Kesehatan adalah Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan yang
merupakan badan hukum publik yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan
kesehatan bagi seluruh rakyat Indonesia.
b. BPJS Ketenagakerjaan adalah Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)
Ketenagakerjaan yang merupakan badan hukum publik yang dibentuk untuk
menyelenggarakan program jaminan social tenaga kerja yang mencakup Program Jaminan
Kecelakaan Kerja (JKK), Jaminan Kematian (JKM), Jaminan Hari Tua (JHT) dan Jaminan
Pensiun.
c. Kartu peserta BPJS adalah identitas yang diberikan oleh BPJS Kesehatan kepada setiap
peserta dan anggota keluarganya sebagai bukti peserta yang sah dalam memperoleh
pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
d. Peserta/Pasien adalah Karyawan/Karyawati yang mempunyai hubungan kerja dengan
perusahaan PIHAK KEDUA dan atau Keluarga dan dirujuk / tercatat sebagai tertanggung
yang berobat dan atau dirawat oleh PIHAK PERTAMA.
e. Pasien BPJS Murni adalah Peserta yang mengikuti seluruh ketentuan dan prosedur yang
ditentukan oleh BPJS Kesehatan.
f.

Keluarga adalah satu istri/suami yang sah menurut hukum dan terdaftar di SDM perusahaan
serta anak ke 1 (satu) sampai dengan ke 3 (tiga) yang sah dengan kondisi belum berumur 25
tahun dan atau belum menikah dan atau tidak bekerja.

g. Kecelakaan kerja adalah kecelakaan yang terjadi berhubungan dengan hubungan kerja,
termasuk penyakit yang timbul karena hubungan kerja, demikian pula kecelakaan yang
terjadi dalam perjalanan berangkat dari rumah menuju tempat kerja dan pulang ke rumah
melalui jalan yang biasa atau wajar dilalui.
h. Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang diberikan PIHAK PERTAMA
kepada peserta dalam batas-batas fasilitas yang ada di lingkungan PIHAK PERTAMA.
i.

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama atau FKTP adalah fasilitas kesehatan yang
melakukan pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik untuk keperluan
Paraf PIHAK PERTAMA

Perjanjian Kerjasama antara PT. ................................ dengan RSUD dr. Dradjat Prawiranegara

Hal 3 dari 24
Paraf PIHAK KEDUA

observasi, promotif, preventif, diagnosis, perawatan, pengobatan, dan/atau pelayanan

kesehatan lainnya yang telah dipilih oleh peserta.
j.

Rawat Jalan Tingkat Pertama adalah semua jenis pelayanan kesehatan dan pengobatan
yang dilakukan oleh dokter umum, Dokter Gigi, Unit Gawat Darurat (UGD) atau pada klinik
24 jam dengan atau tanpa obat dan tidak sedang menjalani rawat inap

k. Rawat Jalan Tingkat Lajut adalah semua pelayanan dan pengobatan yang merupakan
rujukan dari Pelaksana Pelayanan Kesehatan (PPK) Tingkat Pertama yang dilaksanakan oleh
Dokter Spesialis/Ahli di rumah sakit, atau keadaan emergency.
l.

Rawat Inap adalah pemeliharaan kesehatan di rumah sakit dimana pasien menginap
setidaknya 1 (satu) malam berdasarkan rujukan dari PPK Tingkat Pertama dan/atau dari
rumah sakit lain, atau keadaan emergency.

m. Operasi adalah tindakan medis spesialis dengan menggunakan sayatan pada organ tubuh
dengan atau tanpa tenaga anestesi pada suatu tempat tertentu.
n. Perawatan Khusus adalah perawatan yang membutuhkan ruangan perawatan, tindakan,
obat-obatan dan tenaga ahli yang memerlukan pemeriksaan lebih intensif, misalnya
perawatan di ICU, HCU, NICU, Unit Luka Bakar, Unit Perinatologi, Ruang Isolasi, dan lain
sebagainya.
o.

One Day CareAdalah tindakan medis non bedah dan tindakan pengobatan kepada Peserta
yang tidak memerlukan Rawat Inap di PIHAK PERTAMA dan dikategorikan Rawat Jalan.

p. One Day Surgery adalah tindakan Pembedahan yang dilaksanakan oleh dokter di rumah
sakit dengan atau tanpa anestesi umum, dimana Peserta/pasien dapat langsung pulang tanpa
harus menjalani rawat inap, dengan lama pelayanan di rumah sakit maksimal 8 (delapan) jam.
q. Sakit/Penyakit adalah kondisi fisik seseorang yang ditandai dengan penyimpangan
pathologis dari keadaan normal yang sehat.
r.

Luka adalah kondisi fisik seseorang yang ditandai dengan adanya kerusakan jaringan atau
organ atau penyimpangan pathologis dari keadaan normal yang diakibatkan suatu trauma.

s. Rujukan adalah surat pengantar yang diberikan oleh dokter Rawat Jalan Tingkat Pertama
untuk pemeriksaan/pengobatan lebih lanjut ke unit spesialis dan atau rawat inap di rumah
sakit.
t.

Gawat Darurat/Emergency adalah keadaan darurat yang memerlukan pemeriksaan dan

tindakan medis segera yang apabila tidak dilakukan akan menyebabkan hal yang fatal bagi
peserta, seperti kesadaran menurun, sesak/obstruksi nafas, kejang-kejang, hiperpireksia,
dehidrasi akut, perdarahan, patah tulang, trauma kepala, dan lain-lain, yang harus dibuktikan
dengan keterangan medis yang diberikan oleh dokter yang merawat.

u. Tenaga Medis adalah seseorang yang telah melaksanakan pendidikan formal dibidang
kesehatan untuk mempraktekkan bidang ilmunya kepada masyarakat, misal : Dokter.
v. Rekam Medis/Medical Record adalah dokumen medis pribadi, yang berisi seluruh catatan
medis pasien yang melakukan pemeriksaan di PPK, diisi oleh dokter. Dokumen rekam medis
adalah milik PPK dan isi rekam medis merupakan milik pribadi pasien, penyimpanannya
terkait perundangan yang berlaku.
Paraf PIHAK PERTAMA

Perjanjian Kerjasama antara PT. ................................ dengan RSUD dr. Dradjat Prawiranegara

Hal 4 dari 24
Paraf PIHAK KEDUA

w. Formularium Nasional atau disingkat Fornas merupakan daftar obat yang disusun
berdasarkan bukti ilmiah mutakhir oleh Komite Nasional Penyusunan Fornas.
x. Rumah Sakit adalah rumah rumah sakit yang ditunjuk oleh PIHAK KEDUA sebagai fasilitas
rujukan bagi peserta PIHAK KEDUA.
y. Surat Jaminan adalah surat yang diterbitkan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK
PERTAMA yang menyatakan bahwa PIHAK KEDUA akan menanggung semua biaya
pelayanan kesehatan peserta PIHAK KEDUA.
z. Surat Rujukan Peserta BPJS Kesehatan adalah Surat Rujukan Pelayanan Kesehatan yang
dikeluarkan oleh FKTP untuk penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Rumah sakit yang
menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan.
aa. Pengecualian adalah pelayanan kesehatan/tindakan yang tidak dijamin oleh PIHAK
KEDUA.
bb. Force Majeure adalah kejadian diluar kemampuan/kendali salah satu PIHAK untuk tetap
dapat melaksanakan kewajibannya atau memenuhi hak PIHAK lainnya, yang oleh karenanya
tidak boleh dianggap sebagai kesalahan PIHAK yang mengalaminya, melainkan dilindungi
dan tidak akan dituntut atau digugat atas kerugian yang diderita PIHAK lainnya. Force
Majeure termasuk didalam kejadian-kejadian sebagai akibat dari gempa bumi, angin topan,
kebakaran, huru hara, peperangan, pemogokan masal dan peraturan perundang-undangan atau
peraturan baik dari pemerintah tingkat pusat maupun tingkat daerah, yang pelaksanaannya
secara langsung dapat mempengaruhi kewajiban masing-masing PIHAK.
cc. Hospital Monitoring adalah informasi atas kondisi, diagnose, tindakan, pengobatan dan
biaya layanan selama Peserta menjalani pelayanan kesehatan di PIHAK PERTAMA.
2. PARA PIHAK sepakat bahwa dalam perjanjian ini :
a. Judul suatu pasal atau ayat semata-mata hanya untuk memudahkan saja dan tidak dapat
dianggap mempunyai arti dalam menafsirkan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan dalam
perjanjian ini.
b. Kata-kata dalam bentuk tunggal dapat mencakup bentuk jamak dan sebaliknya.
c. Kata ganti orang dapat mencakup kata ganti benda termasuk perseorangan, perusahaan,
kemitraan, asosiasi, bentuk kerjasama lainnya, pemerintah dan badan-badan pemerintah.
d. Apabila suatu hari atau tanggal yang ditetapkan dalam kaitannya dengan pelaksanaan suatu
hak atau kewajiban masing-masing Pihak dalam Perjanjian ini, jatuh pada hari Sabtu, Minggu
atau hari libur nasional, maka pelaksanaan hak atau kewajiban tersebut dianggap jatuh pada
hari kerja berikutnya, kecuali apabila ditentukan lain secara tegas oleh PARA PIHAK dalam
Perjanjian ini.
e. Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada Perjanjian ini, merupakan satu
kesatuan dan bagian yang tidak teripisahkan dalam Perjanjian ini.
PASAL 3
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud dan tujuan Perjanjian Kerjasama ini adalah sebagai dasar pelaksanaan kerjasama PARA
PIHAK dalam memberikan pelayanan kepada peserta dan/atau keluarga PIHAK KEDUA.
Paraf PIHAK PERTAMA

Perjanjian Kerjasama antara PT. ................................ dengan RSUD dr. Dradjat Prawiranegara

Hal 5 dari 24
Paraf PIHAK KEDUA

2. PIHAK KEDUA dengan ini menunjuk PIHAK PERTAMA sebagaimana PIHAK PERTAMA
menerima penunjukkan PIHAK KEDUA untuk bertindak sebagai provider bagi PIHAK
KEDUA, sesuai dengan syarat-syarat dan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini.
PASAL 4
RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN
Ruang Lingkup Pelayanan Kesehatan oleh provider sebagaimana dimaksud pasal 3 (pasal tiga)
Perjanjian ini dan tata cara/prosedur pelayanan bagi Peserta dalam memperoleh pelayanan kesehatan
di rumah sakit adalah :
1. Pelayanan Gawat Darurat (Emergency).
2. Rawat Jalan.
3. Rawat Inap.
4. Pelayanan Medical Chek Up.
5. Pelayanan Penunjang Medis.
6. Pelayanan Administrasi.
Selanjutnya sebagaimana diuraikan secara rinci dalam lampiran I dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini.
PASAL 5
PROSEDUR PELAKSANAAN PELAYANAN
Prosedur Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan oleh provider bagi Peserta dalam memperoleh pelayanan
kesehatan di rumah sakit PIHAK PERTAMA sebagaimana dimaksud pasal 3 (pasal tiga) Perjanjian
ini adalah :
(1)

PIHAK PERTAMA dalam memberikan Pelayanan Kesehatan kepada peserta PIHAK

KEDUA berpedoman pada Standar Pelayanan Medis Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) dr.
Dradjat Prawiranegara atau Standar Pelayanan lain (lembaga yang diakui secara medicolegal)
yang disepakati PARA PIHAK, dengan mengikuti prosedur seperti diuraikan pada Lampiran II
Perjanjian Kerjasama ini.

(2)

Dalam hal karyawan PIHAK KEDUA membutuhkan layanan kesehatan dari PIHAK
PERTAMA, Peserta Harus menyerahkan foto copy Kartu Peserta Perusahaan yang masih
berlaku dan Surat Rujukan serta Surat Jaminan Perusahaan dan atau Kartu peserta Asuransi
yang Kerjasama dengan RSUD dr. Dradjat Prawiranegara dan masih berlaku.

(3)

Dalam hal karyawan PIHAK KEDUA membutuhkan layanan kesehatan dari PIHAK
PERTAMA, PIHAK PERTAMA wajib untuk terlebih dahulu memeriksa Surat Jaminan
Perusahaan, Kartu Peserta dan mencocokkannya dengan bukti identitas diri peserta yang masih
berlaku (KTP, KPK). Apabila diperlukan PIHAK PERTAMA dapat mengkonfirmasikan
kepesertaan Peserta langsung kepada PIHAK KEDUA.

(4)

PIHAK PERTAMA wajib mengkonfirmasikan terlebih dahulu kepada PIHAK KEDUA

melalui telepon atau fax. dalam hal peserta memerlukan layanan kesehatan yang perlu secara
medis untuk kasus emergency dan atau rawat inap.

(5)

PIHAK PERTAMA tidak diperkenankan untuk mewajibkan pasien membayar uang muka dan
atau pembayaran apapun diawal.

Paraf PIHAK PERTAMA

Perjanjian Kerjasama antara PT. ................................ dengan RSUD dr. Dradjat Prawiranegara

Hal 6 dari 24
Paraf PIHAK KEDUA

(6)

Pelaksanaan Layanan Kesehatan yang dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA harus tetap
memperhatikan pambatasan-pembatasan dan pengecualian-pengecualian yang terdapat dalam
Lampiran III perjanjian ini.

(7)

Apabila dianggap perlu, dengan pertimbangan indikasi medis dan demi keselamatan
pasien/Peserta, PIHAK PERTAMA dapat merujuk pasien/Peserta PIHAK KEDUA ke rumah
sakit lain yang fasilitas pelayanan medisnya lebih lengkap atas persetujuan PIHAK KEDUA.

(8)

Pelayanan Obat kepada peserta dan atau keluarganya adalah obat yang sesuai dengan resep
dokter dengan mengacu pada Keputusan Menteri Kesehatan No. 159/Menkes/SK/V/2014
Tentang Perubahan atas Keputusan Menteri Kesehatan No. 328/Menkes/SK/IX/2013
Tentang Formularium Nasional dan Daftar Formularium Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Serang Edisi VIII Tahun 2013 (Revisi).

(9)

Apabila suatu obat dan atau penunjang medis yang diperlukan secara medis tidak ada dalam
persediaan PIHAK PERTAMA, maka PIHAK PERTAMA wajib mengupayakan hingga ada
dan semua biaya yang timbul dibayar terlebih dahulu oleh PIHAK PERTAMA, selanjutnya
dimasukkan kedalam tagihan kepada PIHAK KEDUA dengan melampirkan berkas dokumen
pendukung yang sah.

Selanjutnya sebagaimana diuraikan secara rinci dalam lampiran II dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini.
PASAL 6
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA.
(1)

Tanpa mengesampingkan hak PIHAK PERTAMA sebagaimana diatur dalam pasal-pasal lain
dari perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA berhak untuk :
a. Memberlakukan Peserta sebagai Pasien Umum, apabila :
Sebagaimana disebut dalam Pasal 5ayat 2 Perjanjian ini tidak dipenuhi.
Surat Jaminan yang dikeluarkan pejabat berwenang tidak di tanda tangani dan/atau
tidak stempel/cap PIHAK KEDUA.
Masa berlakunya kartu Peserta telah habis.
b. Memperoleh informasi tentang Peserta yang berhak memperoleh Pelayanan Kesehatan di
rumah sakit PIHAK PERTAMA.
c. Mengajukan usulan atau saran untuk kepentingan PARA PIHAK.
d. Memperoleh pembayaran biaya pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA atas pelayanan
kesehatan yang telah diberikan oleh PIHAK PERTAMA kepada Peserta.

(2)

Tanpa mengesampingkan kewajiban PIHAK PERTAMA sebagaimana diatur dalam pasalpasal lain dari perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk :
a. Memberikan pelayanan kesehatan kepada Peserta yang membawa Bukti Kepesertaan BPJS
Kesehatan dan atau Surat Jaminan Perusahaan dengan menjamin bahwa pengobatan dan
perawatan kesehatan yang diberikan kepada Peserta Jaminan Kesehatan PIHAK KEDUA
adalah :
Berdasarkan Standard dan Prosedur Pelayanan yang berlaku di rumah sakit PIHAK
PERTAMA.
Berdasarkan diagnosis yang menjadi sebab utama diperlukannya perawatan kesehatan
yang bersangkutan.
Paraf PIHAK PERTAMA

Perjanjian Kerjasama antara PT. ................................ dengan RSUD dr. Dradjat Prawiranegara

Hal 7 dari 24
Paraf PIHAK KEDUA

b. Mengajukan tagihan kepada PIHAK KEDUA atas selisih biaya pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada Peserta PIHAK KEDUA.
c. Memberitahukan kepada PIHAK KEDUA pemberlakuan ketentuan tarif baru apabila ada
perubahan.
d. Membantu pelaksanaan Hospital Monitoring.
e. Mempertimbangkan usulan dan saran yang diajukan PIHAK KEDUA untuk kepentingan
PARA PIHAK.
f.

Menjamin penulisan resep obat bagi Peserta berpedoman pada Keputusan Menteri
Kesehatan No. 159/Menkes/SK/V/2014 Tentang Perubahan atas Keputusan Menteri
Kesehatan No. 328/Menkes/SK/IX/2013 Tentang Formularium Nasional dan Daftar
Formularium Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Serang Edisi VIII Tahun 2013
(Revisi).
PASAL 7
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA.

(1)

Tanpa mengesampingkan hak PIHAK KEDUA sebagaimana diatur dalam pasal-pasal lain dari
perjanjian ini, maka PIHAK KEDUA berhak untuk :
a. Mendapatkan fasilitas Pelayanan Kesehatan bagi Peserta sesuai dengan kemampuan dan
fasilitas yang tersedia di Rumah Sakit PIHAK PERTAMA.
b. Mendapatkan tanggapan dari PIHAK PERTAMA atas saran/usulan/complain/ keluhan
yang disampaikan oleh PIHAK KEDUA sehubungan dengan pelaksanaan Perjanjian ini
oleh PIHAK PERTAMA dalam waktu 14 (empat belas) hari kerja sejak diterimanya
saran/usulan/complain/keluhan dari PIHAK KEDUA.
c. Mengajukan usul atau saran untuk kepentingan PARA PIHAK.
d. Melakukan penilaian atas pelayanan kesehatan yang diberikan PIHAK PERTAMA dengan
cara, termasuk tetapi tidak terbatas pada mendapatkan data dan informasi tentang pasilitas
PIHAK PERTAMA.
e. Melakukan Hospital Monitoring atas kesehatan pasien Peserta kepada PIHAK PERTAMA
dengan ketentuan sebagai berikut :
Untuk mengetahui kondisi umum kesehatan Peserta, PIHAK KEDUA berhak
mendapatkan informasi dari Perawat PIHAK PERTAMA.
Untuk mengetahui pengobatan serta kondisi secara keseluruhan dari Peserta, PIHAK
KEDUA berhak mendapatkan informasi dari dokter yang merawat dan atau dari
Perawat PIHAK PERTAMA dengan izin dari dokter yang merawat.

(2)

Tanpa mengesampingkan kewajiban PIHAK KEDUA sebagaimana diatur dalam pasal-pasal

lain dari perjanjian ini, maka PIHAK KEDUA berkewajiban untuk :
a. Memberikan Surat Jaminan Perusahaan yang akan digunakan oleh Peserta untuk
mendapatkan pelayanan Kesehatan dari PIHAK PERTAMA.
b. Memenuhi pembayaran atas biaya-biaya Pelayanan Kesehatan yang telah diberikan oleh
PIHAK PERTAMA kepada Peserta dan atau keluarganya sesuai tagihan yang diajukan

Paraf PIHAK PERTAMA

Perjanjian Kerjasama antara PT. ................................ dengan RSUD dr. Dradjat Prawiranegara

Hal 8 dari 24
Paraf PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sepanjang memenuhi ketentuan dan

prosedur yang telah disepakati PARA PIHAK sebagaimana diatur dalam perjanjian ini.
c. Mengikuti dan mematuhi peraturan yang berlaku di rumah sakit PIHAK PERTAMA.
d. Mempertimbangkan usulan dan saran yang diajukan PIHAK KEDUA untuk kepentingan
PARA PIHAK.
PASAL 8
KELAS PERAWATAN
Dalam hal Peserta memerlukan Pelayanan Rawat Inap di Rumah Sakit PIHAK PERTAMA, maka
hak Peserta atas kelas/kamar perawatan ditentukan sebagai berikut :
(1)

Hak Peserta atas kelas/kamar perawatan adalah sesuai dengan kelas/kamar perawatan
sebagaimana tercantum pada Kartu Peserta BPJS atau Surat Jaminan dari PIHAK KEDUA.

(2)

Dalam hal terdapat biaya penunjang dan tindakan medis atas Peserta yang tidak ditanggung
oleh BPJS Kesehatan atau melebihi nilai tanggungan BPJS Kesehatan maka PIHAK
PERTAMA berkewajiban menyampaikan permintaan konfirmasi persetujuan dari PIHAK
KEDUA sesuai alamat pemberitahuan pada Pasal 9 Perjanjian ini sehingga PIHAK KEDUA
dapat menanggung biaya pengobatan, pemeriksaan penunjang dan tindakan medis bagi Peserta
yang membawa dokumen pengantar sesuai ketentuan dan syarat-syarat dalam Perjanjian ini.

(3)

Apabila Peserta menggunakan fasilitas yang lebih tinggi dari yang tertera pada Surat Jaminan
Rawat Inap PIHAK KEDUA berdasarkan kemauan sendiri, maka Peserta diperlakukan sebagai
Pasien Umum dan seluruh biaya yang timbul dibebankan kepada Peserta.

(4)

Dalam hal Peserta memakai standar kelas perawatan BPJS yang lebih tinggi dari standar
perolehan kelas yang tertera pada Surat Jaminan Rawat Inap PIHAK KEDUA, maka Peserta
diperlakukan sebagai pasien BPJS murni yang bertanggung jawab secara penuh terhadap selisih
biaya peningkatan/kenaikan Kelas perawatan maupun pemeriksaan penunjang, obat dan
tindakan medis terkait yang diterimanya pada rumah sakit/fasilitas kesehatan milik PIHAK
PERTAMA.

(5)

Penggunaan kelas yang lebih tinggi dari yang tercantum dalam Surat Jaminan Rawat Inap yang
ditanggung oleh PIHAK KEDUA hanya diperkenankan apabila kelas yang menjadi haknya
penuh/tidak tersedia yang dinyatakan dalam keterangan tertulis dari PIHAK PERTAMA. Dalam
hal kamar dan kelas perawatan yang sesuai dengan hak Peserta tidak tersedia, maka PIHAK
PERTAMA akan memberikan kamar lain satu kelas di atasnya maksimum 2 (dua) Hari
kalender atas biaya PIHAK KEDUA.

(6)

Apabila kelas satu tingkat diatasnya tidak tersedia/penuh, maka pasien dapat ditempatkan pada
satu tingkat dibawahnya.

(7)

Selama penempatan pada kelas lebih rendah fasilitas dan tarifnya sesuai dengan kelas yang
ditempati dan hal ini harus disampaikan kepada PIHAK KEDUA.

(8)

Apabila kelas yang menjadi hak Peserta telah tersedia, maka PIHAK PERTAMA berkewajiban
untuk memindahkan Peserta yang bersangkutan pada kelas atau fasilitas perawatan yang sesuai
dengan haknya.

Paraf PIHAK PERTAMA

Perjanjian Kerjasama antara PT. ................................ dengan RSUD dr. Dradjat Prawiranegara

Hal 9 dari 24
Paraf PIHAK KEDUA

(9)

Dalam hal Peserta menolak untuk dipindahkan ke kelas yang menjadi haknya, maka Peserta
tersebut dianggap menggunakan kelas yang lebih tinggi atas kemauan sendiri dan Peserta
harus membayar sendiri selisih biaya Pelayanan Kesehatan, terhitung sejak tanggal kelas
yang menjadi hak Peserta telah tersedia.
PASAL 9
BIAYA-BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Penggantian biaya Layanan Kesehatan yang diberikan PIHAK PERTAMA, mengacu pada tarif yang
disepakati oleh PARA PIHAK yaitu Peraturan Bupati Serang Nomor 46 Tahun 2013 Tentang Pola
Tarif Jasa Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Serang yang telah
menerapkan pola pengelolaan keuangan ( PPK ) Badan Layanan Umum Daerah sebagaiman
tercantum dalam Lampiran 4 perjanjian ini.
(1) PIHAK PERTAMA tidak akan menarik biaya apapun terhadap peserta kecuali pada kasus
seperti pada pasal 6 ayat (1) point a dan pasal 8 ayat (3), ayat (4), dan ayat (9) Perjanjian ini.
(2) Setiap perubahan pada tarif yang disepakati dan atau buku tarif harus diberitahukan kepada
PIHAK KEDUA untuk mendapatkan persetujuan, dalam waktu paling lambat 30 (tiga puluh)
hari sebelum pemberlakuan tarif baru tersebut. Tarif tersebut tidak berlaku surut.
(3) Biaya obat-obatan disesuaikan dengan harga yang telah ditetapkan Kedua Belah Pihak
PASAL 10
TATA CARA PENAGIHAN
(1)

Waktu pengajuan tagihan :

a. Pengajuan tagihan atas biaya Pelayanan Kesehatan Peserta yang telah diverifikasi oleh
PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dilaksanakan secara kolektif dan teratur
setiap bulannya selambat-lambatnya tanggal 15 (lima belas) bulan berikutnya setelah
Peserta dan atau keluarganya menerima layanan kesehatan dari PIHAK PERTAMA.
b. Dalam hal Jangka Waktu Perjanjian berakhir dan tidak diperpanjang oleh Para Pihak, maka
tagihan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA wajib diajukan selambat-lambatnya
1 (satu) bulan setelah berakhirnya Perjanjian ini.

(2)

PIHAK KEDUA melakukan verifikasi atau pemeriksaan terhadap tagihan yang dikirimkan
oleh PIHAK PERTAMA.

(3)

Dalam hal hasil verifikasi terhadap tagihan tersebut, PIHAK KEDUA menemukan kekeliruan
atau penyimpangan, atau berkas tagihan yang disampaikan tidak atau belum memenuhi
persyaratan atau belum lengkap maka PIHAK KEDUA berhak untuk menolak pembayaran
tagihan dan meminta PIHAK PERTAMA untuk memperbaiki tagihannya dan menyampaikan
kembali tagihan tersebut yang telah diperbaiki kepada PIHAK KEDUA dalam waktu
selambat-lambatnya 1 (satu) bulan terhitung sejak berkas tersebut dikembalikan.

(4)

Apabila PIHAK KEDUA telah melakukan pembayaran dan dikemudian hari ditemukan
adanya kelebihan pembayaran tagihan kepada PIHAK PERTAMA, maka PIHAK
PERTAMA wajib mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut kepada PIHAK KEDUA.

(5)

Dokumen penagihan klaim :

Paraf PIHAK PERTAMA

Perjanjian Kerjasama antara PT. ................................ dengan RSUD dr. Dradjat Prawiranegara

Hal 10 dari 24
Paraf PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA mengajukan tagihan kepada PIHAK KEDUA harus dilengkapi dokumen
pendukung, diantaranya adalah :
a. Kwitansi asli bermaterai cukup,
b. Perincian biaya perawatan dan rekapitulasi tagihan klaim.
c. Bukti tindakan (pelayanan Penunjang Diagnostik)
d. Foto copy Surat Rujukan.
e. Copy Resep
f. Keteranga Diagnosa (Keterangan Medis)
g. Foto Copy Kartu Peserta.
h. Foto copy Surat Jaminan (khusus untuk rawat inap atau tindakan khusus)
PASAL 11
TATA CARA PEMBAYARAN
(1)

Pembayaran biaya Pelayanan Kesehatan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA,
dilaksanakan selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari kalender terhitung sejak tanggal PIHAK
KEDUA menerima tagihan secara lengkap dan telah diverifikasi oleh PARA PIHAK.

(2)

Pembayaran klaim-klaim akan dilakukan PIHAK KEDUA dengan proses pemindahbukuan

bank (bank transfer) ke rekening PIHAK PERTAMA pada :
Bank
: Bank Jabar Banten
Cabang
: Serang
Nomor Rekening
: 007 003 000 858 1
Atas nama
: Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Serang

(3)

Biaya pemindah bukuan (bank transfer) ditanggung oleh PIHAK KEDUA.

(4)

Setelah melaksanakan pemindah bukuan (bank transfer) PIHAK KEDUA menyampaikan

tanda bukti pemindak bukuan (bank transfer) dimaksud kepada PIHAK PERTAMA.

(5)

Setiap perubahan nomor rekening bank harus diberitahukan kepada PIHAK KEDUA selambatlambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum diberlakukannya nomor rekening yang baru.
PASAL 12
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

(1)

Tanpa mengesampingkan Pasal 6 dan Pasal 7, Perjanjian ini dapat dibatalkan dan atau diakhiri
sebelum Jangka Waktu Perjanjian ini berakhir berdasarkan hal-hal sebagai berikut :
a. Persetujuan PARA PIHAK secara tertulis untuk mengakhiri Perjanjian ini yang berlaku
efektif pada tanggal dicapainya kesepakatan pengakhiran tersebut.
b. Salah satu Pihak melanggar ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini dan tetap tidak
memperbaikinya setelah menerima surat teguran/peringatan sebanyak 3 (tiga) kali dengan
tenggang waktu masing-masing surat teguran/peringatan minimal 14 (empat belas) hari
kalender. Pengakhiran berlaku efektif secara seketika pada tanggal surat pemberitahuan
pengakhiran Perjanjian ini dari Pihak yang dirugikan.
c. Ijin usaha atau operasional salah satu Pihak dicabut oleh Pemerintah. Pengakhiran berlaku
efektif pada tanggal pencabutan ijin usaha atau operasional Pihak yang bersangkutan oleh
Pemerintah.

Paraf PIHAK PERTAMA

Perjanjian Kerjasama antara PT. ................................ dengan RSUD dr. Dradjat Prawiranegara

Hal 11 dari 24
Paraf PIHAK KEDUA

d. Salah satu Pihak melakukan merger, konsolidasi atau diakuisisi oleh perusahaan lain.
Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal disahkannya pelaksanaan merger, konsolidasi
atau akuisisi tersebut.
e. Salah satu Pihak dinyatakan bangkrut atau pailit oleh Pengadilan. Pengakhiran berlaku
efektif pada tanggal dikeluarkannya keputusan bangkrut atau pailit oleh penbgadilan, dan.
f.

Salah satu Pihak mengadakan/berada dalam keadaan dilikuidasi. Pengakhiran berlaku

efektif pada tanggal Pihak yang bersangkutan telah dinyatakan dilikuidasi secara syah
menurut ketentuan dan prosedur hukum yang berlaku

(2)

Kecuali sebagai akibat Force Majeure dan ketentuan ayat 1 point a, b,c ,d, e, dan f, maka dalam
hal salah satu Pihak bermaksud untuk membatalkan/mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak
sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, wajib menyampaikan pemberitahuan secara
tertulis berikut alasannya kepada Pihak lain mengenai maksud tersebut sekurang-kurangnya 1
(satu) bulan sebelumnya.

(3)

Sehubungan dengan pengakhiran Perjanjian ini sebelum masa berlakunya berakhir sebagimana
dimaksud ayat (1) pasal ini, PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan
kalimat kedua dan ketiga Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata yang berlaku di
Indonesia, sepanjang mengenai disyaratkannya suatu putusan atau penetapan Badan Peradilan
untuk mengakhiri suatu perjanjian, sehingga untuk mengakhiri Perjanjian yang dimaksud tidak
diperlukan lagi keputusan atau ketetapan pengadilan.

(4)

Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan kewajiban yang telah timbul yang belum
diselesaikan oleh salah satu Pihak terhadap Pihak lainnya, sehingga syarat-syarat dan
ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini akan tetap berlaku sampai terselesaikannya kewajiban
tersebut oleh Pihak yang wajib melaksanakannya.
PASAL 13
PENGALIHAN PERJANJIAN

Hak dan kewajiban PIHAK PERTAMA sebagai provider yang timbul berdasarkan Perjanjian ini
tidak boleh dialihkan, baik sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain, kecuali apabila
pengalihan tersebut dilakukan sesuai dengan ketentuan dalam perjanjian ini atau berdasarkan
persetujuan tertulis PIHAK KEDUA.
PASAL 14
FORCE MAJEURE
(1)

Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang untuk melaksanakan
kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya.

(2)

Yang dimaksud dengan Force Majeure adalah keadaan-keadaan sebagai berikut yang
mengakibatkan salah satu pihak tidak dapat melaksanakan kewajiban tepat pada waktunya,
termasuk tetapi tidak terbatas pada :
a. Gempa bumi, taufan, banjir, tanah longsor, wabah penyakit, kebakaran dan bencana alam
lainnya.
b. Pemberontakan, pemogokan umum, huru hara, sabotase perang dan kebijakan pemerintah
yang berkaitan langsung terhadap perjanjian ini.

Paraf PIHAK PERTAMA

Perjanjian Kerjasama antara PT. ................................ dengan RSUD dr. Dradjat Prawiranegara

Hal 12 dari 24
Paraf PIHAK KEDUA

(3)

Pihak yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure
tersebut kepada Pihak yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat
terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh Surat Keterangan dari pejabat yang
berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut.pihak yang terkena
peristiwa Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap
melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini segera setelah
peristiwa Force Majeure berakhir.

(4)

Apabila Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh Pihak yang
mengalami Force Majeure akan melebih mejangka waktu 30 (tiga puluh) hari, maka PARA
PIHAK sepakat untuk meninjau kembaliran Perjanjian ini, sebagaimana diatur dalam
perjanjian ini.

(5)

Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak yang mengalami peristiwa Force
Majeure bukan tanggungan Pihak yang lain.
PASAL 15
SANKSI SANKSI

(1)

Dalam hal PIHAK PERTAMA terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai berikut:
a. Tidak melayani Peserta sesuai dengan kewajiban sebagai provider, dan atau
b. Tidak memberikan fasilitas dan Pelayanan Kesehatan kepada Peserta sesuai dengan haknya
berdasarkan produk yang dipilihnya, dan atau
c. Memungut biaya tambahan kepada Peserta, yang melanggar ketentuan sebagaimana diatur
dalam Perjanjian ini, maka :
PIHAK KEDUA berhak untuk menangguhkan pembayaran atas tagihan biaya Pelayanan
Kesehatan yang diajukan oleh PIHAK PERTAMA sampai adanya penyelesaian yang dapat
diterima oleh PIHAK KEDUA.

(2)

Dalam hal PIHAK KEDUA tidak dapat melaksanakan kewajiban pembayarannya

sebagaimana diatur dalam Pasal 11 ayat (1) Perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA berhak
mengenakan sanksi berupa denda sebesar 2 % (dua persen) setiap bulan keterlambatan yang
dihitung dari jumlah klaim/tagihan yang tertunggak.
PASAL 16
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1)

Apabila terjadi perbedaan penafsiran, pendapat dan atau perselisihan diantara PARA PIHAK
sehubungan dengan isi atau bentuk pelaksanaan dan atau tidak dilaksanakannya ketentuan
dalam Perjanjian ini, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan melalui musyawarah
untuk mencapai mufakat.

(2)

Apabila penyelesaian secara musyawarah tidak tercapai kata mufakat, maka PARA PIHAK
sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut ke Pengadilan.

(3)

Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK sepakat memilih kediaman atau
domisili hukum yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Serang.

Paraf PIHAK PERTAMA

Perjanjian Kerjasama antara PT. ................................ dengan RSUD dr. Dradjat Prawiranegara

Hal 13 dari 24
Paraf PIHAK KEDUA

PASAL 17
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN KERJASAMA
1. Perjanjian Kerjasama ini berlaku sejak tanggal Satu bulan Januari tahun Dua Ribu Lima Belas
(01-01-2015) dan akan berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun yaitu sampai dengan tanggal
Tiga Puluh Satu bulan Desember tahun Dua Ribu Lima Belas (31-12-2015) dan jika tidak ada
pemberitahuan MAKA, perjanjian ini akan DIPERPANJANG dengan sendirinya.
2. Perjanjian ini dapat diperpanjang kembali apabila di sepakati oleh kedua belah pihak.
3. Apabila PARA PIHAK ada keinginan untuk memperpanjang, maka selama dalam proses
perpanjangan tersebut ikatan perjanjian kerjasama ini masih dianggap berlaku sampai dengan
Perjanjian Kerjasama yang baru selesai.
4. Pengakhiran perjanjian ini tidak membebaskan PARA PIHAK untuk menyelesaikan kewajiban
yang masih berjalan
PASAL 18
PEMBERITAHUAN
Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-pernyataan atau
persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya
dalam pelaksanaan perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara langsung
atau melalui faximili dan dialamatkan kepada nama yang tercantum dalam lampiran V.
PASAL 19
ADDENDUM DAN SIDE LETTER PERJANJIAN
(1)
(2)
(3)
(4)

Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian ini akan diatur tersendiri dalam bentuk Addendum,
yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam Perjanjian ini.
Dalam hal perubahan/penambahan klausul yang bersifat tidak prinsip/material, maka
perubahan/penambahan tersebut cukup dituangkan dalam bentuk Side Letter.
Untuk perubahan harga obat, karena sifatnya berkala dengan jangka waktu yang relatif pendek,
maka tidak mengganggu kegiatan operasional Perjanjian ini dalam implementasinya dapat
dilakukan dengan membuat Side Letter yang ditandatangani PARA PIHAK.
Baik Addendum maupun Side Letter merupakan bagian yang mempunyai kekuatan hukum
yang sama dengan Perjanjian ini dan tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
PASAL 20
LAMPIRAN-LAMPIRAN

(1)

Perjanjian ini disertai dengan Lampiran-lampiran di bawah ini.

a. Lampiran I Ruang Lingkup Pelayanan.
b. Lampiran II Prosedur Pelayanan.
c. Lampiran III Pengecualian.
d. Lampiran IV Tarif Pelayanan Kesehatan
e. Lampiran V Alamat Pemberitahuan.

(2)

Lampiran-lampiran dalam Perjanjian ini sebagaimana disebutkan dalam ayat (1) Pasal ini
merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dan mempunyai kekuatan hukum yang
sama serta mengikat PARA PIHAK seperti Pasal-pasal lain dalam Perjanjian ini.

Paraf PIHAK PERTAMA

Perjanjian Kerjasama antara PT. ................................ dengan RSUD dr. Dradjat Prawiranegara

Hal 14 dari 24
Paraf PIHAK KEDUA

PASAL 21
LAIN-LAIN
(1)

Perjanjian ini merupakan satu-satunya Perjanjian yang berlaku dan mengikat PARA PIHAK,
oleh karenanya isi dalam perjanjian ini tidak dapat diubah dan atau ditambah tanpa persetujuan
tertilis terlebih dahulu dari PARA PIHAK.

(2)

Judul-judul dalam perjanjian ini bukanlah dimaksudkan sebagai suatu istilah yang berdampak
hukum terhadap ketentuan dalam Perjanjian dan juga tidak untuk ditafsirkan berkaitan dengan
isinya.
PASAL 22
PENUTUP

Perjanjian ini dilangsungkan di Serang, pada hari dan tanggal tersebut dalam awal kata Perjanjian ini,
yang dibuat rangkap 2 (dua) dan masing-masing bermaterai cukup serta berlaku sebagai asli serta
mempunyai kekuatan hukum yang sama, dan efektif berlaku sejak tanggal, bulan dan tahun
disebutkan pada Pasal 17 Perjanjian ini serta ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK KEDUA
PT. KRAKATAU DAYA LISTRIK

PIHAK PERTAMA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD)
dr. DRADJAT PRAWIRANEGARA

TONNO SAPOETRO
DIREKTUR UTAMA

Dr. H. AGUS GUSMARA A. DHSM, MKes.

DIREKTUR

Paraf PIHAK PERTAMA

Perjanjian Kerjasama antara PT. ................................ dengan RSUD dr. Dradjat Prawiranegara

Hal 15 dari 24
Paraf PIHAK KEDUA

LAMPIRAN-LAMPIRAN PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) dr. DRADJAT PRAWIRANEGARA
DENGAN
PT. .............................
Nomor PIHAK PERTAMA :
Nomor PIKAK KEDUA
:
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada Perjanjian ini, merupakan satu
kesatuan dan bagian yang tidak teripisahkan dalam Perjanjian ini.
LAMPIRAN I
RUANG LINGKUP PELAYANAN
A. PELAYANAN GAWAT DARURAT (EMERGENCY)
Yang termasuk Pelayanan Gawat Darurat/Emergency adalah keadaan yang memerlukan
pemeriksaan dan tindakan medis segera meliputi :
1. Pemeriksaan dokter.
2. Tindakan Medis.
3. Pelayanan Penunjang Medis (sederhana sampai canggih).
4. Pelayanan Obat.
5. Pemeriksaan lanjut bila diperlukan.
B. RAWAT JALAN.
Yang termasuk dalam Pelayanan dan Perawatan Rawat Jalan antara lain :
1. Penyuluhan dan konsultasi dokter
2. Pemeriksaan lanjut bila diperlukan
3. Pelayanan Penunjang Medis (sederhana sampai canggih).
4. Pelayanan Obat.
5. Pemeriksaan kehamilan, termasuk 2 (dua) kali pemeriksaan USG
6. Perawatan rehabilitasi medis.
7. Pelayanan khusus meliputi :
a. Imunisasi dasar.
Imunisasi dasar dibatasi hanya untuk imunisasi wajib yang pertama kali :
BCG.
Hepatitis B.
Polio.
DPT-Hb-Hib (Pentavalent).
Campak.
b. Transplantasi organ tubuh termasuk sumsum.
c. Protesa gigi, tangan, kaki, mata, dan lain-lain.
d. Perawatan gigi :
Tunjangan ini meliputi perawatan dan pengobatan gigi sbb :
Penambalan gigi dengan amalgam/komposit.
Pencabutan gigi.
Operasi gigi atas anjuran dokter atau pertimbangan medis.
Perawatan syaraf gigi.
Pembersihan karang gigi.
Paraf PIHAK PERTAMA

Perjanjian Kerjasama antara PT. ................................ dengan RSUD dr. Dradjat Prawiranegara

Hal 16 dari 24
Paraf PIHAK KEDUA

 Operasi gigi untuk geraham bungsu.

e. Kaca mata /contact Lens.
Penggantian atas pembelian kaca mata, atau contact lens diberikan pada Pekerja yang
sudah bekerja minimal 1 (satu) tahun.
Penggantian atas pembelian kaca mata, atau contact lens harus disertai resep dokter
(atau rujukan Optik)
Waktu penggantian Contact lens berlaku 1 (satu) tahun sekali dan penggantian
bingkai berlaku 2 (dua) tahun sekali.
Biaya contact lens berlaku 1 (satu) tahun sekali
Hilang/ rusak sebelum waktunya tidak diganti oleh perusahaan.
Diberikan bagi Pekerja yang masih aktif.
Suami/istri dan anak Pekerja yang masih aktif, untuk lensa, frame dan contact lens
tidak diganti.
Penggantian lensa, frame dan contact lens tidak diberikan bagi suami/istri anak
Pekerja, Pekerja dengan status MPP dan pensiunan.
C. RAWAT INAP
Yang termasuk dalam Pelayanan dan Perawatan Rawat Inap antara lain :
1. Parawatan dan akomodasi di Ruang Perawatan Biasa dan Ruang Perawatan Khusus dan
Bersalin.
2. Pemeriksaan oleh dokter umum, dokter spesialis/sub spesialis.
3. Pelayanan Penunjang Medis sederhana sampai canggih.
4. Tindakan medis yang bersifat diagnostic, terapeutik dan operatif.
5. Perawatan Khusus, antara lain : ICU, HCU, NICU
6. Pelayanan obat-obatan.
7. Persalinan termasuk Rawat Inap.
a. Persalinan dijamin Perusahaan sampai persalinan ke-3 (termasuk keguguran).
b. Kelahiran kembar dianggap kelahiran tunggal/normal.
c. Untuk unit penentuan besarnya biaya melahirkan normal, Caesar dan kuratasi untuk
masing-masing level jabatan ditentukan oleh unit masing-masing.
d. Biaya sebelum dan sesudah persalinan merupakan biaya rawat jalan.
e. Rawat lanjutan pasca melahirkan karena adanya kelainan pada ibu & bayi masuk ke
biaya rawat inap.
f. Biaya kamar, dokter dan obat-obatan mengacu pada plafon rawat inap Pekerja yang
bersangkutan.
g. Tindakan operasi Caesar, pengguguran kandungan, kuratase harus disertai surat diagnose
dokter menyertakan pertimbangan medis alasan diperlukannya tindakan tersebut adalah
memang benar guna atau demi mempertahankan keselamatan jiwa sang ibu dan/ atau
sang anak.
D. MEDICAL CHECK UP
1. Yang termasuk Medical Check Up adalah :
General Medical Chek Up (lengkap).
E. PELAYANAN PENUNJANG MEDIS
Pelayanan Penunjang Medis yang ditanggung Perusahaan, adalah :
1. Radiologi.
2. CT Scan.
3. Rehabilitasi Medik.
4. EKG, EEG, ECHO.
5. Laboratorium.
Paraf PIHAK PERTAMA

Perjanjian Kerjasama antara PT. ................................ dengan RSUD dr. Dradjat Prawiranegara

Hal 17 dari 24
Paraf PIHAK KEDUA

6.
7.
8.
9.

Cuci darah ditanggung Perusahaan maksimal 25 (dua puluh lima) kali dalam setahun.
Pelayanan Forensik.
Transfortasi (Ambulance).
Pelayanan Transfusi Darah.

F. PELAYANAN ADMINISTRASI
Pelayanan administrasi adalah sebagai berikut :
1. Surat Keterangan Dokter
2. Resume Medis
3. Kartu Berobat

Paraf PIHAK PERTAMA

Perjanjian Kerjasama antara PT. ................................ dengan RSUD dr. Dradjat Prawiranegara

Hal 18 dari 24
Paraf PIHAK KEDUA

LAMPIRAN II
PROSEDUR PELAYANAN
A. PELAYANAN GAWAT DARURAT (EMERGENCY)
1. PIHAK PERTAMA wajib untuk memberikan pertolongan dan perawatan terlebih dahulu
pada pasien PIHAK KEDUA yang dalam keadaan gawat darurat yang membutuhkan
perawatan emergency & rawat inap tanpa membawa surat jaminan (hanya menunjukkan
Kartu Peserta).
2. PIHAK PERTAMA mengkonfirmasikan kejadian tersebut kepada PIHAK KEDUA melalui
surat, telepon atau faximili.
3. PIHAK KEDUA menerbitkan Surat jaminan Perusahaan yang ditandatangani oleh pejabat
yang berwenang di PIHAK KEDUA dan disampaikan kepada PIHAK PERTAMA dalam
waktu maksimal 2 (dua) kali 24 jam hari kerja.
4. Bila terjadi pada hari libur atau hari besar, maka disampaikan pada hari berikutnya.
B. RAWAT JALAN
1. Peserta datang dengan menunjukkan Kartu Peserta atau ID Card.
2. Rumah Sakit akan mencocokkan Kartu Peserta atau ID Card Peserta dengan Identitas
Peserta/Tanda Pengenal lainnya, missal KTP, SIM, Kartu Pegawai, dan lain-lain.
3. Pelayanan Kesehatan yang diberikan sesuai dengan benefits yang tertera dalam Kartu
Peserta serta bukan merupakan Pengecualian.
4. Pelayanan dokter spesialis boleh langsung adalah Dokter Spesialis Anak, Kandungan, Gigi
dan Mata (kelainan refraksi tidak ditanggung)
5. Pelayanan Dokter Spesialis dapat langsung diberikan kepada peserta pemegang Kartu
Executive.
6. Jika dibutuhkan/dirujuk Rawat InapRumah Sakit, maka dalam 2 x 24 jam harus menghubungi
PIHAK KEDUA di telepon .. ext : atau Fax . Dengan
data Pelaporan Pasien Rawat Inap unrtuk mendapatkan Surat Jaminan PIHAK KEDUA.
C. RAWAT INAP
1. Pelayanan Rawat Inap merupakan kelanjutan dari Rawat Jalan atau langsung melalui Instalasi
Gawat Darurat.
2. Peserta harus menunjukkan Kartu Peserta dan identitas diri pada saat peserta datang di rumah
sakit.
3. Petugas administrasi PIHAK PERTAMA mencocokkan Kartu Peserta Perusahaan PIHAK
KEDUA dengan identitas Peserta berupa KTP atau SIM atau Kartu Pelajar.
4. Penetapan Pasien Rawat Inap harus sesuai dengan Hak Kelas/Plan Kartu Peserta, sekurangkurangnya Kelas 1 pada Rumah Sakit PIHAK KEDUA dan pelayanan sesuai Benefits di
Kartu (RJ, RI, Gigi, Lahir dan RG).
5. Petugas Administrasi PIHAK PERTAMA melaporkan data pasien masuk ke PIHAK
KEDUA atau mengirimkan Formulir Pelaporan Rawat Inap melalui Faximili.
6. Dengan data tersebut, PIHAK KEDUA akan mengeluarkan Surat Jaminan Perusahaan paling
lambat dalam waktu 2 x 24 jam.
7. Konfirmasi Rawat Inap pada hari kerja (senin Jumat) Pukul 08.00 17.00 WIB dan Sabtu
Pukul 09.00 13.00 di Telp. ext . Atau Fax. .
Emergency call : .

Paraf PIHAK PERTAMA

Perjanjian Kerjasama antara PT. ................................ dengan RSUD dr. Dradjat Prawiranegara

Hal 19 dari 24
Paraf PIHAK KEDUA

8. Surat jaminan merupakan bukti Persetujuan PIHAK KEDUA dan PIHAK PERTAMA dapat
menagihkan semua biaya pelayanan Kesehatan yang telah diberikan kepada Peserta tersebut
dengan Surat Penagihan dan melampirkan dokumen pendukung lainnya.
D. MEDICAL HECK UP
1. Dengan pertimbangan kesehatan Pekerja dan kepentingan Perusahaan, maka jika dianggap
perlu Pekerja akan dimintakan secara resmi untuk melakukan pemeriksaan kesehatan
(General Medical Check Up).
2. Untuk butir diatas, tanpa adanya permintaan dari Perusahaan, maka biaya pemeriksaan
kesehatan (General Medical Check Up) tidak dapat diajukan penggantiannya kepada PIHAK
KEDUA.
3. Peserta yang memerlukan General Medical Check Up harus membawa Surat Jaminan dan
menunjukkan Kartu Peserta Perusahaan
E. PELAYANAN PENUNJANG MEDIS
Untuk mendapatkan Pelayanan Penunjang Medis maka perlu adanya :
1. Surat Pengantar (surat Perintah) dari dokter yang merawat.
2. Surat Jaminan Perusahaan.
F. PELAYANAN ADMINISTRASI.
1. Peserta PIHAK PERTAMA yang akan mengurus Surat Keterangan dokter/Resume Medis,
mengajukan Surat Permohonan kepada PIHAK PERTAMA dengan melampirkan :
a. Formulir Keterangan Dokter dari asuransi tertentu.
b. Foto copy Kartu Berobat yang mencantumkan Nomor Rekam Medis.
2. Berdasarkan surat permohonan PIHAK KEDUA, selanjutnya PIHAK PERTAMA
memberikan pelayanan pembuatan Surat Keterangan Dokter/Resume Medis (data Asuransi).
3. PIHAK PERTAMA akan menyelesaikan pelayanan pembuatan Surat Keterangan
Dokter/Resume Medis (data Asuransi) selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak
diterimanya Surat Permohonan dari PIHAK KEDUA.
4. Apabila selama 30 (tiga puluh) hari sejak PIHAK PERTAMA menerima surat Permohonan
pembuatan Surat Keterangan Dokter/Resume Medis belum terselesaikan, makaPIHAK
PERTAMA wajib memberikan penjelasan secara tertulis tenteng kesulitan yang dihadapi
dalam pembuatan Surat Keterangan Dokter/Resume Medis tersebut.
5. Apabila dalam proses pengurusan Surat Keterangan Dokter/Resume Medis tersebut
mengalami kesulitan, PARA PIHAK akan mencari jalan keluar sebaik-baiknya.

Paraf PIHAK PERTAMA

Perjanjian Kerjasama antara PT. ................................ dengan RSUD dr. Dradjat Prawiranegara

Hal 20 dari 24
Paraf PIHAK KEDUA

LAMPIRAN III
PENGECUALIAN
I.

SAKIT DILUAR TANGGUNGAN PERUSAHAAN

Hal-hal tersebut dibawah ini tidak ditanggung Perusahaan, adalah :
1. Perawatan kosmetik & kecantikan (pemutih, program postur/berat badan dan yang
sejenisnya). Perawatan kosmetik bisa dilakukan penggantian hanya jika ada pernyataan
dari dokter yang melakukan perawatan yang menjelaskan bahwa perawatan tersebut
diperlukan guna menghindarkan bahaya terhadap kondisi Pekerja bersangkutan.
2. Operasi plastik yang merupakan tindakan kosmetik.
3. Penyakit gangguan jiwa, kecuali akibat penyakit kerja.
4. Penyakit bawaan. Penyakit dan atau cacat bawaan sejak lahir.
5. Penyakit yang disebabkan oleh gangguan alcohol/narkotik/ecstasy, dll.
6. Penyakit menular seksual.
7. Cidera yang diakibatkan oleh percobaan bunuh diri/melanggar hukum.
8. Alat-alat kesehatan : thermometer, ice cup, dan sejenisnya.
9. Barang-barang yang dijajakan di apotek dan tidak ada kaitannya dengan penyakit : bahan
pembersih gigi (tapal gigi), susu, obat-obatan tradisional.
10. Akupunktur.
11. Hearing aid.
12. Terapy laser yang bersifat kosmetik.
13. Perawatan, tindakan, pemeriksaan ketidak suburban, kontrasepsi, sterilisasi, yang sejenis
lainnya.
14. Pengobatan, perawatan, dan tindakan oleh dan/ atau ditempat praktek alternative, dukun,
dsb.
15. Sakit, cidera, pengobatan, parawatan, tindakan akibat kegiatan olah raga beresiko tinggi,
seperti : tinju, tarung bebas, terjun, berkuda, balap, serta yang sejenis lainnya.
16. Tindakan imunisasi dan Keluarga Berencana tidak ditanggung.
17. Obat dan tindakan tidak ditanggung dalam rawat jalan : obat-obat yang berhubungan
dengan kecantikan. Obat-obat bebas/tanpa Resep Dokter, missal : Neozep, Procold,
Bodrex, Refagan, Shampoo dan sejenisnya, sabun dan lain-lain, Obat Golongan Food
Suplement, obat-obat Psikotropika, Viagra dan sejenisnya, Obat dan pengobatan untuk
penyakit kelamin (GO, Syphilis, HIV/AIDS, Condyloma/jengger ayam), Oba-obat dan
tindakan Keluarga Berencana serta tindakan dan pengobatan imunisasi.

II.

BIAYA DILUAR TANGGUNGAN PERUSAHAAN

1. Biaya telepon, mini bar ekstra bed dan lain-lain yang tidak ada hubungan dengan perawatan
kesehatan Pekerja, menjadi biaya pribadi.
2. Jika kelas kamar atau harga kamar yang digunakan pekerja lebih besar dari ketentuan
tersebut diatas, maka kelebihan biaya yang muncul dari nilai kamar dan segala fasilitas lain
yang berhubungan dengan nilai kamar akan menjadi tanggung jawab Pekerja dan
diselesaikan pada waktu akan keluar dari rumah sakit.
3. Persalinan ke-4 (termasuk keguguran) dan seterusnya menjadi beban pekerja.
4. Segala biaya yang muncul karena penggunaan alat kontrasepsi atau dilakukannya
perawatan yang berhubungan dengan kesuburan tidak ditanggung.
5. Untuk general check up (lengkap), tanpa adanya permintaan dari Perusahaan, maka biaya
pemeriksaan kesehatan (general chek up) tidak bisa diajukan penggantiannya.
Paraf PIHAK PERTAMA

Perjanjian Kerjasama antara PT. ................................ dengan RSUD dr. Dradjat Prawiranegara

Hal 21 dari 24
Paraf PIHAK KEDUA

6. Pembuatan atau pemasangan gigi palsu, pembuatan atau pemasangan kawat gigi,
penambalan dengan logam mulia. capping/bridging, perawatan dengan tujuan kosmetik.
7. Penggantian lensa, frame dan contact lens tidak diberikan bagi :
a. Suami/istri anak Pekerja, Pekerja dengan status MPP dan pensiunan.
b. Suami/istri dan anak Pekerja yang masih aktif, untuk lensa, frame dan contact lens
tidak diganti.

Paraf PIHAK PERTAMA

Perjanjian Kerjasama antara PT. ................................ dengan RSUD dr. Dradjat Prawiranegara

Hal 22 dari 24
Paraf PIHAK KEDUA

LAMPIRAN IV
TARIF

Paraf PIHAK PERTAMA

Perjanjian Kerjasama antara PT. ................................ dengan RSUD dr. Dradjat Prawiranegara

Hal 23 dari 24
Paraf PIHAK KEDUA

LAMPIRAN V
ALAMAT PEMBERITAHUAN
PIHAK PERTAMA :

Nama
Jabatan
Alamat
Telephone
Fax
E-mail
HP

:
:
:
:
:
:
:

Dr. IIS AISAH

Kepala Instalasi Pelayanan Kemitraan
Jl. Rumah Sakit Umum Nomor 1 Serang
(0254)200528, (0254)200829 ext. 249
(0254)200787
rsudserangkemitraan@yahoo.com
Atau

Nama
Jabatan
Alamat
Telephone
Fax
HP

:
:
:
:
:
:

Hendra Suhendra
Staff Instalasi Pelayanan Kemitraan
Jl. Rumah Sakit Umum Nomor 1 Serang
(0254)200528, (0254)200829 ext. 249
(0254)200787
087871775009
Atau

Nama
Jabatan
Alamat
Telephone
Fax
HP

:
:
:
:
:
:

Hediati Ratna Wandari

Staff Instalasi Pelayanan Kemitraan
Jl. Rumah Sakit Umum Nomor 1 Serang
(0254)200528, (0254)200829 ext. 249
(0254)200787
0819 3273 4120

PIHAK KEDUA :
Nama
Jabatan
Alamat
Fax
E-mail
HP

:
:
:
:
:
:

Paraf PIHAK PERTAMA

Perjanjian Kerjasama antara PT. ................................ dengan RSUD dr. Dradjat Prawiranegara

Hal 24 dari 24
Paraf PIHAK KEDUA