PERJANJIAN KERJASAMA

PELAYANAN KESEHATAN
ANTARA

COOPERATION AGREEMENT
HEALTH SERVICE
BETWEEN

RUMAH SAKIT ..................................

......................... HOSPITAL

DENGAN

WITH

PT. INTENSIVE MEDICARE

Nomor :
Nomor : IMC/PKS-RS/......./.../20..

PT. INTENSIVE MEDICARE

Number: ..............................
Number: IMC/PKS-RS/......./.../20 ..

TENTANG PELAYANAN KESEHATAN

ON HEALTH CARE

Pada hari ini.tanggal (..) yang

bertanda tangan di bawah ini:

On this day ....... dated ...... (...........) that the

undersigned is:

1.
2.

Nama
Jabatan

:
:

Bertindak untuk dan atas nama RUMAH SAKIT

..................... berkedudukan di Jl. ....................,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
1. Nama
2. Jabatan

: Francisca Sarah
: Direktur Utama

1.
2.

Name
Position

:
:

Acting for and on behalf of ............ HOSPITAL

resident on Jl. ........................., Hereinafter
referred to as FIRST PARTY.
1.
2.

Name
Position

: Francisca Sarah
: President Director

Bertindak untuk dan atas nama PT. INTENSIVE

MEDICARE, berkedudukan di IMC CENTER Blok
K, L, M Jl. Gelong Baru Utara Nomor 5-8
Tomang-Jakarta Barat 11440, selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

Acting for and on behalf of PT. INTENSIVE

MEDICARE, IMC CENTER resident on Block K,
L, M Jl. Gelong Baru Utara No. 5-8 Tomang-West
Jakarta 11440, hereinafter referred to as
SECOND PARTY.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA

selanjutnya dalam Perjanjian Kerjasama Tentang
Pelayanan Kesehatan (Perjanjian) ini secara
bersama-sama disebut sebagai PARA PIHAK.

FIRST PARTY and SECOND PARTY hereinafter

in the Cooperation Agreement On Health Care
("Agreement") collectively referred to as THE
PARTIES.

PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan halhal sebagai berikut:

THE PARTIES herein witnessed as below:

Bahwa
PARA
PIHAK,
yaitu
selaku
penandatangan dalam Perjanjian ini masingmasing dianggap berwenang dan sah menurut
hukum, bertindak untuk dan atas nama yang
diwakili atau atas nama PARA PIHAK dalam
Perjanjian ini, dan karenanya tidak ada alasan
dari Pihak manapun untuk menyatakan adanya
kekeliruan kewenangan dalam Perjanjian ini.

Whereas, THE PARTIES as signatory to this

Agreement as each shall be deemed authorized
and lawful, act for and on behalf of the
represented party or on behalf of THE PARTIES
in this Agreement, and therefore there is no
reason of any Party to declare an oversight
authority in this Agreement. If desired one party
then the other party PARTIES shall provide proof
Pihak Pertama/First Party

Confidential

Paraf
Pihak Kedua/Second Party

Apabila dikehendaki satu salah satu pihak maka

pihak yang lainnya wajib memberikan bukti yang
sah menurut hukum mengenai hal tersebut.

of lawful about it.

Bahwa PIHAK PERTAMA merupakan Institusi

Pelayanan Kesehatan yang bergerak dalam
bidang jasa pelayanan kesehatan dengan segala
fasilitas yang dimiliki, dalam bentuk penyediaan
pelayanan medik, pelayanan keperawatan dan
penunjang medik.

Whereas, the FIRST PARTY is the Health Care

Institutions whoses business is in health care
services with all facilities owned, in the form of
the provision of medical services, nursing
services and medical support.

Bahwa PIHAK KEDUA merupakan perusahaan

yang bergerak dibidang penyelenggara jaringan
pelayanan kesehatan (Third Party Administration
-TPA).

Whereas, the SECOND PARTY is a company

whoses business is in the health care network
providers (Third Party Administration-TPA).

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas maka PARA

PIHAK sepakat untuk mengadakan Perjanjian
dalam pelayanan kesehatan dengan ketentuan
sebagai berikut:

Now, therefore, in consideration of the foregoing,

of the mutual promises herein contained, The
PARTIES have agreed to hold a Cooperation
Agreement in the health service with the
following conditions:

PASAL1
PENGERTIAN

ARTICLE 1
DEFINITION

1.1

DAFTAR KLIEN adalah suatu daftar yang

diterbitkan PIHAK KEDUA berisikan nama
setiap perusahaan/badan/assosiasi yang
dengan
perjanjian
terpisah
telah
bekerjasama dengan PIHAK KEDUA.

1.1

CLIENT LIST is a list published by

the SECOND PARTY that contained
name of each company / agency /
association that with a separate
agreement has been working with the
SECOND PARTY.

1.2

GAWAT DARURAT adalah suatu kondisi

dimana Peserta membutuhkan pelayanan
kesehatan di Unit Gawat Darurat, yang
mana disepakati bahwa:
1.2.1.
Apabila Pelayanan Kesehatan
tidak berlanjut dengan Rawat Inap
akan dikategorikan sebagai Rawat
Jalan.
1.2.2. Apabila Pelayanan Kesehatan
berlanjut dengan Rawat Inap
dikategorikan akan sebagai Rawat
Inap.

1.2

EMERGENCY is a condition in which

Participants need of health care in the
emergency room, which is where it
was agreed that:
1.2.1. If health care does not
continued as an Inpatient so
categorized as an Outpatient.

HOSPITAL
MONITORING
adalah
pemantauan tentang kondisi umum
Peserta selama Rawat Inap untuk
mendapatkan gambaran yang terperinci

1.3

1.3

1.2.2. If health care continues as an

Inpatient so categorized as an
Inpatient.
HOSPITAL MONITORING is a
common condition monitoring of
participants during hospitalization to
obtain detailed descriptions of:
Pihak Pertama/First Party

Confidential

Paraf
Pihak Kedua/Second Party

tentang:
1.3.1. Diagnosa penyakit.
1.3.2. Lama perawatan.
1.3.3. Biaya perawatan.
1.3.4. Tindakan atau pemeriksaan medis
yang diperlukan.

1.3.1. Diagnosis of the disease.

1.3.2. Duration of treatment.
1.3.3. Maintenance costs.
1.3.4. Actions or required medical
examination.

1.4

ICU adalah suatu unit layanan kesehatan

yang tersedia pada fasilitas kesehatan
PIHAK PERTAMA dengan peralatan yang
lengkap dan diperlukan untuk layanan
yang dimaksud, dan dibawah pengawasan
dokter atau tenaga medis khusus untuk
layanan tersebut.

1.4

ICU is a unit of health services

available at the health facility of the
FIRST PARTY with the complete
equipment and required for the
intended service, and under the
supervision of a doctor or medical
personnel specifically for the service.

1.5

KADALUARSA PENAGIHAN adalah

tagihan pelayanan kesehatan yang
diajukan lebih dari 1 (satu) bulan sejak
Peserta lepas perawatan.

1.5

EXPIRED BILLING is the proposed

health care bill is more than 1 (one)
month from the participants after the
treatment.

1.6

KARTU
PESERTA
adalah
tanda
kepesertaan yang menyatakan bahwa
Peserta yang bersangkutan adalah sah
dan berhak atas jaminan yang diberikan
oleh PIHAK KEDUA guna memperoleh
layanan
kesehatan
pada
fasilitas
kesehatan PIHAK PERTAMA sesuai
dengan ketentuan dalam Perjanjian.

1.6

PARTICIPANT CARD is a sign of

membership stating that the
Participant concerned is legitimate
and entitled to the guarantees given
by the SECOND PARTY to obtain
health care at health facilities FIRST
PARTY in accordance with the
provisions of the Agreement

1.7

KLIEN PIHAK KEDUA adalah Perusahaan

(korporasi) atau Perusahaan Asuransi
yang bekerjasama dengan PIHAK
KEDUA.

1.7

CLIENT OF THE SECOND PARTY is

Company (corporations) or the
Insurance Company in cooperation
with the SECOND PARTY.

1.8

MEDICAL CHECK-UP (MCU) adalah

pemeriksaan
kesehatan
secara
menyeluruh
atau
sebagian
guna
mengetahui keadaan kesehatan Peserta.

1.8

MEDICAL CHECK-UP (MCU) is a

comprehensive medical examination /
or partially in order to determine the
state of health of Participants.

1.9

ONE DAY CARE (ODC) adalah tindakan

medis
non-bedah
dan
tindakan
pengobatan kepada Peserta yang tidak
memerlukan Rawat Inap di PIHAK
PERTAMA dan dikategorikan sebagai
Rawat Jalan.

1.9

ONE DAY CARE (ODC) is the nonsurgical medical treatment and

treatment measures to the participant
that do not require Inpatient in the
FIRST PARTY and categorized as
outpatient.

1.10

ONE DAY SURGERY (ODS) is

surgery to participants without
requiring hospitalization in the FIRST

1.10 ONE DAY SURGERY (ODS) adalah

tindakan pembedahan kepada Peserta
tanpa memerlukan Rawat Inap pada

Pihak Pertama/First Party

Confidential

Paraf
Pihak Kedua/Second Party

PIHAK PERTAMA
sebagai Rawat Inap.

dan dikategorikan

1.11 PASIEN UMUM adalah setiap orang yang

mendapatkan pelayanan kesehatan pada
PIHAK PERTAMA dan segala biaya
tertagih menjadi kewajibannya untuk
membayar secara langsung kepada
PIHAK PERTAMA.
Peserta dapat diperlakukan sebagai
Pasien Umum/Biasa apabila:
1.11.1. Tidak dapat menunjukkan bukti
kepesertaan (Pasal 4 ayat 4.1
butir 4.1.2 dan ayat 4.2 butir
4.2.2).
1.11.2. Atas permintaan sendiri meminta
fasilitas yang lebih dari haknya
semula (Pasal 4 ayat 4.1 butir
4.1.7 dan ayat 4.2 butir 4.2.3).

PARTY and categorized as Inpatient.

1.11

GENERAL PATIENT is every person

who gets health care in the FIRST
PARTY and with the duty to pay
directly to the FIRST PARTY for all
fees collectible.
Participants can be treated as a
Patient General / Ordinary if:
1.11.1. Can not show proof of
membership (Article 4
paragraph 4.1 point 4.1.2
and paragraph 4.2 point
4.2.2).
1.11.2. At his own request
requesting more than the
original rights (Article 4
paragraph 4.1 point 4.1.7
and paragraph 4.2 point
4.2.3).
1.11.3. Not / Fails to pay the bill
(Article 5 paragraph 5.11
point 5.11.3)

1.12 PELAYANAN
KESEHATAN
adalah
pelayanan yang diberikan oleh PIHAK
PERTAMA kepada Peserta PIHAK
KEDUA, yaitu dapat dalam bentuk
pelayanan Rawat jalan dan/atau Rawat
Inap dan/atau Emergency/Gawat Darurat
dan/atau Pembedahan/Operasi/Tindakan
Medis dan/atau Fasilitas Medis lainnya.

1.12

1.13 PENJAMIN PEMBAYARAN atas seluruh

biaya pelayanan kesehatan Peserta adalah
KLIEN PIHAK KEDUA.

1.13

HEALTH SERVICE is a service

provided by the FIRST PARTY to the
Participants of the SECOND PARTY,
which can be in the form of outpatient
care and / or inpatient and / or
Emergency / Intensive Care and / or
Surgical / Surgery / Medical
Measures and / or other medical
facilities.
PAYMENT GUARANTOR of all
health care costs Participant is
CLIENT of the SECOND PARTY.

1.14 PESERTA adalah anggota dari Klien yang

dengan
perjanjian
terpisah
telah
bekerjasama dengan PIHAK KEDUA yang
namanya tercantum dalam Kartu Peserta.

1.14

1.15 RAWAT INAP adalah perawatan bagi

Peserta
yang
karena
keadaan
kesehatannya
memerlukan
tinggal
sementara atau menginap minimal 1 (satu)
hari di PIHAK PERTAMA untuk
mendapatkan
pemeriksaan
dokter,

1.15

1.11.3. Tidak/terlambat
melakukan
pembayaran tagihan (Pasal 5
ayat 5.11 butir 5.11.3)

PARTICIPANT is member of the

client who has worked with the
SECOND PARTY by a separated
agreement and name stated in the
Participant Card.
INPATIENT
is
treatment
for
Participants who have health
conditions
require
temporary
treatment or stay at least 1 (one) day
in the FIRST PARTY to get a doctor's
examination, treatment (including
Pihak Pertama/First Party

Confidential

Paraf
Pihak Kedua/Second Party

perawatan (termasuk ICU) pengobatan,

pembedahan,
penunjang
medis,
rehabilitasi dan tindakan medis lainnya
yang diperlukan dan sesuai dengan
fasilitas yang dimiliki PIHAK PERTAMA.

ICU), surgery, medical support,

rehabilitation and other medical
measures are necessary and
appropriate facilities owned by the
FIRST PARTY.

1.16 RAWAT JALAN adalah pelayanan

kesehatan berupa berobat jalan di poliklinik
spesialis dan/atau klinik umum tanpa
menggunakan fasilitas kamar Rawat Inap.

1.16

OUTPATIENT is outpatient health

service in the clinic of a specialist and
/ or general clinic without the use of
inpatient room facilities.

1.17 RESUME MEDIS adalah rangkuman

laporan yang berisi riwayat penyakit
pemeriksaan fisik, diagnosa, laporan
tindakan dan tindakan penunjang
diagnostic atas diri Peserta.

1.17

RESUME MEDICAL is a summary

report that contains desease history,
physical examination, diagnosis,
action report, and actions proponents
diagnostic of the Participant.

1.18 SECARA MEDIS DIPERLUKAN adalah

pelayanan
kesehatan
sebagaimana
didefinisikan di bawah ini:
1.18.1. Sesuai dengan diagnosa dan
pengobatan
untuk
keadaan
tersebut.
1.18.2. Sesuai dengan standar pelayanan
medis.
1.18.3. Tidak untuk kemudahan dan
keinginan Peserta atau Dokter.
1.18.4. Dilakukan di tempat yang sesuai
untuk pengobatan yang diperlukan
dengan cara ekonomis dan efisien.

1.18

MEDICALLY NECESSARY is health

service as defined as below:

1.18.5. Tidak bersifat percobaan.

1.19 SURAT JAMINAN adalah surat yang
diterbitkan oleh PIHAK KEDUA kepada
PIHAK PERTAMA yang menyatakan
bahwa biaya pelayanan kesehatan atas diri
Peserta akan dibayarkan oleh PIHAK
KEDUA dengan syarat Peserta harus
dirawat sesuai dengan kelas kamar
perawatan dengan biaya tidak melampaui
dari batasan (limit) yang telah ditentukan
menjadi haknya.
1.20 SURAT PENGANTAR MCU adalah surat
yang menyebutkan jenis pemeriksaan
MCU yang akan dilakukan oleh Peserta;
yang dikeluarkan oleh PIHAK KEDUA.

1.19

1.20

1.18.1. In accordance with diagnosis

and treatment for the
condition.
1.18.2. In accordance with standard
medical care.
1.18.3. Not to ease and desire
Participant or doctor.
1.18.4. Conducted in an appropriate
spot for the required
treatment with an economical
and efficient manner.
1.18.5. Not experimental.
WARRANTIES LETTER is a letter
which published by the SECOND
PARTY to the FIRST PARTY who
stating that the costs of health
services of the Participants will be
paid by the SECOND PARTY with
proviso Participant must be treated in
accordance with class of treatment
rooms with costs not more exceed
than limitation (limit) which has been
determined become its rights.
MCU COVERING LETTER is a letter
specifying the type of MCU
examination which will be conducted
by the Participant; which issued by
Pihak Pertama/First Party

Confidential

Paraf
Pihak Kedua/Second Party

the SECOND PARTY.

1.21 TARIF adalah biaya yang ditetapkan oleh
PIHAK PERTAMA sebagai imbalan atas
jasa pelayanan kesehatan kepada Peserta
yang dilampirkan dalam Perjanjian ini.

1.21

PASAL2
MAKSUD DAN TUJUAN

PRICE is the cost set by the FIRST

PARTY as compensation for health
services to Participants that attached
in this Agreement.
ARTICLE 2
PURPOSES AND OBJECTIVES

2.1

PIHAK PERTAMA menyediakan fasilitas 2.1

pelayanan kesehatan yang dimiliki untuk
melayani Peserta dari Klien PIHAK
KEDUA.

FIRST PARTY providing health service

facilities to serve the Participants of the
Client of the SECOND PARTY.

2.2

PIHAK KEDUA akan menggunakan 2.2

fasilitas pelayanan kesehatan yang dimiliki
oleh PIHAK PERTAMA untuk melayani
Peserta yang memerlukan pelayanan
kesehatan yang tersedia di PIHAK
PERTAMA dimana Peserta dibebaskan dari
pembayaran uang muka dan biaya jasa
pelayanan kesehatan lainnya sesuai
dengan ketentuan dari program pelayanan
kesehatan yang diikuti oleh Peserta
tersebut.

SECOND PARTY will use of health service

facilities owned by the FIRST PARTY to
serve Participants who need health
services available in the FIRST PARTY with
free of advance payment and other health
services in accordance with the provisions
of the health care program that was
followed by the Participants.

2.3

PIHAK
KEDUA
menyelenggarakan 2.3
program-program pelayanan kesehatan
bagi Peserta dari Klien PIHAK KEDUA
yang mana Peserta dapat menggunakan
pelayanan kesehatan pada PIHAK
PERTAMA.

SECOND PARTY organized health service

programs for Participants of the Clients of
the SECOND PARTY which the
Participants can use the health service in
the FIRST PARTY.

PASAL3
LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN
Ruang Lingkup Layanan dan Fasilitas dalam
Perjanjian adalah sebagai berikut:
3.1. Rawat Inap.
3.2. ICU / NICU/ PICU/ ICCU.
3.3. Pembedahan/Operasi/Tindakan Medis.
3.4. One Day Surgery dengan Surat Jaminan
yang dikeluarkan oleh PIHAK KEDUA.
3.5.
3.6.
3.7.
3.8.

Laboratorium dan Radiologi.

Rawat Jalan.
One Day Care.
Farmasi

ARTICLE 3
SCOPE OF HEALTH SERVICE
Scope of Services and Facilities in the
Agreement are as follows:
3.1. Inpatient.
3.2. ICU / NICU / PICU / ICCU.
3.3. Surgery / Medical Actions.
3.4. One Day Surgery with a Letter of
Guarantee issued by the SECOND
PARTY.
3.5. Laboratory and Radiology.
3.6. Outpatient.
3.7. One Day Care.
3.8. Pharmacy
Pihak Pertama/First Party

Confidential

Paraf
Pihak Kedua/Second Party

3.9. Medical Check-Up yang dilangsungkan

dengan pemberitahuan terlebih dahulu
oleh PIHAK KEDUA.

3.9. Medical Check-Up, which held with

advance notice by the SECOND PARTY.

PASAL4
PROSEDUR PELAYANAN
4.1

RAWAT INAP
4.1
4.1.1 Seluruh Peserta yang memerlukan
pelayanan kesehatan dari PIHAK
PERTAMA harus menunjukkan
tanda bukti kepesertaan dalam
Program Pelayanan Kesehatan
yang diselenggarakan atau dilayani
oleh PIHAK KEDUA. Bukti
Kepesertaan dapat berupa Kartu
Peserta atau bentuk lain yang
dikeluarkan atau disetujui oleh
PIHAK KEDUA.
4.1.2 Bila
Peserta
tidak
dapat
menunjukkan bukti kepesertaan,
atau ternyata menunjukkan kartu
yang kadaluarsa, maka kepada
Peserta tersebut diberlakukan
status sebagai Pasien Umum,
kecuali ada Surat Jaminan
Perawatan sebagaimana ayat 4.1
butir 4.1.3.
4.1.3 PIHAK
KEDUA
wajib
mengkonfirmasikan
bukti
kepesertaan
kepada
PIHAK
PERTAMA dengan memberikan
Surat Jaminan atau bentuk lainnya
secara tertulis atau media elektronik
lainnya selambat-lambatnya dalam
kurun 1 X 24 jam untuk pelayanan
Rawat Inap, dan seketika untuk
pelayanan One Day Surgery.
4.1.4 PIHAK KEDUA dapat melakukan
penghentian
jaminan
kepada
PIHAK
PERTAMA
dengan
pemberitahuan terlebih dahulu
secara tertulis, apabila :
a. Terjadi perbedaan diagnosa,
dimana diagnosa terakhir
menyatakan penyakit yang
merupakan pengecualian; yang
tidak mendapatkan penggantian
(Lampiran 1).

ARTICLE 4
SERVICE PROCEDURE
INPATIENT
4.1.1 All participants who need health
services of the FIRST PARTY
should
show
proof
of
membership in the Health
Services Program held or serviced
by the SECOND PARTY. Proof of
Membership can be like Participant
Card or other form issued or
approved by the SECOND PARTY.
4.1.2 If the Participant is not able to show
proof of membership, or show the
expired card, then the Participant is
imposed status as a General
Patient, unless there is a Letter of
Treatment Guarantee refers to
paragraph 4.1.3 as paragraph 4.1.
4.1.3 SECOND PARTY shall confirm
proof of membership to the FIRST
PARTY to give Letter of
Guarantee or any other writen form
or other electronic media at the
latest within 1 x 24 hours to
Inpatient
services,
and
immediately for One Day Surgery
service.
4.1.4 SECOND
PARTY
able
to
guarantee the termination of the
FIRST PARTY with advance notice
in writing, if:
a. There is a difference diagnosis,
final diagnosis states where the
disease is an exception; were
not reimbursed (Schedule 1).

Pihak Pertama/First Party

Confidential

Paraf
Pihak Kedua/Second Party

Dalam masa perawatan

Peserta sudah melebihi nilai
limit jaminan.
4.1.5PIHAK
PERTAMA
wajib
memberitahukan apabila terjadi
perubahan diagnosa awal kepada
PIHAK KEDUA.
4.1.6 Setiap Peserta dibedakan dalam
beberapa plan atau status kelas
sesuai dengan program pelayanan
kesehatan yang diikuti oleh Peserta
tersebut.
4.1.7 Dalam hal Peserta atas kehendaknya
sendiri, meminta fasilitas pelayanan
kesehatan yang lebih tinggi, maka
Peserta tersebut harus diberlakukan
sebagai Pasien Umum dan seluruh
biaya tertagih menjadi tanggungan
dari Peserta itu sendiri. Demikian
pula dalam hal Peserta atas
kehendaknya sendiri, meminta
fasilitas pelayanan kesehatan di
luar ketentuan polis atau cakupan
pertanggungan
dari
pihak
Penanggungnya.

b. Participants in the treatment

period have exceeded the limit
value of warranty.
4.1.5 FIRST PARTY shall notify if there is
change of initial diagnosis to the
SECOND PARTY.

4.1.8 Apabila kelas perawatan yang menjadi

hak Peserta penuh sehingga
Peserta harus dirawat untuk
sementara di kelas perawatan yang
lebih tinggi/lebih rendah maksimal
dalam kurun 2x24 jam, dan sesuai
dengan limit jaminan yang tertera
dalam Surat Jaminan, maka
sebelumnya PIHAK PERTAMA
wajib memberitahukan terlebih
dahulu kepada PIHAK KEDUA.
4.1.9Apabila kelas perawatan yang menjadi
hak Peserta telah tersedia, maka
Peserta akan segera dipindahkan di
kelas perawatan yang menjadi
haknya tersebut.

4.1.8 If the treatment class that is

rightfully Participant is full so
Participant should be treated for a
while in the higher treatment class /
lower maximal within 2x24 hours,
and in accordance with the
guarantee limit stated in the Letter
of Guarantee, then previously the
FIRST PARTY should submit the
notification in advance to the
SECOND PARTY.

b.

4.1.10 PIHAK
PERTAMA
wajib
memperlihatkan rincian biaya yang
terjadi kepada Peserta dan meminta
Peserta untuk membubuhkan
tandatangan pada kwitansi total
tagihan pada saat Peserta lepas

4.1.6 Each Participant distinguished in

some plan or class status in
accordance with the health care
program that was followed by the
participants.
4.1.7 In the event based on own
Participant request, asking health
service facilities is higher, then the
Participant shall be treated as a
public patient and all collectible cost
borne by the Participant it selves.
So thus the Participants on their
own, asking health care facilities
outside the provisions of the
insurance policy or coverage from
Its Insurers.

4.1.9 If the treatment class that is

rightfully Participant is available, the
participants will soon be moved in
the class that is rightfully
Participant.
4.1.10 The FIRST PARTY should show
details of the costs incurred to the
Participant and ask Participant to
put a signature on receipt of the
total bill at the time of Participants
Pihak Pertama/First Party

Confidential

Paraf
Pihak Kedua/Second Party

4.2

Rawat Inap.
RAWAT JALAN
4.2
4.2.1 Seluruh Peserta yang memerlukan
pelayanan kesehatan dari PIHAK
PERTAMA harus menunjukkan
tanda bukti kepesertaan dalam
Program Pelayanan Kesehatan
yang diselenggarakan atau dilayani
oleh PIHAK KEDUA. Bukti
Kepesertaan dapat berupa Kartu
Peserta atau bentuk lain yang
dikeluarkan atau disetujui oleh
PIHAK KEDUA.
4.2.2 Bila Peserta tidak dapat menunjukkan
bukti
kepesertaan
atau
menunjukkan kartu yang kadaluarsa
maka kepada Peserta tersebut
diberlakukan
sebagai
Pasien
Umum.
4.2.3 PIHAK PERTAMA dalam memberikan
pelayanan harus sesuai dengan
informasi yang tercantum dalam
Kartu Peserta. Dalam hal Peserta
atas kehendaknya sendiri meminta
fasilitas pelayanan kesehatan yang
tidak tercantum dalam Kartu
Peserta, maka Peserta tersebut
harus diberlakukan sebagai Pasien
Umum dan seluruh biaya tertagih
menjadi tanggungan dari Peserta itu
sendiri. Demikian pula dalam hal
Peserta atas kehendaknya sendiri,
meminta
fasilitas
pelayanan
kesehatan diluar ketentuan polis
atau cakupan pertanggungan dari
pihak Penanggungnya.
4.2.4PIHAK KEDUA membayar biaya
Peserta yang timbul dari pelayanan
kesehatan yang diberikan di PIHAK
PERTAMA,
kecuali
yang
merupakan pengecualian (Lampiran
1) wajib ditagih ditempat.
4.2.5 PIHAK
PERTAMA
wajib
memperlihatkan rincian biaya yang
timbul kepada Peserta dan meminta
Peserta untuk membubuhkan
tandatangan pada kwitansi total
tagihan pada saat Peserta lepas
Rawat Jalan.

terminate Inpatient.
OUTPATIENT
4.2.1 All Participants who need health
services of the FIRST PARTY must
show proof of membership in the
Health Services Program held or
serviced by the SECOND PARTY.
Proof of Membership can be a
Participant card or other form
issued or approved by the
SECOND PARTY.
4.2.2 If the Participant is not able to show
proof of membership or shows a
expired card then the Participant
shall be applied as a Patient
General.
4.2.3 FIRST PARTY shall provide
services in accordance with the
information contained in the Card
Member. In the event based on own
Participant request, asking health
service facilities that are not listed
in the Card Participant, then the
Participant shall be treated as a
public patient and all collectible cost
borne by the Participant it selves.
So thus the Participants on their
own, asking health care facilities
outside the provisions of the
insurance policy or coverage from
Its Insurers.

4.2.4 The SECOND PARTY should pay

the Participant cost arising from the
health services provided in the
FIRST PARTY, except which are
the exception (Schedule 1) should
be billed in place.
4.2.5 FIRST PARTY should show details
of the costs arising to the
Participant and ask Participants to
put a signature on receipt of the
total bill when participants
completed outpatient
Pihak Pertama/First Party

Confidential

Paraf
Pihak Kedua/Second Party

4.3

4.2.6Untuk Medical Check-Up, PIHAK

PERTAMA
menyampaikan
konfirmasi pada PIHAK KEDUA
untuk
mendapatkan
Surat
Pengantar.
HOSPITAL MONITORING
4.3
4.3.1 PIHAK KEDUA dapat meminta
informasi atas kondisi, diagnosa,
tindakan, pengobatan dan biaya
layanan selama Peserta menjalani
perawatan pada PIHAK PERTAMA.
PASAL5
CARA PEMBAYARAN

5.1

5.2

5.3
5.4

PIHAK
PERTAMA
berkewajiban
menginformasikan kepada PIHAK KEDUA
yaitu dalam hal:
5.1.1. apabila biaya pelayanan kesehatan
sudah mencapai Rp. 10.000.000,(sepuluh juta rupiah) atau
kelipatannya.
5.1.2. apabila ada pemeriksaan dan
penggunaan dengan alat-alat lebih
dari Rp. 1.000.000,- (satu juta
rupiah).
Untuk pelayanan kesehatan yang tidak
tersedia dan/atau tidak dapat dilakukan
PIHAK PERTAMA maka PIHAK PERTAMA
diperbolehkan merujuk ke pihak lain
dengan sepengetahuan PIHAK KEDUA
dan biaya tersebut dibayar dulu oleh PIHAK
PERTAMA, kemudian disatukan dalam
perincian biaya pelayanan kesehatan yang
ditagihkan ke PIHAK KEDUA.
Pelayanan
Kesehatan
yang
tidak
mendapatkan penggantian dari PIHAK
KEDUA terdapat dalam Lampiran 1.
Setelah Peserta lepas perawatan, maka
PIHAK PERTAMA akan melakukan
penagihan atas biaya pelayanan kesehatan
dengan melengkapi dokumen sebagai
berikut:
5.4.1. Fotokopi Bukti Kepesertaan.
5.4.2. Fotokopi identitas peserta yang
memperoleh pelayanan.
5.4.3. Fotokopi Surat Jaminan dari
PIHAK KEDUA (kasus rawat

4.2.6 For Medical Check-Up, the FIRST

PARTY submitted confirmation to
the SECOND PARTY to get
Covering Letter.
HOSPITAL MONITORING
4.3.1 SECOND PARTY may request
information on the condition,
diagnosis,
action,
medical
treatment and cost of services
during the Participants get medical
treatment in the FIRST PARTY.
ARTICLE 5
PAYMENT

5.1

FIRST PARTY should inform to the SECOND

PARTY in terms of:
5.1.1. when the cost of health service has
reached Rp. 10.000.000, - (ten million
rupiah) or multiples thereof.
5.1.2. if there is examination and use the
tools more than Rp. 1.000.000, - (one
million rupiah).

5.2

5.3
5.4

For health services that are not available and

/ or can not be done by the FIRST PARTY
then the FIRST PARTY is allowed to refer to
other parties with knowledge of the
SECOND PARTY and expenses are paid
first by the FIRST PARTY, and then
incorporated into the details of health service
costs that were charged to the SECOND
PARTY.
Health Service which do not get replacement
of the SECOND PARTY contained in
Schedule 1.
After the Participants finished treatment, the
FIRST PARTY will perform billing of health
service costs by completing the following
documents:
5.4.1. Copy of Proof of Membership.
5.4.2. Photocopy of the identity of
Participants who receive services.
5.4.3. Copy of Letter of Guarantee from the
SECOND PARTY (inpatient cases).
Pihak Pertama/First Party

Confidential

Paraf
Pihak Kedua/Second Party

10

inap).
Kuitansi asli PIHAK PERTAMA
dibubuhi materai sesuai nominal.
5.4.5. Perincian asli biaya perawatan
termasuk biaya dokter, dan lain
sebagainya.
5.4.6. Perincian asli biaya pembedahan
dan tindakan medis lainnya.
5.4.7. Perincian asli pemakaian obatobatan selama perawatan.
5.4.8. Fotokopi hasil laboratorium dan
penunjang diagnostik lainnya.
5.4.9. Resume
medis
(PIHAK
PERTAMA
dibebaskan
dari
tanggungjawab atas pemberian
Resume Medis kepada PIHAK
KEDUA).
5.4.10. Perincian asli biaya rujukan.
Perhitungan biaya pelayanan kesehatan
yang dibebankan kepada PIHAK KEDUA
harus berdasarkan atas tarif yang berlaku
yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA
kepada PIHAK KEDUA. Apabila terjadi
kenaikan tarif tanpa sepengetahuan PIHAK
KEDUA, maka akan tetap dikenakan tarif
yang lama.
PIHAK PERTAMA akan memberikan
komisi provider kesehatan sebesar %
dari Total Tagihan kepada PIHAK KEDUA
atas tagihan-tagihan biaya pelayanan
kesehatan yang diajukan oleh PIHAK
PERTAMA.
PIHAK KEDUA akan melakukan verifikasi
atas tagihan yang masuk dan akan
membayar tagihan yang sesuai dengan
ketentuan yaitu 30 (tigapuluh) hari
kalender setelah tagihan diterima lengkap.
PIHAK
KEDUA
akan
menunda
pembayaran
tagihan
dari
PIHAK
PERTAMA, bila kelengkapan dokumen
penagihan, syarat-syarat serta perincian
tagihan tidak lengkap dan tidak jelas, dan
akan memprosesnya segera setelah
kelengkapannya diterima oleh PIHAK
KEDUA.
5.4.4.

5.5

5.6

5.7

5.8

5.9

5.4.4. Original receipt from FIRST PARTY,

with stamp and nominal.
5.4.5. Original details of cost of services,
including doctor's fees, and so forth.
5.4.6. Original details of surgery cost and
other medical treatment.
5.4.7. Original details of drug use during
treatment.
5.4.8. Copy of results of laboratory and
other diagnostic support.
5.4.9. Medical Resume (FIRST PARTY
freed from responsibility for providing
Medical Resume to the SECOND
PARTY).
5.5

5.4.10. Original details of referal cost.

Calculation of health care costs borne by the
SECOND PARTY should be based on the
applicable rates provided by the FIRST
PARTY to the SECOND PARTY. In the
event of rate increases without the
knowledge of the SECOND PARTY, it will
still be charged the old rates.

5.6

FIRST PARTY will give commission

provider of % of the total bill
SECOND PARTY on the bills of
service costs that proposed by
PARTY.

5.7

SECOND PARTY will conduct verification of

incoming bills and will pay bills in
accordance with the provisions of 30 (thirty)
calendar days after the invoice is received
complete.
SECOND PARTY will delay payment of bills
of the FIRST PARTY, when the billing
documents, the terms and details of the bill
is incomplete and unclear, and will process
immediately after the completely of billing
documents received by the SECOND
PARTY.

5.8

PIHAK KEDUA tidak akan memproses 5.9

tagihan yang telah kadaluarsa, yaitu
setelah lewat masa 1 (satu) bulan sejak

SECOND PARTY will not process bills that

have expired, ie after 1 (one) month from
the Participant finished treatment.
Pihak Pertama/First Party

Confidential

health
to the
health
FIRST

Paraf
Pihak Kedua/Second Party

11

Peserta lepas perawatan.

5.10 PIHAK KEDUA akan membayar tagihan 5.10
dari PIHAK PERTAMA melalui transfer ke
rekening PIHAK PERTAMA melalui :
Bank
:
Cabang
:
Nomor
:
Rekening
Atas Nama
:
5.11 5.11.1. Jika pembayaran tagihan PIHAK 5.11
PERTAMA belum dibayar oleh
PIHAK KEDUA sampai dengan 30
(tigapuluh) hari kalender tetapi
tidak lebih dari 50 (limapuluh) hari
kalender sejak tanggal tagihan
diterima lengkap oleh PIHAK
KEDUA, maka PIHAK PERTAMA
berhak
mengeluarkan
Surat
Peringatan I untuk PIHAK KEDUA.
5.11.2. Jika pembayaran tagihan PIHAK
PERTAMA belum dibayar oleh
PIHAK KEDUA sampai dengan
lebih dari 10 (sepuluh) hari setelah
Surat Peringatan I diterima oleh
PIHAK KEDUA, maka PIHAK
PERTAMA berhak mengeluarkan
Surat Peringatan II untuk PIHAK
KEDUA.
5.11.3. Jika pembayaran tagihan PIHAK
PERTAMA belum dibayar oleh
PIHAK KEDUA sampai dengan
lebih dari 10 (sepuluh) hari setelah
Surat Peringatan II diterima oleh
PIHAK KEDUA, maka PIHAK
PERTAMA berhak memperlakukan
Peserta sebagai Pasien umum
khusus untuk klien yang terlambat
melakukan pembayaran sampai
dilunasinya seluruh tagihan-tagihan
yang
telah
jatuh
tempo
pembayaran.
5.11.4. PARA PIHAK sepakat untuk dapat
menerima kondisi penundaan atau
kegagalan
pemenuhan
pembayaran
yang
ternyata
disebabkan oleh ketidakakuratan
data yang bukan disebabkan oleh
PIHAK
KEDUA,
keterkaitan
Peserta
dengan
pihak

SECOND PARTY will pay the bill of the

FIRST PARTY by transfer into account of the
FIRST PARTY at:
:
:
:
:
5.11.1. If the SECOND PARTY has not
paid the bills of the FIRST PARTY
to the FIRST PARTY until 30 (thirty)
calendar days but not more than 50
(fifty) calendar days from the date
the bill is received incomplete by
the SECOND PARTY, the FIRST
PARTY has the right to issue a
Warning Letter I to the SECOND
PARTY.
5.11.2. If the SECOND PARTY has not
paid the bills of the FIRST PARTY
to the FIRST PARTY until with
more than 10 (ten) days after the
first warning letter received by the
SECOND PARTY, the FIRST
PARTY has the right to issue a
Warning Letter II to the SECOND
PARTY.
5.11.3. If the SECOND PARTY has not
paid the bills of the FIRST PARTY
to the FIRST PARTY until with
more than 10 (ten) days after the
second warning letter is received by
the SECOND PARTY, the FIRST
PARTY has the right to treat
Participants as General Pasien
specifically for clients who are late
making payments until settlement
payment of all bills which have due
payments.
5.11.4. THE PARTIES have agreed to
accept the condition of delay or
failure of payment which was
caused by the inaccuracy of the
data were not caused by the
SECOND
PARTY,
linkages
Participants with the insurer (if any)
that led to the SECOND PARTY
Pihak Pertama/First Party

Confidential

Paraf
Pihak Kedua/Second Party

12

penanggungnya
(jika
ada)
sehingga menyebabkan PIHAK
KEDUA menjadi tidak memiliki
kapasitas untuk dapat menjamin
pembayaran tersebut, dan/atau
alasan sebagaimana dimuat dalam
ayat 5.8 di atas.

PASAL6
RUANG LINGKUP HAK
6.1

HAK PIHAK PERTAMA

6.1
6.1.1 Mengajukan
penagihan
dan
menerima pembayaran tagihan
atas biaya pelayanan kesehatan
sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
6.1.2 Menyesuaikan kenaikan tarif lama
ke tarif baru untuk kurun waktu
minimum 1 (satu) tahun dengan
pemberitahuan terlebih dahulu
kepada PIHAK KEDUA paling
lambat 1 (satu) bulan sebelumnya.
6.1.3 Memberlakukan Peserta sebagai
Pasien Umum apabila :
a. sebagaimana disebutkan pada
Pasal 4 ayat 4.1 butir 4.1.2,
ayat 4.2 butir 4.2.2, ayat 4.1
butir 4.1.7, ayat 4.2 butir 4.2.3
dan Pasal 5 ayat 5.11 butir
5.11.3

6.1.4
6.1.5

b. Tandatangan
pejabat
berwenang
pada
Surat
Jaminan tidak sesuai dengan
contoh tandatangan yang
diberikan kepada PIHAK
PERTAMA.
c. PIHAK
PERTAMA
telah
diberitahukan oleh PIHAK
KEDUA bahwa Peserta tidak
lagi
menjadi
tanggungan
PIHAK KEDUA.
Mendapatkan Daftar Klien terbaru
apabila ada perubahan.
Mengajukan saran atau usulan
untuk kepentingan PARA PIHAK.

does not have the capacity to be

able to guarantee the payment, and
/ or reason as stated in paragraph
5.8 above.

ARTICLE 6
SCOPE OF RIGHT
RIGHTS OF THE FIRST PARTY
6.1.1 Asking a billing and receiving
payment of bills over the cost of
health service in accordance with
applicable regulations.
6.1.2 Customizing the old rate increase
to the new tariff for a minimum
period of 1 (one) year with
advance notice to the SECOND
PARTY later than 1 (one) month
prior.
6.1.3 Enacting the Participant as
General Patient if:
a. as mentioned in Article 4
paragraph 4.1 point 4.1.2,
paragraph 4.2, point 4.2.2,
paragraph 4.1 point 4.1.7,
paragraph 4.2 point 4.2.3, and
Article 5 paragraph 5.11 point
5.11.3
b. Signature of authorized officer
on guarantee letter does not
match the example given to
the FIRST PARTY.
c. FIRST PARTY has been
notified by the SECOND
PARTY that the Participant is
no longer to be borne by the
SECOND PARTY.
6.1.4 Obtaining the latest Client List if
any changes.
6.1.5 Asking a suggestion or proposal
for the benefit of THE PARTIES.
Pihak Pertama/First Party

Confidential

Paraf
Pihak Kedua/Second Party

13

6.2

HAK PIHAK KEDUA

6.2
6.2.1 Memperoleh pelayanan kesehatan
setiap waktu bagi Peserta sesuai
dengan
manfaat
program
pelayanan
kesehatan
yang
dimilikinya.
6.2.2 Melaksanakan Hospital Monitoring.
6.2.3 Mencantumkan
logo
PIHAK
PERTAMA ini dalam sarana
pemasaran yang berhubungan
dengan Perjanjian ini untuk
kepentingan PARA PIHAK.
6.2.4 Mencantumkan
logo
PIHAK
KEDUA sebagai salah satu mitra
PIHAK PERTAMA di wilayah kerja
PIHAK PERTAMA ini.
6.2.5 Mengajukan saran atau usulan
untuk kepentingan PARA PIHAK.

RIGHTS OF THE SECOND PARTY

6.2.1 Obtaining health service for
Participant at all times in
accordance with the benefits of
health service program.
6.2.2 Implement of Hospital Monitoring.
6.2.3 Put the FIRST PARTY's logo in
marketing tools related to this
Agreement for the benefit of THE
PARTIES.
6.2.4 Put the SECOND PARTY's logo as
one of the partners of the FIRST
PARTY in the FIRST PARTYs
working area.
6.2.5 Asking a suggestion or proposal
for the benefit of THE PARTIES.

PASAL7
RUANG LINGKUP KEWAJIBAN
7.1

KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

7.1
7.1.1 Menerima dan melayani Peserta
yang membawa Bukti Kepesertaan
dan atau Surat Jaminan atau
bentuk lainnya sesuai persetujuan
PIHAK KEDUA.
7.1.2 Memberikan pelayanan kesehatan
secara medis diperlukan kepada
Peserta PIHAK KEDUA sesuai
dengan
standar
pelayanan
kesehatan dari PIHAK PERTAMA.
7.1.3 Memberitahukan kepada PIHAK
KEDUA tentang pemberlakuan
ketentuan tarif baru paling lambat 1
(satu) bulan sebelumnya.
7.1.4 Melakukan pembayaran atas
komisi provider kesehatan yang
diterima sesuai kesepakatan.
7.1.5 Melakukan penagihan ditempat
dalam hal biaya pelayanan
kesehatan Peserta melebihi limit
jaminan.
7.1.6 Menginformasikan kepada PIHAK
KEDUA apabila biaya pelayanan
kesehatan telah melampaui batas
tertentu sesuai dengan ketentuan
Pasal 5 ayat 5.1.

ARTICLE 7
SCOPE OF OBLIGATION
OBLIGATIONS OF THE FIRST PARTY
7.1.1 Receiving and serving Participants
who bring Proof of Membership and
or Letter of Guarantee or any other
form as agreed by the SECOND
PARTY.
7.1.2 Provide medical health services
required to the Participants of the
SECOND PARTY in accordance
with the standards of health service
of the FIRST PARTY.
7.1.3 Informing the SECOND PARTY on
the
implementation
of
the
provisions of the new rates no later
than 1 (one) month prior.
7.1.4 Payment of the commission health
provider that received as agreed.
7.1.5

Billing in place in terms of health

care costs exceed the limit of the
Participant guarantee.

7.1.6

Inform the SECOND PARTY when

the cost of health service has
exceeded a certain limit in
accordance with the provisions of
Article 5, paragraph 5.1.

Pihak Pertama/First Party

Confidential

Paraf
Pihak Kedua/Second Party

14

7.1.7

7.2

Memberitahukan apabila terjadi

perubahan nomor rekening dan
penggantian
pejabat
yang
berwenang.
7.1.8 Membantu pelaksanaan Hospital
Monitoring.
7.1.9 Menginformasikan kepada PIHAK
KEDUA dalam hubungan dengan
Hospital Monitoring pada saat
Peserta akan melangsungkan
Rawat Inap.
7.1.10 Mempertimbangkan usulan yang
diajukan oleh PIHAK KEDUA untuk
kepentingan PARA PIHAK.

7.1.7

Notifying changes if the account

number and change of the
authorized officer.

7.1.8

Assist
Hospital
Monitoring
implementation.
Inform the SECOND PARTY in
connection with Hospital Monitoring
when Participants will hold
Inpatient.

KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

7.2
7.2.1 Melakukan pembayaran atas
tagihan yang diberikan PIHAK
PERTAMA
sesuai
dengan
ketentuan dan persyaratan dalam
Perjanjian ini.
7.2.2 Mematuhi peraturan yang berlaku
pada PIHAK PERTAMA.
7.2.3 Membantu PIHAK PERTAMA
dalam memperoleh haknya atas
semua biaya pelayanan kesehatan
Peserta sesuai dengan tagihan dan
ketentuan-ketentuan yang berlaku.
7.2.4 Memberikan nama dan contoh
tanda tangan pejabat yang
berwenang untuk menerbitkan
Surat Jaminan atau lainnya sesuai
dengan ketentuan Pasal 4 ayat 4.1
butir 4.1.3 terdapat dalam Lampiran
2 berikut pemberitahuan perubahan
yang terjadi.
7.2.5 Memberikan tata cara pelayanan
kesehatan yang terlampir dalam
Perjanjian.
7.2.6 Mempertimbangkan usulan yang
diajukan oleh PIHAK PERTAMA
untuk kepentingan PARA PIHAK.

OBLIGATIONS OF THE SECOND PARTY

7.2.1 Payment of the bill given by the
FIRST PARTY in accordance with
the terms and conditions of this
Agreement.

PASAL8

7.1.9

7.1.10 Taking into account the suggestions

made by the SECOND PARTY for
the benefit of THE PARTIES.

7.2.2
7.2.3

7.2.4

7.2.5
7.2.6

Comply with applicable regulations

in the FIRST PARTY.
Assist the FIRST PARTY in
obtaining rights to all costs of health
service to the Participants in
accordance with the bill and the
provisions that apply.
Provide the name and signature
examples competent authority to
issue the Letter of Guarantee or
otherwise in accordance with the
provisions of Article 4, paragraph
4.1 point 4.1.3 contained in
Schedule 2 including notification of
changes
Provide health service procedures
in the Agreement attached.
Taking into the suggestions made
by the FIRST PARTY for the benefit
THE PARTIES.

ARTICLE 8
Pihak Pertama/First Party

Confidential

Paraf
Pihak Kedua/Second Party

15

PEMBERITAHUAN

NOTICE

Setiap ada perubahan atau permasalahan yang

timbul pada masa Perjanjian ini, PARA PIHAK
sepakat untuk saling memberitahukan baik secara
lisan dan/atau tertulis sebagaimana yang terlampir
dalam Perjanjian ini.

Any changes or problems that arise during this

Agreement, THE PARTIES have agreed to notify
each other both orally and / or in writing as
attached to this Agreement.

PASAL9
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

ARTICLE 9
TERM OF AGREEMENT

9.1

9.2
9.3

9.4

9.5

Perjanjian ini berlaku sejak ditandatangani

dan akan tetap berlaku sampai adanya
pemberitahuan tertulis dari salah satu pihak
untuk memutuskan Perjanjian ini.
Bila salah satu pihak akan memutuskan
Perjanjian ini maka harus memberitahukan
3 (tiga) bulan sebelumnya.
Hak dan Kewajiban PARA PIHAK yang
timbul sebelum berakhirnya Perjanjian ini
tidak secara otomatis hapus dengan
berakhirnya Perjanjian ini. PARA PIHAK
harus
menyelesaikan
Hak
dan
Kewajibannya
masing-masing
dan
bertanggung jawab sampai kewajiban
tersebut terselesaikan.
Perjanjian ini tetap berlaku serta mengikat
terhadap adanya perubahan atas susunan
pengurus atau pengganti maupun penerus
hak-kewajiban dari PARA PIHAK yang sah
dan terikat pada seluruh syarat dan
ketentuan yang tercantum dalam Perjanjian
ini.
Dalam pelaksanaan pengakhiran Perjanjian
menurut Pasal ini, PARA PIHAK sepakat
untuk mengesampingkan berlakunya Pasal
1266 dan 1267 dari Kitab Undang-Undang
Hukum Perdata.
P A S A L 10
FORCE MAJEURE

9.1

9.2
9.3

This Agreement is effective from the signing

and will remain in effect until a written
notice from one party to terminate this
Agreement.
If one of The PARTIES will terminate this
Agreement shall notify the 3 (three) months
earlier.
Rights and Obligations of THE PARTIES
that arising before expiration of this
Agreement does not automatically remove
by terminated of this Agreement. THE
PARTIES shall complete the Rights and
Obligations of each and responsible until
the obligation is resolved.

9.4

This agreement shall remain valid and bind

upon any changes in the composition of the
board or a legitimate replacement or
successor of The PARTIES and bind to all
terms and conditions of this Agreement.

9.5

Regarding the termination of the Agreement

pursuant to this Article, THE PARTIES have
agreed to waive the provisions of Article
1266 and 1267 of the Indonesian Civil Law.
ARTICLE 10
FORCE MAJEURE

10.1 PARA PIHAK tidak bertanggung jawab atas 10.1. Neither Party shall be liable for any delay or
keterlambatan atau kegagalan dalam
failure in the performance of any of its
pelaksanaan kewajiban masing-masing
respective obligations under this Agreement
berdasarkan Perjanjian ini sepanjang
to the extent that such delay or failure is
keterlambatan atau kegagalan tersebut
caused by an event of Force Majeure
disebabkan oleh keadaan memaksa (force
provided that the Party whose performance
majeure) dengan ketentuan bahwa pihak
is prevented or delayed by such event of
Pihak Pertama/First Party

Confidential

Paraf
Pihak Kedua/Second Party

16

yang terhalangi pelaksanaan kewajibannya

Force Majeure shall make every good faith
karena keadaan memaksa tersebut harus
effort to overcome or dispel the event of
berusaha keras untuk mengatasi atau
Force Majeure.
menghindarkan
keadaan
memaksa
tersebut.
10.2 Kedaan Memaksa untuk keperluan 10.2. "Force Majeure" for the purposes of this
Perjanjian ini berarti kejadian atau keadaan
Agreement shall mean any event or
diluar kekuasaan Pihak yang pelaksanaan
circumstance beyond the reasonable
kewajibannya terpengaruh yang berakibat
control of the Party whose obligation it
terhalangnya
pelaksanaan
kewajiban
affects that renders due performance of an
berdasarkan Perjanjian ini, termasuk tapi
obligation under this Agreement including
tidak terbatas pada keputusan atau
but not limited to decree or restraint of any
pembatasan dari pemerintah, kehendak
government, act of God, strikes, war, riot,
Tuhan, pemogokan, perang, kerusuhan,
civil commotion, fire, explosion, earthquake,
huru-hara, kebakaran, ledakan, gempa
sabotage, perils of the sea, or embargo, as
bumi, sabotase, bahaya laut, atau embargo
well as changes in Indonesian laws and
serta
perubahan
dalam
peraturan
regulation affecting the scope of this
perundang-undangan di Indonesia yang
Agreement
mempengaruhi lingkup Perjanjian ini.
10.3 Kepada pihak yang mengalami peristiwa 10.3. To the party experiencing such events must
tersebut wajib memberitahukan secara
notify in writing to the injured party within a
tertulis kepada pihak yang dirugikan dalam
period not later than 14 (fourteen) business
jangka waktu 14 (empat belas) hari sejak
days of the end of the event, The PARTIES
peristiwa tersebut dan PARA PIHAK
shall then make its own deal to carry Rights
sepakat akan membuat ketentuanand Obligations of each party of the event
ketentuan tersendiri untuk menjalankan hak
and Force Majeure shall be known by the
dan kewajiban dari masing-masing pihak
authorities.
atas peristiwa tersebut dan Force Majeure
harus diketahui oleh pejabat yang
berwenang.
PASAL 11
JAMINAN DAN PERNYATAAN

ARTICLE 11
WARRANTIES AND REPRESENTATIONS

11.1 Masing-masing Pihak menjamin bahwa

mereka mempunyai wewenang penuh untuk
mengadakan
Perjanjian
ini
dan
melaksanakan
kewajiban-kewajiban
menurut ketentuan-ketentuan Perjanjian ini,
dan bahwa mereka telah melaksanakan
segala tindakan-tindakan yang diperlukan
untuk memberikan mereka wewenang untuk
mengadakan dan melaksanakan Perjanjian
ini.
11.2 Masing-masing Pihak menjamin bahwa
mereka mempunyai wewenang dan telah
mendapat ijin dari badan-badan pemerintah
terkait
untuk
mengadakan
dan
melaksanakan Perjanjian ini.

11.1 Each Party warrants that it has full power to

enter into this Agreement and to perform its
obligations according to the terms of this
Agreement, and that it has taken all
necessary corporate and other actions to
authorize its entry into and performance of
this Agreement.

11.2 Each Party warrants that it is duly authorized

and licensed by all relevant governmental
authorities to enter into and to perform this
Agreement.

Pihak Pertama/First Party

Confidential

Paraf
Pihak Kedua/Second Party

17

11.3 Masing-masing Pihak menjamin bahwa

pernyataan-pernyataan yang mereka buat
mengenai mereka dalam Perjanjian ini
adalah benar dan tidak diperlukan
pernyataan lebih lanjut untuk mencegah
pernyataan-pernyataan tersebut menjadi
menyesatkan.
11.4 Masing-masing Pihak menjamin bahwa
mereka memiliki sumber keuangan yang
diperlukan untuk memenuhi kewajibankewajibannya dalam Perjanjian ini dan untuk
melaksanakan Perjanjian ini, dan bahwa
tidak ada pembebanan, tanggungjawab,
kewajiban
atau
pembatasan
atas
operasional dan kegiatan masing-masing
Pihak yang membuat pernyataan yang akan
menghalangi
pelaksanaan
atau
menghalangi
pemenuhan
kewajibankewajiban berdasarkan Perjanjian ini.

11.3 Each Party warrants that the statements

made relating to it in this Agreement are
true and that nothing further needs to be
stated to prevent such statements from
being misleading.

P A S A L 12
PENYELESAIAN PERSELISIHAN DAN
PENUNDUKKAN HUKUM

ARTICLE 12
SETTLEMENT OF DISPUTES AND CHOICE OF
LAW

11.4 Each Party warrants that it has available the

financial resources necessary to discharge
its obligations hereunder and to perform this
Agreement, and that there are no
encumbrances,
liabilities,
contingent
liabilities, obligations or restrictions upon
operations or activities of each Party
making this warranty that would impede
performance or otherwise hinder the
discharge of obligations under this
Agreement.

12.1 Apabila dalam pelaksanaan Perjanjian ini 12.1

timbul perselisihan maka PARA PIHAK
sepakat
menyelesaikan
secara
musyawarah untuk mencapai mufakat.
Apabila penyelesaian secara musyawarah
tidak tercapai, PARA PIHAK sepakat untuk
menyelesaikan perselisihan dan memilih
domisili hukum di Pengadilan Negeri
Jakarta Barat.
12.2 Perjanjian ini dibuat dan diberlakukan 12.2
berdasarkan hukum Negara Republik
Indonesia.
12.3 PARA PIHAK setuju bahwa Perjanjian ini 12.3
dibuat dalam Bahasa Indonesia dan
Bahasa Inggris. Dalam hal terjadi
perbedaan penafsiran diantara PARA
PIHAK mengenai ketentuan-ketentuan
dalam perjanjian ini, maka yang digunakan
adalah penafsiran dalam bahasa Indonesia.

P A S A L 13
KESELURUHAN PERJANJIAN

If the execution of this Agreement arise

dispute then THE PARTIES agreed to
resolve amicably to reach consensus. If an
amicable settlement by consensus has fail,
THE PARTIES agreed to settle the dispute
and having their domicile in West Jakarta
District Court.
This Agreement is made and enforced
under the laws of the Republic of Indonesia.
THE PARTIES agree that this Agreement
made in Bahasa Indonesia and English
version. In case that any controversy
between The PARTIES related with the
provisions of this Agreement, interpretation
in Bahasa Indonesia shall prevail.

ARTICLE 12
ENTIRE AGREEMENT
Pihak Pertama/First Party

Confidential

Paraf
Pihak Kedua/Second Party

18

13.1 Perjanjian ini merupakan keseluruhan 13.1 This Agreement constitutes the entire
perjanjian dari PARA PIHAK sehubungan
agreement of The PARTIES with respect to
dengan hal-hal didalam Perjanjian ini dan
the matters in this Agreement and
menggantikan
seluruh
perjanjian,
supersedes all agreements, arrangements,
pengaturan, diskusi, negoisasi, pernyataan
discussions, negotiations, statements and
dan pemahaman yang ada sebelumnya
understandings previously existing between
antara PARA PIHAK atau salah satu
The PARTIES or one of them relates to
diantaranya berhubungan dengan hal-hal di
matters in this Agreement.
dalam Perjanjian ini.
13.2 Tidak ada penjelasan lisan atau keterangan 13.2 No verbal explanation or information given
yang diberikan oleh salah satu Pihak ke
by one party to the other party, before or
Pihak lainnya, sebelum atau sesudah
after the signing of this Agreement or the
penandatanganan Perjanjian ini atau
imposition of agreement, understanding or
merupakan
perjanjian
pembebanan,
warranties between The PARTIES with
pemahaman atau jaminan antara PARA
respect to the matters in this Agreement.
PIHAK sehubungan dengan hal-hal dalam
Perjanjian ini.
P A S A L 14
PENUTUP

ARTICLE 14
CLOSING

Hal-hal yang belum diatur atau belum cukup diatur

dalam Perjanjian ini telah disepakati bersama untuk
diatur tersendiri dalam suatu perjanjian tambahan
(addendum) yang merupakan satu kesatuan yang
tidak dapat dipisahkan dengan Perjanjian ini dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Any matters not stipulated yet or not sufficiently

provided for in this Agreement has been agreed to
be set separately in a supplementary agreement
(addendum) which is a unity that can not be
separated with this Agreement and have the same
legal force.

Demikianlah Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2

(dua) masing-masing bermeterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama, diberikan
kepada dan telah diterima oleh PARA PIHAK untuk
dilaksanakan dan mulai berlaku efektif pada hari,
tanggal, bulan, disebutkan pada awal Perjanjian ini.

IN WITNESS WHEREOF, this Agreement is made

in 2 (two) copies, signed on duly stamped by The
PARTIES, where each copy having equal binding
force, given to and accepted by The PARTIES to
be exercised and shall become effective on the
day, date, month, stated at the beginning of this
Agreement.

PIHAK PERTAMA/FIRST PARTY

RS

PIHAK KEDUA/SECOND PARTY

PT. INTENSIVE MEDICARE
Pihak Pertama/First Party

Confidential

Paraf
Pihak Kedua/Second Party

19

()
Direktur

(FRANCISCA SARAH)
Direktur Utama

Pihak Pertama/First Party

Confidential

Paraf
Pihak Kedua/Second Party

20

LAMPIRAN/SCHEDULE 3 (TIGA/THREE)
PEMBERITAHUAN/NOTIFICATION
PIHAK PERTAMA/FIRST PARTY
Bagian Marketing/Marketing Department
Up./Attn.
:
Telp./Phone
:
Faks./Fax
:
E-mail
:
Bagian Keuangan/Finance Department
Up./Attn.
:
Telp./Phone
:
Faks./Fax
:
Bagian ../ Department
Up./Attn.
:
Telp./Phone
:
Faks./Fax
:
PIHAK KEDUA/SECOND PARTY
Customer Service/Customer Service
Up
: dr. Diza Patriani Kumala
Telp
: 021-25568000; 08161925534; 082110108177; 081297951177; 087886281177
Fax
: 021-56962499
Email : cs@imcare177.com
Unit Provider Relations/Unit Provider Relations
Up
: Henny Handayani
Telp
: 021-56962399 ext. 332, 331; 08889150132
Fax
: 021-56960418
Email : relation.provider177@imcare177.com; relation.provider@imcare177.com
Admin Klaim/Claim Admin
Up
: Dewi Sintawati
Telp
: 021-56962399 ext. 202
Fax
: 021-56966810
Email : admin.provider177@imcare177.com; admin.provider@imcare177.com