PERJANJIAN AGREEMENT

ANTARA BETWEEN
PT AA INTERNATIONAL INDONESIA PT AA INTERNATIONAL INDONESIA
DENGAN AND
_____________ ___________
PELAYANAN KESEHATAN MEDICAL SERVICES

Nomor [AAII/RS/______/PKS/______/2017] Number [AAII/RS/______/PKS/______/2017]

Perjanjian Pelayanan Kesehatan ini (“Perjanjian”) This Medical Service Agreement (“Agreement”) is
diadakan pada hari ini ___, tanggal _____ oleh dan entered into on today, ____, date March, ____ by
antara: and between:

1. PT AA INTERNATIONAL INDONESIA, suatu badan 1. PT AA INTERNATIONAL INDONESIA, a legal

hukum yang dibentuk dan didirikan berdasarkan
peraturan Perundang-Undangan Republik Indonesia,
beralamat di Tifa Building, 10th Floor Room 1003, Jl
Kuningan Barat 1 No 26 Mampang Prapatan, Jakarta
12710, dalam hal ini diwakili oleh Bianca Brigitte
Reinhart, dalam jabatannya sebagai Perwakilan dari
PT AA International Indonesia dibawah Surat Kuasa
nomor 013/LGL-AAI/SK-DIR/IX/2015 tertanggal 5
September 2015 (“PIHAK PERTAMA”).
entity duly established and existing under the
laws of the Republic of Indonesia, domiciled in
Jakarta, having its domicile at Tifa Building, 10th
Floor Room 1003, Jl. Kuningan Barat 1 No 26
Mampang Prapatan, Jakarta 12710, represented
by Bianca Brigitte Reinhart, in her capacity as a
Representative of PT AA International Indonesia
under the Power of Attorney number 013/LGL-
AAI/SK-DIR/IX/2015 dated September 5th, 2015
(“FIRST PARTY”).

2. ________, suatu badan hukum yang didirikan dan 2.
berjalan berdasarkan peraturan perundang-
undangan Republik Indonesia, sebagai pemilik dan
pengelola _________ dengan alamat di __________,
dalam hal ini diwakili oleh ________ dalam
jabatannya sebagai _______ berdasarkan Surat
Keputusan No : _______ tanggal _____ , dari dan
oleh karenanya sah bertindak untuk dan atas nama
_________ (“PIHAK KEDUA”).
_________ , a legal entity duly established and
existing under the laws of the Republic of
Indonesia, as owner and operator of
__________, having its domicile at _________ ,
in this matter represented by _________ , in
their capacities as _________based on Decree
Number : ________, dated ________, therefore
validly acting for and on behalf of _______
(“SECOND PARTY”).

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama

selanjutnya akan disebut sebagai “Para Pihak” atau Both FISRT PARTY and SECOND PARTY collectively
sendiri-sendiri sebagai “Pihak”, sebagaimana diharuskan hereinafter be referred to as “Parties” or singularly as
oleh keadaan. “Party”, as the context may require.

LATAR BELAKANG
BACKGROUND
A. PIHAK KEDUA adalah pemilik dan pengelola dari
___________yang didukung oleh fasilitas-fasilitas, A. SECOND PARTY is owner and operator of the
infrastruktur, sumber daya manusia dan __________ which are supported by facilities,
AAII/RS/______/PKS/______/2017
Page 1 of 28
 manajemen, yang telah memenuhi seluruh
persyaratan yang diatur dalam hukum dan peraturan
Perundangan-undangan yang berlaku ;
B. PIHAK PERTAMA adalah administrator pihak ketiga
dan penyedia layanan bantuan yang menawarkan
berbagai macam jasa bantuan selama 24 jam,
serta menyelenggarakan dan atau melayani
program-program kesehatan dari perusahaan-
perusahaan lain;
C. PIHAK PERTAMA bermaksud untuk mendapatkan
pelayanan medis/perawatan kesehatan dengan
menunjuk PIHAK KEDUA sebagai salah satu panel
Rumah Sakit yang terafiliasi, sehingga Peserta dapat
menggunakan pelayanan kesehatan yang diberikan
oleh PIHAK PERTAMA di PIHAK KEDUA.
D. Para Pihak bermaksud untuk menetapkan syarat-
syarat dan ketentuan-ketentuan untuk pemberian
pelayanan medis/perawatan kesehatan
sebagaimana disebutkan di atas.
Para Pihak dengan ini setuju untuk mengadakan
Perjanjian ini sesuai dengan syarat-syarat dan The Parties do hereby agree to enter into this
ketentuan-ketentuan berikut ini: Agreement under the following terms and conditions:
PASAL 1
PENGERTIAN
1. Peserta adalah setiap perorangan yang melakukan
pengobatan/perawatan medis di PIHAK KEDUA
yang mana biaya untuk perawatan medis tersebut
tunduk kepada ketentuan benefit asuransinya.
2. Peserta Umum adalah setiap orang yang
melakukan transaksi di PIHAK KEDUA dan segala
biaya tertagih yang timbul menjadi kewajibannya
untuk membayar secara langsung ke PIHAK
KEDUA.
3. Kadaluarsa Penagihan adalah periode 30 (tiga
puluh) hari kalender sejak Peserta yang menjalani
rawat inap keluar dari PIHAK KEDUA.
4. Rawat Inap adalah perawatan yang dilakukan di
PIHAK KEDUA dimana Peserta harus menginap di
PIHAK KEDUA sesuai dengan indikasi medis,
AAII/RS/______/PKS/______/2017
infrastructures, human resources and
managements, that have fulfill all requirements as
regulated under the prevailing laws and
regulations;
B. FISRT PARTY is a third party administrator and
assistance service provider carrying on the
business of providing various 24 hours assistance
services as well as organizing and or serving the
health programs of other companies;
C. FISRT PARTY intends to obtain medical/healthcare
services by appointing SECOND PARTY as one of
the affiliated panel Hospital, therefore clients or
Member can use the service rendered by FISRT
PARTY at SECOND PARTY.
D. The Parties intend to set out the terms and
conditions for the provision of the
medical/healthcare services mentioned above.
ARTICLE 1
DEFINITION
1. Member is an individual seeking medical
treatment at SECOND PARTY and whose cost of
cashless medical treatment is subject to the
terms of his/her insurance plan.
2. General Member is every person who makes
transaction at SECOND PARTY and the invoice
will paid directly to SECOND PARTY by the
Patient.
3. Expired Invoice is a 30 (thirty) calender days
period after Inpatient Member is being
released from SECOND PARTY.
4. Inpatient is a treatment which being peformed
at SECOND PARTY which requires the
respective Member to overstay accordance
Page 2 of 28
 dibuktikan dengan adanya biaya kamar perawatan
dengan waktu tertentu, sesuai dengan ketentuan
yang ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA.
5. Formulir Pra-Otorisasi yaitu surat permintaan
keterangan mengenai kondisi Peserta dari dokter
yang merawat pada saat Peserta pertama kali
masuk PIHAK KEDUA.
6. Rawat Jalan adalah perawatan yang diberikan
kepada Peserta di Poliklinik atau Unit Gawat
Darurat yang berada di PIHAK KEDUA.
7. Apotik yaitu tempat pembelian obat-obatan yang
berada di dalam kawasan bangunan Rumah Sakit
PIHAK KEDUA.
8. Pembedahan yaitu segala jenis tindakan yang
dilakukan untuk menyelamatkan atau
menyembuhkan Peserta dengan melakukan
penyayatan dan atau pemotongan organ tertentu
berdasarkan persetujuan dari Peserta.
9. Pembedahan pulang hari adalah tindakan
pembedahan yang tidak memerlukan rawat inap.
10. Perawatan harian adalah perawatan di PIHAK
KEDUA, unit rawat harian atau Rawat Jalan di
mana Peserta menjadi Pasien Rumah Sakit tanpa
memerlukan rawat inap.
11. Medical check-up adalah segala tindakan yang
dilakukan dengan tujuan mendeteksi dini adanya
penyakit dalam tubuh seseorang.
12. Case Management adalah skema dimana PIHAK
PERTAMA melakukan pengawasan dan akses
untuk mendapatkan informasi secara menyeluruh
dari PIHAK KEDUA, termasuk tetapi tidak terbatas
pada tagihan administrasi, laporan medis, rencana
pengobatan dan rencana perawatan dari setiap
Peserta.
13. Surat Jaminan Awal adalah surat yang dikeluarkan
oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA untuk
memastikan keabsahan kepesertaan dari Peserta
yang bersangkutan ketika mendapat pelayanan
AAII/RS/______/PKS/______/2017
with the medical indication, evidenced with
room fee in particular time accordance with the
regulation appointed by FISRT PARTY.
5. Pre Admission Letter/Hospital Admission Form
is the letter of inquiry about the condition of
the Member from the doctors who perform
treatment when Member was first admitted to
SECOND PARTY’s Hospital.
6. Outpatient is a treatment which being
rendered to Member in Polyclinic or Emergency
Unit located at SECOND PARTY.
7. Pharmacy is a place to purchace the medicine
that located inside the SECOND PARTY.
8. Surgery is every various kind of treatment that
being performed for safety or to cure member
by making an incision/cutting particular organ
with approval from Member.
9. One Day Service is surgery treatment does not
require hospitalized.
10. Daycare treatment is a treatment at SECOND
PARTY, daycare unit or Outpatient Hospital
where Member admitted to a Hospital but does
not required to stay overnight as Inpatient.
11. Medical check-up is an examination that made
in order for early detection of the disease in a
persons body.
12. Case Management is a scheme where FISRT
PARTY conduct monitoring and gain access to
obtain collective information from SECOND
PARTY regarding each Member; including but
not limited to administration of billing,medical
report, medical treatment plan for every
member.
13. Initial Letter of Guarantee is a document issued
by FISRT PARTY to SECOND PARTY to verify the
membership authentication of the relevant
Member prior on receiving medical treatment.
Page 3 of 28
 medis.
14. Surat Jaminan Akhir adalah surat yang dikeluarkan
oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA untuk
menentukan besaran biaya yang ditanggung oleh
PIHAK PERTAMA.
PASAL 2
LINGKUP PELAYANAN
1. PIHAK KEDUA setuju untuk memberikan
pelayanan medis/perawatan kesehatan, sesuai
dengan fasilitas yang tersedia di PIHAK KEDUA
sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.
Pelayanan medis/perawatan kesehatan tersebut
mencakup namun tidak terbatas kepada:
i. Layanan Rawat Inap, termasuk Instalasi
Gawat Darurat (IGD);
ii. Layanan Rawat Jalan termasuk pelayanan
kesehatan untuk gigi;
iii. Layanan Darurat termasuk pengadaan
ambulans;
iv. Perawatan Harian;
v. Radiologi, laboratorium, farmasi, dan
dialisis;
vi. Medical Check-up.
Kecuali ditentukan lain oleh PIHAK KEDUA, untuk
mendapatkan pelayanan sebagaimana dimaksud di atas,
Peserta harus memenuhi semua ketentuan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 2 Perjanjian ini.
2. Semua layanan yang diberikan harus sesuai
dengan standar Rumah Sakit pada umumnya, serta
konsisten dengan prinsip etika kedokteran yang
mengatur dokter dan Rumah Sakit. PIHAK KEDUA
harus menjamin bahwa peralatan medis dan
persediaan yang diperlukan telah tepat untuk
dapat melakukan perawatan Pasien dalam ruang
lingkup praktek yang resmi dan patuh kepada
hukun dan peraturan Perundang-undangan yang
berlaku.
PASAL 3
LAYANAN RAWAT INAP
AAII/RS/______/PKS/______/2017
14. Final Letter of Guarantee is a document issued
by FISRT PARTY to SECOND PARTY to
determind the amont covered by the FISRT
PARTY
ARTICLE2
SCOPE OF SERVICES
1. SECOND PARTY agrees to provide healthcare
services, in accordance with the facilities that
are available at SECOND PARTY as regulated
under this Agreement. The healthcare services
include but not limited to:
i. Inpatient, including Intensive Care Unit
(ICU);
ii. Outpatient services including dental
Services;
iii. Emergency services including suply of
Ambulance;
iv. One Day Care;
v. Radiology, laboratory, pharmacy, and
dialysis;
vi. Pre-employment/Medical Check-up
and/or Executive Health Screening.
Unless determined otherwise by SECOND PARTY, to
obtain the above healthcare services, Member must
fulfill all requirements under Article 2 of this
Agreement.
2. All the covered services shall be provided in
accordance with the generally accepted
Hospital/Hospital standards, consistent with
the medical ethics governing the physicians and
Hospital. SECOND PARTY shall ensure that the
medical equipment and supplies as required
appropriately to provide patient care within the
authorized scope of practice and comply with
the prevailing laws and regulations.
ARTICLE 3
INPATIENT
Page 4 of 28
 1.
1. Seluruh Peserta yang memerlukan pelayanan
kesehatan dari PIHAK KEDUA, harus
menunjukkan tanda bukti kepesertaan dalam
Program Pelayanan Kesehatan yang
diselenggarakan atau dilayani oleh PIHAK
PERTAMA. 2.
2. Bukti Kepesertaan dapat berupa Kartu Peserta
atau bentuk lain yang dikeluarkan atau disetujui
oleh PIHAK PERTAMA.
3. PIHAK KEDUA wajib melakukan verifikasi atas
bukti kepesertaan dengan kartu identitas
terhadap Penerima Pelayanan kepada PIHAK
PERTAMA dan mengirimkan Formulir Pra-
Otorisasi/Formulir Admisi Rumah Sakit melalui
faks kepada PIHAK PERTAMA sebelum pelayanan
diberikan atau selambat-lambatnya dalam waktu
1 X 24 jam setelah Rawat Inap. 4.
4. Pada saat Peserta datang ke PIHAK KEDUA untuk
layanan Rawat Inap, PIHAK KEDUA harus
melengkapi Formulir Pre-Otorisasi/Formulir
Admisi Rumah Sakit yang disediakan oleh PIHAK
KEDUA. Terkait dengan konfirmasi Kepesertaan,
PIHAK KEDUA harus menghubungi Layanan 24
(dua puluh empat) jam yang tercantum di kartu
Peserta untuk konfirmasi Pra-Otorisasi/Admisi ke
Rumah Sakit.
5. PIHAK KEDUA harus segera mengirimkan
Formulir Pra-Otorisasi /Formulir Admisi Rawat
Inap yang telah diisi dan ditandatangani oleh
Peserta dan Dokter yang merawat kepada PIHAK
PERTAMA melalui faksimili ke nomor telepon
(021)5275523/5275524 atau e-mail di
helpline@aa-international.co.id.
6. Dalam hal Peserta atas kehendaknya sendiri,
meminta fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih
tinggi dari haknya, maka PIHAK KEDUA wajib
menginformasikan PIHAK PERTAMA. PIHAK
PERTAMA akan menginformasikan PIHAK KEDUA
ketentuan yang akan diberlakukan kepada
Peserta PIHAK PERTAMA.
7. Apabila Peserta tidak dapat menunjukkan bukti 7.
AAII/RS/______/PKS/______/2017
All Members who need health services from
SECOND PARTY, must show proof of
Membership in the Health Services Program
hosted or served by FISRT PARTY.
Membership verification shall be in the form of
Membership Card or any other form that issued
or approved by FISRT PARTY.
3. SECOND PARTY is obligied to verify a
membership authenticity with identity card to
the recipient services to FISRT PARTY and send
Pre-Authorization Form /Hospital Admission
Form through facsimile to the FISRT PARTY
before such service is provided within no latter
than 1 X 24 hours after completion of Inpatient
service.
In the event Member come to SECOND PARTY
for Inpatient treatment, Member should fill
out the Pre-Authorization Form/Hospital
Admission Form provided by SECOND PARTY. In
relation with Membership verification SECOND
PARTY should contact the 24 (twenty four)
hours Service as stated on Membership Card to
confirm on Pre-Authorization or Hospital
Admission.
5. SECOND PARTY shall immediately submit Pre
Authorization Form/Hospital Admission Form
completed and signed by Member and Doctor
in charged through facsimile
(021)5275523/5275524 or e-mail at
helpline@aa-international.co.id to FISRT
PARTY.
6. When the Member of its own volition, request
health service facility higher from the benefit,
SECOND PARTY must inform FISRT PARTY.
FISRT PARTY will inform SECOND PARTY the
provisions that will applied to member of FISRT
PARTY.
In the event Member could not show evidence
Page 5 of 28
 kepesertaan (hilang/lupa/kadaluarsa), maka of Membership (Lost/Forgotten/Expired) then
PIHAK KEDUA akan mengkonfirmasi perihal SECOND PARTY must confirmation to FISRT
tersebut kepada PIHAK PERTAMA. PARTY regarding this matter.

8. Dalam rangka perawatan, Peserta dibebaskan 8. For hospitalization, Member will be released
dari pembayaran uang muka dan biaya jasa from all required deposit payment and from all
pelayanan kesehatan lainnya sesuai dengan the cost of Health Services Program under the
ketentuan dari manfaat yang diikuti oleh Peserta benefit the Member is participating.
tersebut.
9. Every Member is devided in several plans, class
9. Setiap Peserta dibedakan dalam beberapa plan, or in accordance with the Health Service
kelas atau sesuai dengan program pelayanan Program which the respective Member.
kesehatan yang diikuti oleh Peserta tersebut.
10. SECOND PARTY must inform FISRT PARTY If the
10. PIHAK KEDUA wajib menginformasikan PIHAK room is not available there is limitation to the
PERTAMA apabila kamar penuh dan atau ada number of rooms and special conditions to the
keterbatasan tempat karena keadaan disease of the Member requiring the Member
penyakitnya sehingga Peserta akan ditempatkan to be placed in a room with higher charges than
di kelas yang lebih tinggi dari haknya, maka PIHAK his/her benefits, SECOND PARTY must inform
KEDUA wajib menginformasikan PIHAK FISRT PARTY. FISRT PARTY will inform SECOND
PERTAMA. PIHAK PERTAMA akan PARTY the provisions that will applied to
menginformasikan PIHAK KEDUA ketentuan yang member of FISRT PARTY.
akan diberlakukan kepada Peserta PIHAK
PERTAMA. 11. In the event Member has been approved to be
discharged by Treatment Doctor, SECOND
11. Pada saat Peserta dinyatakan boleh pulang oleh PARTY Should inform FISRT PARTY and submit
dokter yang merawat, PIHAK KEDUA wajib detailed cost breakdown, final medical resume,
menginformasikan PIHAK PERTAMA dengan and document requested by FISRT PARTY.
mengirimkan perincian biaya perawatan, resume
medis akhir dan dokumen yang diminta oleh
PIHAK PERTAMA. 12. For any difference coverage cost, SECOND
PARTY should collect from Member upon
12. Apabila terjadi selisih biaya, PIHAK KEDUA wajib obtained written excess claims details that not
menagihkan langsung kepada Peserta cover FISRT PARTY.
berdasarkan nformasi secara tertulis dari PIHAK
PERTAMA mengenai biaya-biaya yang tidak
dijaminkan.
ARTICLE 4
OUTPATIENT

PASAL 4 1. Member must present Valid Membership Card

LAYANAN RAWAT JALAN from FISRT PARTY, if Member with any reason
fail to provide the Membership Card, the
1. Peserta wajib menunjukan kartu Peserta yang sah relevant Member could be treated as general
dan masih berlaku dari PIHAK PERTAMA, apabila customer which is not a part of FISRT PARTY
Peserta dengan alasan apapun tidak dapat responsibility.
menunjukan kartu Peserta, maka Peserta akan
diperlakukan sebagai Peserta Umum yang bukan 2. SECOND PARTY is obligied to verify a
AAII/RS/______/PKS/______/2017
Page 6 of 28
 merupakan tanggung jawab PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK KEDUA wajib melakukan verifikasi atas
bukti kepesertaan dengan kartu identitas
terhadap Penerima Pelayanan kepada PIHAK 3.
PERTAMA.
3. Petugas administrasi Rawat Jalan PIHAK KEDUA
wajib untuk melakukan konfirmasi sebelum
memberikan pelayanan kesehatan kepada
Peserta, sehingga PIHAK PERTAMA dapat
mengeluarkan Surat Jaminan, terkait dengan
tertib administrasi pembayaran PIHAK PERTAMA. 4.
4. Apabila Surat Jaminan mengharuskan Peserta
untuk melakukan pembayaran pada saat
pelayanan dan atau jika kondisi medis tidak dapat
dijaminkan sebagaimana diatur pada batasan
manfaat yang diambil oleh Peserta maka PIHAK
KEDUA wajib menagihkan seluruh biaya yang 5.
terjadi.
5. PIHAK PERTAMA tidak bertanggungjawab apabila
PIHAK KEDUA tidak menagihkan kelebihan biaya
yang tidak dijaminkan kepada Peserta PIHAK
PERTAMA.
PASAL 5
PEMASARAN
1. PIHAK PERTAMA dapat menempatkan lambang
PIHAK KEDUA pada seluruh sarana pemasaran
PIHAK PERTAMA yang berhubungan dengan 2.
kerjasama ini dan untuk kepentingan para Pihak.
2. PIHAK KEDUA akan menempatkan Logo
/Acrylic/tanda pengenal PIHAK PERTAMA di
tempat yang ditentukan sehingga Peserta dapat
mengetahui bahwa PIHAK KEDUA adalah salah
satu rekanan panel penyedia yang bekerjasama 3.
dengan PIHAK PERTAMA.
3. Sudah menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA
dalam Proses Pengenalan dan Sosialisasi internal
kepada bagian terkait,untuk memastikan layanan
yang efesien dan efektif dapat diberikan kepada
Peserta sehingga dapat menghindari penolakan
AAII/RS/______/PKS/______/2017
membership authenticity with identity card to
the recipient services to FISRT PARTY.
Outpatient Administration of SECOND PARTY
obligied to verify a membership authenticity
with identity card to the recipient services to
FISRT PARTY before providing health service to
Member, therefore FISRT PARTY could provide
Letter of Guarantee, related to FISRT PARTY’s
orderly administration of the payment.
If the Letter of Guarantee require Member to
make a co-payment or deductible at the time of
services and or if the medical condition or
illness or medical item is not covered according
to the Member’s Plan then SECOND PARTY
must collect the excess and uncovered charges
directly to the Member.
FISRT PARTY is not responsible if SECOND
PARTY fails to collect any excess claims and
uncovered costs from Member.
ARTICLE 5
MARKETING
1. FISRT PARTY is eligible to put SECOND PARTY
logo in to all Marketing Tools of FISRT PARTY
associated with this collaboration and for the
benefit of both parties.
SECOND PARTY is required to place
Logo/Acrylic/Signage of FISRT PARTY in the
determined place, therefore Member is able to
identify the Hospital as a panel network
provider of FISRT PARTY.
It shall be the responsibility of SECOND PARTY
to render introductory session and Internal
Socialization to its personnel to ensure the
services are effectively and efficiently managed
and so that Member rejection can be avoided.
ARTICLE 6
Page 7 of 28
 terhadap Peserta.
PASAL6 1.
SURAT JAMINAN
1. Surat Jaminan tidak berlaku untuk biaya yang
timbul di luar medis, termasuk tetapi tidak
terbatas pada : makan/minum di luar ketentuan,
tagihan telepon, binatu, dan lain-lain. PIHAK
KEDUA akan menagihkan langsung kepada
Peserta sebelum Peserta tersebut meninggalkan 2.
Rumah Sakit.
2. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk menghubungi
PIHAK PERTAMA terkait dengan Surat Jaminan
baik untuk Peserta Rawat Inap maupun Peserta 3.
Rawat Jalan.
3. PIHAK PERTAMA berhak untuk mendapatkan
informasi mengenai perincian biaya perawatan,
termasuk tetapi tidak terbatas pada : biaya
kamar, biaya dokter,biaya operasi, obat-obatan
dan lain-lain dari PIHAK KEDUA. 4.
4. PIHAK KEDUA harus menghubungi PIHAK
PERTAMA sebelum Peserta meninggalkan rumah
sakit PIHAK KEDUA agar pihak PIHAK KEDUA
dapat mengetahui biaya apa saja yang yang
dijamin oleh PIHAK PERTAMA. Jika Peserta
meninggalkan PIHAK KEDUA sebelum
dikonfirmasikan ke PIHAK PERTAMA, maka
PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas
biaya biaya yang terjadi selama masa perawatan
di Rumah Sakit.
PASAL 7
PEMBAYARAN 1.
1. Untuk pelayanan kesehatan yang tidak tersedia
dan atau tidak dapat dilakukan, PIHAK KEDUA
dapat merujuk ke Rumah Sakit lain yang
dilengkapi dengan fasilitas yang dibutuhkan
tersebut. Biaya yang timbul akan dibayar
terlebih dulu oleh PIHAK KEDUA, kemudian
disatukan dalam perincian biaya pelayanan
kesehatan yang ditagihkan ke PIHAK PERTAMA
disertakan dengan Surat Keterangan dari PIHAK
AAII/RS/______/PKS/______/2017
LETTER OF GUARANTEE
Letter of Guarantee is not applicable upon non
medical cost, including but not limited to:
food/beverage, phone bills, laundry and others.
SECOND PARTY shall make payment collection
directly to Member prior to the respective
Member discharge from Hospital.
SECOND PARTY is oblige to make confirmation
to FISRT PARTY regarding to Letter of
Guarantee for Inpatient as well as Outpatient.
FISRT PARTY entitle to get information about
details of treatment cost , including but not
limited to charge of room, doctor charge, cost
of surgery, drugs and other from SECOND
PARTY.
SECOND PARTY shall contact FISRT PARTY
before member leaving the hospital then
SECOND PARTY could know the bill covered by
FISRT PARTY. If Member leave Hospital before
confirmation to FISRT PARTY ; FISRT PARTY not
responsible for expenses happen during the
treatment in the Hospital.
ARTICLE 7
PAYMENT
For Medical Service that not available, SECOND
PARTY can give referance to other Hospital that
have the required facilities. The cost will be
paid in advance by SECOND PARTY, then will be
incorporated into the detailed bills and
statements that are to be charged to FISRT
PARTY accompany with Statement Letter from
SECOND PARTY and evidence pay official from
the hospital reffered by the SECOND PARTY.
Page 8 of 28
 KEDUA dan bukti bayar resmi dari Rumah sakit
yang dirujuk oleh PIHAK KEDUA. 2. After Member is being discharged from
SECOND PARTY, SECOND PARTY will collect the
2. PIHAK KEDUA akan melakukan penagihan atas billing of Health Service to FISRT PARTY by not
biaya pelayanan kesehatan yang tertagih kepada passing the billing expiration date stated in
PIHAK PERTAMA dengan tidak melewati masa Article 1 Paragraph 1.3 of this Agreement.
kadaluarsa penagihan yang tercantum pada Pasal
1.3 Perjanjian ini. 3. SECOND PARTY must complete the invoice
with:
3. PIHAK KEDUA harus melengkapi tagihannya
dengan:
i. Copy Proof of Member Card;
i. Fotokopi Bukti KePesertaan; ii. Copy Proof of Member Identity;
ii. Fotokopi Identitas Peserta yang iii. In- patient Form;
memperoleh pelayanan; iv. Outpatient Form;
iii. Formulir Rawat Inap ; v. Copy Letter of Guarantee from
iv. Formulir Rawat Jalan (khusus rawat jalan); FISRT PARTY (Inpatient case only)
v. Fotocopy Surat Jaminan dari vi. Original Recipt with stamp from Hospital
PIHAK PERTAMA (kasus Rawat Inap) ; appropriate with nominal;
vi. Kwitansi asli ruma sakit dibubuhi vii. Original details for Treatment Cost,
materai sesuai nominal; Doctor’s Fee, and others;
vii. Perincian asli biaya perawatan termasuk viii. Original details for Surgery and other
biaya dokter, dan lain sebagainya; medical treatment;
viii. Perincian asli biaya pembedahan dan ix. Original details for use of drug during
tindakan medis lainnya; treatment;
ix. Perincian asli pemakaian obat-obatan x. Copy of laboratory result and other
selama perawatan; diagnostic report;
x. Fotocopy hasil laboratorium dan xi. Final Medical Resume
penunjang diagnostik lainnya; xii. Other document needed by FISRT PARTY
xi. Resume Medis Akhir before Member discharge.
xii. Kelengkapan lain yang diminta PIHAK
PERTAMA saat pasien pulang.
4. SECOND PARTY can revised invoice to FISRT
4. PIHAK KEDUA dapat memberikan revisi tagihan PARTY as long as FISRT PARTY received revised
kepada PIHAK PERTAMA selama informasi revisi invoice at the same date when member
tagihan tersebut diterima PIHAK PERTAMA di discharge.
hari yang sama ketika Peserta selesai menjalani
perawatan.
5. In term of Revised invoice received by FISRT
5. Apabila revisi tagihan yang diterima oleh PIHAK PARTY exceed time as mention at article 7.5
PERTAMA melebihi waktu yang ditentukan pada then FISRT PARTY has right to not process the
pasal 7.5 , maka PIHAK KEDUA berhak untuk revision.
tidak memproses revisi tersebut.
6. FISRT PARTY will verify the complete document
6. PIHAK PERTAMA akan melakukan verifikasi of invoice and contact SECOND PARTY to
kelengkapan tagihan dan akan menghubungi complete the document in 7 calender days. If 7
PIHAK KEDUA untuk melengkapi tagihan tersebut calender days invoice still not complete, FISRT
dalam waktu 7 hari kalender. Apabila dalam PARTY will return the invoice to SECOND
AAII/RS/______/PKS/______/2017
Page 9 of 28
 waktu 7 hari kalender tagihan tidak dilengkapi, PARTY. if within 7 (seven) calender days invoice
maka PIHAK PERTAMA akan mengirimkan incompleted, FIRST PARTY will send back the
kembali tagihan tersebut kepada PIHAK KEDUA. invoice to SECOND PARTY. if document
Apabila dokumen lengkap PIHAK PERTAMA akan completed, FIRST PARTY will pay the invoice
membayar tagihan tersebut dengan tidak within 30 (thirty) calender days.
melebihi 30 (tiga puluh) hari kalender.
7. FISRT PARTY will not process invoice that has
7. PIHAK PERTAMA tidak akan memproses tagihan been expired, which is after passing 30 (thirty)
yang telah kadaluarsa, yaitu setelah lewat masa days from discharge date.
30 (tiga puluh) hari dari tanggal pasien pulang.
8. In term of suspicions of fraud in SECOND PARTY
8. Dalam hal terdapat kecurangan di PIHAK KEDUA and FISRT PARTY can be proved, then FISRT
dan PIHAK PERTAMA dapat membuktikan , maka PARTY entitle to cancel the payment or
PIHAK PERTAMA berhak membatalkan SECOND PARTY obliged to return payment
pembayaran atas tagihan tersebut dan atau received from FISRT PARTY.
PIHAK KEDUA wajib mengembalikan
pembayaran yang telah diterima PIHAK KEDUA
kepada PIHAK PERTAMA.
9. FISRT PARTY will pay the charged invoices from
9. PIHAK PERTAMA akan membayar tagihan dari SECOND PARTY through fund transfer to
PIHAK KEDUA melalui transfer dana ke rekening SECOND PARTY Account:
PIHAK KEDUA di: Bank : _________
Nama Bank : _________ Account : _________
Nomor Rekening : _________ Branch : _________
Kantor Cabang : _________ On Behalf : _________
Atas Nama :_________
ARTICLE 8
PASAL 8 RIGHT
HAK-HAK
FISRT PARTY RIGHTS
HAK PIHAK PERTAMA
1. Implement Case Management
1. Melaksanakan Case Management
2. To review the SECOND PARTY’s services
2. Untuk meninjau pelayanan PIHAK KEDUA of the relevant Hospital and the terms of
dan ketentuan Perjanjian ini dari waktu ke this Agreement from time to time to
waktu untuk memastikan pelayanan ensure efficient delivery and
administrasi yang efisien oleh kedua belah administration of the services by both
Pihak. parties.

3. PIHAK KEDUA harus menyimpan riwayat 3. SECOND PARTY shall maintain proper
kesehatan dari Peserta yang berkaitan records of Members relating to the health
dengan pelayanan kesehatan yang services rendered during their visitation
diberikan selama kunjungan atau or treatment at SECOND PARTY and shall
perawatan di PIHAK KEDUA dan harus obtain the written consent or aproval of
mendapatkan pernyataan tertulis atau the Member to release the medical
persetujuan dari Peserta untuk information to the authorized and
melepaskan informasi medis kepada pihak relevant parties involved.
AAII/RS/______/PKS/______/2017
Page 10 of 28
 yang relevan dan berwenang yang terlibat
di dalamnya.
SECOND PARTY RIGHTS
HAK PIHAK KEDUA
1. To submit Invoice and receive payment
1. Mengajukan penagihan dan menerima
pembayaran tagihan atas biaya pelayanan
kesehatan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
2. Menempatkan Peserta untuk sementara
waktu di kelas perawatan yang berbeda, bila
kelas perawatan yang menjadi hak Peserta
sedang penuh atau tidak tersedia saat itu,
dengan sebelumnya akan diinformasikan
terlebih dahulu oleh PIHAK PERTAMA perihal
penjaminan.
3. Menyesuaikan tarif lama dengan
pemberitahuan terlebih dulu ke PIHAK
PERTAMA paling lambat 1 (satu) bulan
sebelumnya.
4. Untuk meninjau pelayanan rumah sakit dan
ketentuan Perjanjian ini dari waktu ke waktu
untuk memastikan pelayanan administrasi
yang efisien oleh kedua belah Pihak.
PASAL 9
KEWAJIBAN-KEWAJIBAN
OBLIGATION OF SECOND PARTY
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1.
1. Menerima dan melayani Peserta
PIHAK PERTAMA yang membawa Bukti
Kepesertaan dan atau Surat Jaminan atau
bentuk lainnya sesuai persetujuan PIHAK
PERTAMA.
2.
2. Memberikan pelayanan kesehatan kepada
Peserta PIHAK PERTAMA sesuai dengan
standar baku dari Rumah Sakit.
3.
AAII/RS/______/PKS/______/2017
for rendered Healthcare Services in
accordance with prevailing regulations.
2. Placed the Member for temporary in
different class room, in the event
appropriate room for the respective
Member is full or unavailable at that
current time, with prior notification by
FISRT PARTY regarding the guarantee.
3. Adjust the previous rate to a newfare
with a minimum 1 (one) months prior
notice of to FISRT PARTY.
4. To review the services of the Hospital and
the terms of this Agreement from time to
time to ensure efficient delivery and
administration of the services by both
parties.
ARTICLE 9
OBLIGATIONS
Received and Serve Member of FISRT
PARTY which brings evidence of
membership and Letter of Guarantee or
other as agreed by the FISRT PARTY.
Providing Health Service for Member of
FISRT PARTY in accordance with standard
of Hospital.
Inform FISRT PARTY when the Cost of
Page 11 of 28
3. Menginformasikan kepada PIHAK
PERTAMA bila biaya pelayanan kesehatan
telah melampaui batas tertentu sesuai
dengan ketentuan Pasal 6 ayat 3.
4. Membantu pelaksanaan Case
Management untuk kepentingan
perawatan Peserta PIHAK PERTAMA.
5. Mempertimbangkan usulan yang diajukan
oleh PIHAK PERTAMA untuk kepentingan
kedua belah Pihak.
6. PIHAK KEDUA wajib memberikan Laporan
Medis secara tertulis untuk
menginformasikan perkembangan Peserta
sesuai dengan permintaan PIHAK
PERTAMA.
7. PIHAK KEDUA diharapkan untuk
mengirimkan rincian biaya perawatan
Peserta beserta diagnosa akhir Peserta
melalui faks atau e-mail sebelum Peserta
keluar dari PIHAK KEDUA untuk dapat
diverifikasi terlebih dahulu oleh PIHAK
PERTAMA.
8. PIHAK KEDUA berkewajiban menagih
langsung kepada Peserta atas selisih biaya
yang timbul sebelum meninggalkan PIHAK
KEDUA setelah pihak PIHAK PERTAMA
memverifikasi seluruh biaya perawatan
tersebut.
9. PIHAK KEDUA mewajibkan setiap dokter
untuk menjaga, setiap saat, dalam batas-
batas dan jumlah standar dalam
masyarakat, kewajiban profesional atas
Polis asuransi dan asuransi lainnya yang
diperlukan untuk menjamin dokter
tersebut terhadap klaim atas kerugian
yang timbul secara langsung atau tidak
langsung dalam hubungannya dengan
kinerja atau non-kinerja dari setiap
layanan atau prosedur yang diberikan
kepada Peserta tersebut. Bukti cakupan
tersebut harus diajukan oleh PIHAK
KEDUA atas permintaan PIHAK PERTAMA.
AAII/RS/______/PKS/______/2017
Health Services has exceeded a certain
limit appropriate the provisions of Article
6 Paragraph 3.
4. Assist the implementation of Case
Management for benefit of Member
FISRT PARTY.
5. Considering the Proposal submitted by
FISRT PARTY for benefit of both Parties.
6. SECOND PARTY shall provide Medical
Report concerning the Member when
requested by FISRT PARTY.
7. SECOND PARTY are expected to submit
the details of the cost of the final
diagnosis and treatment rendered to
Member through fax or e-mail for FISRT
PARTY’s verification, before Member is
discharged from SECOND PARTY.
8. SECOND PARTY shall charge Member
directly for the difference in cost incurred
before leaving Hospital, after FISRT
PARTY verifies the entire cost of
treatment that is covered and those that
are not covered.
9. SECOND PARTY shall require each of its
physician to maintain, at all times, in
limits and amounts standard in the
community, a professional liability
insurance policy and other insurance as
shall be necessary to insure such
physician against any claim for damages
FISRT PARTY’s arising directly or
indirectly in connection with the
performance or non-performance of any
services or procedures furnished to the
Members by such physicians. Evidence of
such coverage shall be tendered by
SECOND PARTY upon request.
Page 12 of 28
 KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1. Menjamin sepenuhnya atas semua biaya
pelayanan kesehatan Peserta sesuai
dengan tagihan dan ketentuan-ketentuan
yang berlaku.
2. Sebelum Peserta keluar dari Rumah Sakit,
PIHAK PERTAMA akan memeriksa dan
menganalisa klaim Peserta segera setelah
PIHAK KEDUA mengirimkan berkas tagihan
perawatan Peserta tersebut melalui faks
or email.
P A S A L 10
POTONGAN BIAYA
1. PIHAK KEDUA bersedia memberikan potongan
biaya kepada PIHAK PERTAMA dalam bentuk
skema pengembalian dana.
2. PIHAK KEDUA akan memberikan potongan biaya
sebesar ____ kepada PIHAK PERTAMA atas
tagihan-tagihan biaya perawatan rawat inap yang
diajukan oleh PIHAK KEDUA
3. PIHAK KEDUA harus menyelesaikan kewajibannya
untuk melakukan pembayaran dana kembali setiap
bulan-nya kepada PIHAK PERTAMA atas seluruh
total diskon yang diberikan.
P A S A L 11
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak tanggal
______ sampai dengan Perjanjian ini dibatalkan
sesuai dengan ketentuan-ketentuan dalam Pasal 1.
19.
2. Untuk menghindari keragu-raguan, Perjanjian akan
mulai berlaku sejak hari pertama Jangka Waktu
AAII/RS/______/PKS/______/2017
OBLIGATION OF FISRT PARTY
1. Guarantee entirely for all expenses of
Health Service accordance with the
applicable provisions.
2. Prior to Member discharge from Hospital,
FISRT PARTY immediately will check and
analyze Member’s claim immediately
after SECOND PARTY send all invoice by
fax or email.
A R T I C L E 10
DISCOUNT FEE
1. SECOND PARTY is willing to give a discount fee
to FISRT PARTY in the form of cash back
scheme.
2. SECOND PARTY will give discount fee ___ to
FISRT PARTY for each treatment invoiced
inpatient that submitted by SECOND PARTY.
3. SECOND PARTY shall complete its obligation to
conduct a monthly a cash back payment to
FISRT PARTY upon the accumulated total
discount.
A R T I C L E 11
PERIOD OF AGREEMENT
This agreement shall be valid and binding from
the date ____ unless and until the Agreement
is terminated in accordance with the provision
in Article 19 hereof.
Page 13 of 28
 Awal yang tertera dalam Pasal 11 ayat 1 di atas, 2.
dengan tidak memperhatikan perbedaan tanggal
penandatangan Perjanjian oleh Para Pihak.
P A S A L 12
PERSELISIHAN
1. Dalam hal timbul perselisihan atau perbedaan
antara Para Pihak terkait setiap hal pokok dari
Perjanjian ini, termasuk susunannya atau 1.
akibatnya, masing-masing Pihak dapat
menyampaikan pemberitahuan tertulis kepada
Pihak yang lain mengenai perselisihan atau
perbedaan dan wakil-wakil yang ditunjuk dari
kedua Pihak akan, dalam waktu 14 (empat belas)
hari kalender setelah menyampaikan
pemberitahuan tersebut, bertemu pada waktu dan
tempat yang telah disetujui bersama dengan
usaha terbaik mereka untuk segera dan secara
memadai menyelesaikan perselisihan atau
perbedaan tersebut melalui musyawarah.
2. Apabila perselisihan atau perbedaan tersebut
gagal diselesaikan melalui musyawarah, dan
kecuali salah satu Pihak tidak menyampaikan 2.
pemberitahuan tertulis kepada Pihak yang lain
mengenai maksudnya untuk menyelesaikan hal
tersebut melalui pengadilan yang berwenang,
maka perselisihan dan perbedaan dapat diajukan
untuk diselesaikan secara arbitrasi sesuai dengan
peraturan Badan Arbitrasi Nasional Indonesia di
hadapan seorang juru penengah yang akan
disetujui dan diangkat oleh Para Pihak dalam
Perjanjian ini.
3. Proses arbitrasi sesuai dengan Pasal 13.2 akan
dilaksanakan di Indonesia, menggunakan bahasa
Indonesia. Suatu Keputusan dari juru penengah 3.
akan dianggap mutlak dan mengikat Para Pihak
dalam Perjanjian ini dan masing-masing Pihak di
sini akan melaksanakan semua tindakan dan hal-
hal dan melaksanakan semua akta dan dokumen
yang diperlukan untuk memberlakukan keputusan
tersebut.
4. Kecuali Perjanjian ini telah diakhiri, dan tunduk
terhadap ketentuan-ketentuan dari Perjanjian ini,
AAII/RS/______/PKS/______/2017
For the avoidance of doubt, this Agreement
shall take effect from the first day of the Initial
Term specified in Paragraph 11 point 1 above,
irrespective of the diverse dates on which the
Parties may have respectively executed the
Agreement.
A R T I C L E 12
DISPUTE
If any dispute or difference shall arise between
the Parties regarding any subject matter of this
Agreement, including its construction or its
effect, either Party may give to the other a
written notice of dispute of difference and the
appointed representatives of both Parties shall,
within 14 (fourteen) calendar days of the giving
of such notice, meet at a mutually agreed time
and location to use their best efforts to
promptly and adequately resolve such dispute
or difference through amicable discussion.
If such dispute or difference shall not be
resolved by amicable discussion, and unless
either Party has not given to the other written
notice that it intends to have the matter
resolved by a court of competent jurisdiction,
the dispute or difference may be submitted for
arbitration under the rules of Badan Arbitrase
Nasional Indonesia before a single arbitrator to
be agreed upon and appointed by the Parties
hereto.
The arbitration proceeding pursuant to clause
shall be conducted in Indonesia, in the
Indonesian Language. An award made by the
arbitrator shall be deemed to be final and
binding on the Parties hereto and each of the
Parties hereto shall do all acts and things and
execute all deeds and instruments necessary to
give effect to award made.
Page 14 of 28
 Para Pihak di sini akan melanjutkan melaksanakan 4.
kewajiban masing-masing sesuai Perjanjian ini
sambil menunggu penyelesaian dari segala
perselisihan atau perbedaan.
P A S A L 13
KEADAAN MEMAKSA
1. Kegagalan atau tidak dilakukannya kewajiban salah
satu Pihak atau Para Pihak berdasarkan Perjanjian
ini bukanlah merupakan suatu pelanggaran 1.
terhadap Perjanjian ini, apabila dan selama, hal ini
disebabkan oleh keadaan memaksa (Force
Majeure). Dalam hal demikian Pihak yang tidak
dapat melaksanakan kewajiban tersebut harus
dibebaskan dari kewajiban-kewajiban yang timbul
akibat dari kegagalan melaksanakan kewajiban
tersebut dan semua risiko yang timbul merupakan
risiko dari masing-masing Pihak sendiri.
2. Keadaan Memaksa (Force Majeure) adalah perang,
pemberontakan atau tindakan militer lainnya,
kebakaran, banjir, gempa bumi, bencana alam 2.
atau gangguan-gangguan lainnya.
3. Para Pihak setuju bahwa setiap kerugian yang
diderita oleh salah satu Pihak, dimana penyebab
dari kerugian tersebut dapat ditetapkan sebagai
Keadaan Memaksa (Force Majeure), menjadi 3.
tanggungjawab Pihak yang mengalami kerugian
tersebut sendiri. Tidak ada kewajiban ataupun
tanggungjawab yang timbul atau muncul terhadap
salah satu Pihak untuk membantu Pihak lainnya
apabila Pihak tersebut mengalami kerugian.
P A S A L 14
KEWENANGAN UNTUK MELAKSANAKAN PERJANJIAN
Masing-masing Pihak dengan ini menyatakan dan
menjamin bahwa:
1. memiliki kewenangan dan kekuasaan untuk
melakukan dan melaksanakan kewajibannya
sesuai Perjanjian ini.
AAII/RS/______/PKS/______/2017
Unless this Agreement has been terminated,
and subject to the provisions of this Agreement,
the Parties hereto shall continue to perform
their respective obligations under this
Agreement pending the resolution of any
dispute or difference.
A R T I C L E 13
FORCE MAJEURE
Failure or non performance of either Party’s or
the Parties obligation pursuant to this
Agreement shall not constitute a breach of this
Agreement, if and as long as, it is due to Force
Majeure event. In that event the Party so failing
shall be exempted from the liabilities that
would otherwise result from its failure and all
risks that arising out shall be the Party sole risk.
A Force Majeure event is a condition or anevent
which include but not limited to lock outs,
strikes, war, rebellion or other military action,
fire, flood, earthquake, natural catastrophes or
any other enforceable obstacles or events
falling beyond the reasonable control of the
Party.
The Parties agree that any loss suffered by a
Party, whereas the cause of such loss can be
established as Force Majeure, shall be the sole
responsibility of the Party incurring that loss.
No obligation or responsibility implied or
otherwise shall exist for either Party to assist
the other Party if that Party suffers such a loss.
A R T I C L E 14
REPRESENTATION AND WARRANTIES
Each Party represents and warrants that:
Page 15 of 28
 1.
2. bukan merupakan orang yang tidak berwenang
sesuai undang-undang yang berlaku yang
mempengaruhi kekuasaannya dalam
melaksanakan Perjanjian ini. 2.
3. pihaknya tidak memerlukan kesepakatan atau
persetujuan dari pihak berwenang manapun atau
pihak lainnya untuk menandatangani dan untuk
melaksanakan kewajibannya berdasarkan 3.
Perjanjian ini;
4. penandatanganan dan pelaksanaan Perjanjian ini
tidak akan mengakibatkan pelanggaran terhadap,
atau merupakan cidera janji berdasarkan
instrumen apapun dimana Pihak merupakan pihak
atau yang mengikat Pihak; 4.
5. Perjanjian ini telah secara sah ditandatangani dan
diserahkan oleh wakil yang berwenang dan
merupakan kewajiban yang berlaku, sah dan
mengikat; dan
6. dalam melaksanakan Perjanjian ini pihaknya wajib
patuh pada setiap peraturan Perundang-undangan
yang berlaku.
P A S A L 15
HUKUM YANG BERLAKU
1. Perjanjian ini dibuat dalam bahasa Inggris dan
Indonesia dan kedua teks tersebut adalah sah.
Dalam hal terdapat suatu perbedaan penafsiran
antara kedua teks tersebut, maka teks Bahasa
Indonesia akan berlaku dan dianggap sebagai
resmi.
2. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua),
dibubuhi materai secukupnya dan masing-masing
salinan asli mempunyai kekuatan hukum sama.
3. Perjanjian ini akan diatur dan diartikan sesuai
dengan Undang-undang dari Indonesia. Para Pihak
dengan ini tunduk terhadap yurisdiksi tunggal
Indonesia.
AAII/RS/______/PKS/______/2017
it has the power and authority to enter into and
perform its obligations under this Agreement.
it is not a disqualified person under any
applicable laws which affect its capacity to
enter into this Agreement.
it does not require the consent or approval
from any authority or other party to enter into
or perform its obligations under this
Agreement;
the entry into and performance of this
Agreement will not result in a breach of, or
constitute a default under, any instrument to
which the Party is a party or by which the Party
are bound;
5. this Agreement has been duly executed and
delivered by its authorized representatives and
constitutes its valid, legal and binding
obligation; and
6. in performing this Agreement it shall comply
with all applicable laws and regulations.
A R T I C L E 15
GOVERNING LAW
1. This Agreement has been drawn up in English
and Indonesian and both versions are legalized.
In the event of any divergence between the two
texts, the Indonesian text shall prevail and shall
be considered officially.
2. The Agreement is drawn up in duplicate,
provided with sufficient stamp duty, and each
original copy shall have the same legal force.
3. The Agreement shall be governed shall be
Page 16 of 28

P A S A L 16
KESEPAKATAN UNTUK MEMENUHI PELAKSANAAN
MENURUT UNDANG UNDANG
1. Para Pihak saling berjanji bahwa berkenaan
dengan kewajiban mereka, Perjanjian ini akan
tunduk terhadap dan Para Pihak sepenuhnya akan
memenuhi anggaran dasar, ordinansi, peraturan,
aturan, perintah pelaksanaan, persyaratan
pengawasan, pengarahan, edaran, pendapat,
surat-surat tafsiran dan penerbitan lain yang
dikeluarkan oleh badan pengatur termasuk setiap
perubahan atau pelaksanaan-ulang daripadanya.
2. PIHAK PERTAMA mematuhi dan akan mematuhi
semua hukum, peraturan, atau batasan mengikat
lainnya dari pemerintah, yang berlaku atas
kewajiban PIHAK PERTAMA berdasarkan
Perjanjian ini dan telah memperoleh semua izin
yang berlaku dan dipersyaratkan terhadap PIHAK
PERTAMA sehubungan dengan kewajibannya
berdasarkan Perjanjian ini, termasuk tetapi tidak
terbatas pada: (i) peraturan Perundang-undangan
anti-penyuapan yang berlaku; dan/atau (ii) hukum
atau peraturan kerahasiaan atau perlindungan
data yang berlaku.
3. PIHAK PERTAMA menjamin bahwa PIHAK
PERTAMA memahami dan akan mematuhi
peraturan Perundang-undangan yang berlaku atas
hubungan Para Pihak, termasuk tetapi tidak
terbatas pada peraturan Perundang-undangan
terkait dengan anti korupsi dan anti pencucian
uang.
4. PIHAK PERTAMA juga menjamin dan memastikan
untuk tidak mengambil tindakan apapun yang
dapat menyebabkan PIHAK KEDUA melakukan
pelanggaran terhadap peraturan Perundang-
undangan tersebut.
5. PIHAK PERTAMA menjamin dan memastikan
bahwa tidak ada bagian dari kompensasi yang
diterimanya berdasarkan Perjanjian ini akan
dibayarkan atau dijanjikan kepada pejabat
sebagaimana dijelaskan dalam peraturan
AAII/RS/______/PKS/______/2017
governed by and construed in accordance with
the laws of Indonesia. The Parties hereby
submit to the exclusive jurisdiction of
Indonesia.
A R T I C L E 16
COVENANTS TO COMPLY WITH STATUTORY
ENACTMENTS
1. Both Parties hereto undertake to each other
that in respect of their obligations, this
Agreement shall be subject to and the Parties
shall comply fully with the statutes, ordinances,
regulations, rules, executive orders, supervisory
requirements, directives, circulars, opinions,
interpretive letters and other official releases
issued by the regulatory bodies including any
amendments thereto or re-enactments thereof.
2. FISRT PARTY is in compliance and shall comply
with all laws, rules, regulations, or other
binding restrictions of or by any governmental
authority, applicable to FISRT PARTY’s
obligations under this Agreement and has
obtained all applicable permits and licenses
required of FISRT PARTY in connection with its
obligations under this Agreement, including but
not limited to: (i) applicable anti-bribery
legislation; and/or (ii) any applicable privacy or
data protection rules, laws or regulations.
3. FISRT PARTY represents that they are familiar
and will comply in all respects with laws and
regulations applicable to the Parties’
relationship, including but not limited to the
laws and regulations related to anti-corruption
and anti-money laundering.
4. FISRT PARTY further represents and warrants
that it will not take any action that would cause
SECOND PARTY to violate such laws and
regulations.
5. FISRT PARTY further represents and warrants
Page 17 of 28
 Perundang-undangan tentang anti korupsi, atau
kepada pihak perseorangan manapun atau subyek
hukum yang mewakilinya, yang bertujuan untuk
memperoleh atau mempertahankan bisnis atau
keuntungan yang tidak wajar.
P A S A L 17
PENGATURAN HAL TAK TERDUGA
that no part of the compensation it receives
pursuant to this Agreement shall be paid or
promised to any official as explained by the
laws and regulations on anti-corruption, or to
any person or entity acting therefore, for the
purpose of obtaining or retaining business or an
improper advantage.

1. PIHAK KEDUA akan menjaga rencana

keberlangsungan usaha untuk mencegah setiap A R T I C L E 17
gangguan dalam pelayanan dalam hal tak terduga CONTIGENCY ARRANGEMENT
dan pengecekan rutin atas rencana
keberlangsungan usaha untuk menetapkan 1. SECOND PARTY shall maintain a business
keefektifan dalam memberikan kelanjutan continuity plan to avoid any disruption in the
pelayanan kepada PIHAK PERTAMA. Services in the event of a contingency and it
shall conduct regular tests from time to time on
2. PIHAK KEDUA akan, secara tepat waktu, its business continuity plan to determine the
menyampaikan pemberitahuan kepada PIHAK effectiveness in providing continuous service to
PERTAMA dan memperbaharui informasi tentang FISRT PARTY.
kemajuan dari pengecekan atas rencana
keberlangsungan usaha apabila diminta oleh 2. SECOND PARTY shall in a timely manner, keep
PIHAK PERTAMA. PIHAK KEDUA akan FISRT PARTY informed and updated on the
memberitahukan kepada PIHAK PERTAMA progress of the test results on the business
tentang setiap perubahan yang dapat continuity plan upon such request from FISRT
mempengaruhi ketentuan-ketentuan dari PARTY. SECOND PARTY shall keep FISRT PARTY
pelayanan yang diberikan atau yang akan reasonably notified on any change that may
diberikan. have effect on the provision of the Services
rendered or to be rendered.

P A S A L 18
TERMINATION

1. Kedua belah pihak setuju untuk mengesampingkan A R T I C L E 18

ketentuan Pasal 1266 dan Pasal 1267 Kitab
Undang-undang Hukum Perdata Indonesia yang
menentukan perlunya putusan pengadilan sebagai 1.
prasyarat pemutusan Perjanjian ini.
2. Untuk kemudahan maka salah satu Pihak berhak
untuk mengakhiri Perjanjian ini setiap saat, dengan
atau tanpa alasan, selama berlangsungnya
Perjanjian ini, dengan menyampaikan 2.
pemberitahuan tertulis 90 (sembilan puluh) hari
kalender sebelumnya (selanjutnya disebut sebagai
“Jangka Waktu Pemberitahuan”).
3. Para Pihak dapat langsung mengakhiri Perjanjian
AAII/RS/______/PKS/______/2017
TERMINATION
Both Parties agree to waive the provision of
article 1266 and 1267 of the Indonesian Civil
Code which would otherwise require the order
of a court as a precondition to termination of
the Agreement.
Either Party shall have the right to terminate
this Agreement for its convenience at any time,
with or without cause, during the subsistence
of this Agreement, by giving to the other Party
90 (ninety) calendar days prior written notice
(hereinafter referred to as The “Notice
Page 18 of 28
 ini kapan saja selama masa berlakunya Perjanjian
dengan menyampaikan pemberitahuan
pemutusan Perjanjian secara tertulis apabila:
i. salah satu Pihak melanggar Perjanjian ini
dengan cara apa saja dan belum
memperbaiki pelanggaran tersebut
meskipun telah diberikan tenggang waktu
30 (tiga puluh) hari kalendar untuk itu
melalui pemberitahuan tertulis yang
menjelaskan pelanggarannya dan meminta
perbaikan atas pelanggaran tersebut;
ii. salah satu Pihak dinyatakan pailit, berada
dalam proses likuidasi, atau telah ditunjuk
seorang penerima berkenaan dengan
kekayaannya;
iii. seluruh atau sebagian besar dari usaha
salah satu Pihak telah dijual, diserahkan
atau dialihkan melalui suatu perjanjian,
keputusan pengadilan atau cara lainnya;
iv. terjadinya keadaan Kahar (Force Majeure)
atau keadaan yang berada di luar
kekuasaan Para Pihak dan yang dapat
menghambat pelaksanaan Pelayanan,
v. diperintahkan untuk melakukan hal
tersebut oleh pihak berwenang terkait;
atau
vi. setiap perubahan dalam Undang-undang
yang menjadikannya melawan hukum atau
tidak sah untuk memberikan pelayanan.
vii. Dengan menyampaikan pemberitahuan
pengakhiran Perjanjian sesuai dengan
Pasal 19.3, pemberian pelayanan harus
segera dihentikan.
4. Penghentian Perjanjian ini tidak membebaskan
PIHAK KEDUA dari setiap kewajibannya dan PIHAK
PERTAMA dari pembayaran biaya dan
penggantian dari setiap biaya dan ongkos
berkenaan dengan setiap pelayanan yang telah
atau sedang diberikan. Pengakhiran Perjanjian ini 4.
juga tidak membebaskan masing-masing Pihak
AAII/RS/______/PKS/______/2017
Period”).
3. A Party hereto may immediately terminate this
Agreement at any time during the subsistence
of this Agreement by giving to the other party
written notice of termination if:
i. the other Party is in breach of this
Agreement in any way and has not
rectified such breach despite having
been given 30 (thirty) calendar days to
do so by notice in writing setting out the
breach and requesting rectification of
such breach;
ii. the other Party becomes insolvent, has
winding-up proceedings commenced
against it, or has a receiver appointed in
respect of its assets;
iii. The whole or a substantial part of the
business of the other Party is sold,
assigned or transferred whether by
Agreement, order of court or otherwise;
iv. the occurrence of a Force Majeure event
or events which are beyond the control
of the Parties and which prevent the
provision of the Services,
v. directed to do so by any relevant
authority; or
vi. any change in law renders it unlawful or
illegal for the Services to be provided.
vii. Upon the giving of a notice of
termination pursuant to clause 19.3, the
provision of the Services shall forthwith
cease.
The termination of this Agreement shall not
exempt SECOND PARTY from any liability and
Page 19 of 28
 dari tanggung jawabnya berkenaan dengan
pelanggaran sebelumnya dari Perjanjian ini.
5. Perjanjian ini akan tetap berlaku sampai terjadinya
salah satu kejadian-kejadian berikut:
i. berakhirnya Jangka Waktu Awal atau
adanya Jangka Waktu Pembaharuan 5.
Perjanjian ini; atau
ii. berakhirnya Jangka Waktu Pemberitahuan
yang diberikan sesuai dengan Pasal 19.2;
atau
iii. penghentian segera dari Perjanjian ini
sesuai dengan Pasal 19.3; atau
iv. pelaksanaan oleh Para Pihak suatu kontrak
lanjutan berkaitan dengan program.
6. Dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender setelah iv.
pengakhiran atau berakhirnya Perjanjian ini,
PIHAK PERTAMA akan mengembalikan atau
menghancurkan, sebagaimana dapat diterapkan,
semua data PESERTA yang diberikan kepada
PIHAK PERTAMA oleh PIHAK KEDUA, termasuk
semua data sensitif yang diberikan kepada 6.
karyawan, agen, atau pihak atau badan yang
terafiliasi dari PIHAK PERTAMA, atau dalam hal
pengembalian atau penghancuran data tidak
memungkinkan, untuk memberikan
pemberitahuan atas kondisi yang membuat
pengembalian atau penghancuran tidak
memungkinkan, dalam hal ini, PIHAK PERTAMA
akan terus melindungi semua data yang disimpan
dan setuju untuk membatasi penggunaan dan
pengungkapan data tersebut untuk tujuan-tujuan
yang membuat pengembalian atau penghancuran
tidak memungkinkan, yang disertai dengan suatu
berita acara.
P A S A L 19
JAMINAN
1. Masing-masing Pihak bertanggung jawab terhadap
kewajibannya sendiri sesuai Perjanjian ini. Dalam
hal bahwa salah satu Pihak, atau para direktur,
AAII/RS/______/PKS/______/2017
FISRT PARTY from the payment of any fees and
reimbursement of any costs and expenses in
respect of any of the Services already or are
still being provided. The termination of this
Agreement shall also not exempt either Party
from its liability in respect of any prior breach
of this Agreement.
This Agreement shall remain in effect until the
first to occur of any one of the following
events:
i. the expiry of the Initial Term or Renewal
Term of this Agreement hereof; or
ii. the expiry of the Notice Period as given
pursuant to clause 19.2; or
iii. the immediate termination of this
Agreement pursuant to clause 19.3; or
the execution of both Parties of a
subsequent contract in connection with
the program.
Within 30 (thirty) calendar days after the
termination or expiration of this Agreement,
FISRT PARTY shall either return or destroy, as
applicable, all Member’s data provided to
FISRT PARTY by SECOND PARTY, including all
sensitive data provided to FISRT PARTY’s
employees, agents, or other affiliated persons
or entities; or in the event that returning or
destroying the data is not feasible, provide
notification of the conditions that make return
or destruction not feasible, in which case, FISRT
PARTY shall continue to protect all data that it
retains and agree to limit further uses and
disclosures of such data to those purposes that
make the return or destruction not feasible,
and, upon request, provide written certification
of such.
Page 20 of 28
 pejabat, pegawai atau agen melanggar
kewajibannya dalam Perjanjian ini, maka Pihak
pelanggar akan membayar ganti rugi dan
membebaskan Pihak yang lainnya, termasuk 1.
setiap direktur, pejabat, pegawai dan agen, dari
setiap kerugian atau kewajiban yang timbul,
dengan cara apapun yang menghubungkan
dan/atau berkaitan dengan suatu tindakan yang
bertentangan dengan suatu ketentuan dalam
Perjanjian ini atau melampaui kewenangan yang
diberikan oleh Perjanjian ini dan timbul dari
kelalaian atau kesalahan yang disengaja oleh
Pihak itu.
2. Apabila ada klaim yang diajukan terhadap salah
satu Pihak untuk mana Pihak yang lain dianggap
bertanggung-jawab sesuai ketentuan dari
Perjanjian ini, maka Pihak yang menerima klaim
akan segera memberitahukan Pihak yang lain
tentang klaim tersebut dan tidak akan
menyelesaikannya tanpa persetujuan tertulis 2.
sebelumnya dari Pihak yang lain, apabila klaim
akan atau telah dituntut atau telah secara tegas
dituntut terhadap Pihak yang lain tersebut untuk
dibayarkan sesuai Perjanjian.
P A S A L 20
PEMBATASAN PELEPASAN HAK
Kegagalan oleh salah satu Pihak untuk memberlakukan
syarat-syarat dan ketentuan dari Perjanjian ini tidak
merupakan suatu pelepasan hak mereka untuk setiap
saat sesudahnya untuk memberlakukan semua syarat-
syarat dan ketentuan dari Perjanjian ini. Tidak ada
ketentuan dalam Perjanjian ini yang akan dianggap telah
dilepaskan atau dirubah kecuali jika pelepasan atau
perubahan itu terbukti secara tertulis dan ditanda-
tangani oleh kedua Pihak disini, dan pelepasan atau
perubahan tersebut hanya akan berlaku terhadap
syarat-syarat dan ketentuan yang jelas dicatat secara
tertulis
P A S A L 21
PEMISAHAN
Dalam hal satu atau lebih ketentuan dari Perjanjian ini,
karena suatu alasan menjadi tidak berlaku, tidak sah
atau tidak dapat diberlakukan, maka ketentuan-
AAII/RS/______/PKS/______/2017
A R T I C L E 19
INDEMNITY
Each Party shall be solely responsible for its
individual obligations under this Agreement. In
the event that a Party, or its directors, officers,
employees or agents breaches its obligations
under this Agreement, the defaulting Party shall
indemnify and hold harmless the other Party,
including any of its directors, officers,
employees and agents, from any loss or liability
whatsoever arising from, in any way
attributable to and/or in relation to any act in
contravention of any provision in this
Agreement or in excess of the authority
conferred by this Agreement and the arising
from the Party’s negligence or willful
misconduct.
If a claim is filed against either Party for which
the other Party is held liable under the terms of
this Agreement, the Party receiving the claim
shall promptly notify the other Party of such a
claim and shall not settle it without the prior
written consent of the other, if any claim has or
has been or is likely to be asserted against such
other Party for contribution hereunder.
A R T I C L E 20
LIMITATION OF WAIVER
The failure by either Party to enforce at any time the
terms and conditions of this Agreement shall not be
a waiver against their right at any time subsequently
to enforce all terms and conditions of this
Agreement. No provision of this Agreement shall be
deemed to have been waived or modified unless
such waiver or modification shall be evidenced in
writing and signed by both Parties hereto, and any
such waiver or modification shall apply only to such
terms and conditions as expressly noted in writing.
A R T I C L E 21
Page 21 of 28
ketentuan yang lain dalam Perjanjian ini akan tetap
berlaku, dan ketentuan yang tidak berlaku, tidak sah
atau tidak dapat diberlakukan akan digantikan oleh
ketentuan yang dapat diterima bersama, yang sesuai
hukum, sah dan dapat diberlakukan, dan mendekati
maksud dari Para Pihak yang mendasari ketentuan yang
tidak berlaku, tidak sah atau tidak dapat diberlakukan.
P A S A L 22
PEMBERITAHUAN
1. Setiap pemberitahuan yang diminta atau
diizinkan untuk disampaikan oleh satu Pihak
kepada yang lain akan dianggap memadai jika
disampaikan secara tertulis dan diserahkan
langsung dengan tangan, dikirim dengan fax,
kurir, atau pos tercatat kepada alamat yang
diberikan dari waktu ke waktu, dan akan
dianggap telah diterima melalui penyerahan
langsung atau bukti penerimaan faks, dalam
waktu 2 (dua) Hari Kerja setelah diserahkan
kepada jasa kurir terkait, atau 3 (tiga) Hari Kerja
sejak diserahkan ke kantor pos.
2. Bukti pengiriman dikirimkan melalui email
sebagaimana ternyata di dalam Lampiran A.
P A S A L 23
KESELURUHAN PERJANJIAN
Perjanjian ini mencakupi seluruh perjanjian antara Para
Pihak berkenaan dengan hal pokok, dan membatalkan
semua perjanjian dan kesepakatan sebelumnya antara
Para Pihak, baik secara lisan maupun secara tertulis, dan
tidak dapat diubah kecuali melalui suatu dokumen
tertulis yang ditandatangani oleh wakil-wakil Para Pihak
yang dikuasakan untuk itu.
P A S A L 26
SUBROGASI
PIHAK PERTAMA berhak kapan saja dan atas biaya the duly authorized representatives of the Parties.
sendiri mengambil tindakan atas nama Tertanggung
tanpa mengurangi isi Perjanjian ini untuk mendapatkan
kompensasi atau menegakkan hak dan pemulihan atau
mendapatkan ganti rugi dari pihak ketiga sehubungan
AAII/RS/______/PKS/______/2017
SEVERANCE
In the event any one or more of the provisions of this
Agreement, shall for any reason be held to be invalid,
illegal or unenforceable, the remaining provisions of
this Agreement shall be unimpaired, and the invalid,
illegal or unenforceable provision shall be replaced by
a mutually acceptable provision, which being valid,
legal and enforceable, comes closest to the intention
of the Parties’ underlying the invalid, illegal or
unenforceable provision.
A R T I C L E 22
NOTICE
1. Any notice required or permitted to be given
by one Party to the other shall be deemed
sufficient if given in writing and delivered by
hand, by facsimile transmission, by courier, or
registered mail to the addresses as are
specified from time to time, and shall be
deemed received upon delivery by hand or
upon confirmed facsimile receipt, 2 (two)
Working Days following deposit with the
relevant courier service, or 3 (three) Working
Days from the deposit in the mails.
2. Proof of delivery should be sent by email as
stated in Schedule A.
A R T I C L E 23
ENTIRE AGREEMENT
This Agreement contains the entire Agreement
between the Parties with respect to its subject
matter, supersedes all previous Agreements and
understandings between the Parties, whether by
written or oral representation, and may not be
modified except by an instrument in writing signed by
A R T I C L E 26
SUBROGATION
Page 22 of 28
dengan setiap kerugian, kerusakan, atau cidera yang
timbul berdasarkan ketentuan pelayanan dalam FISRT PARTY shall be entitled at anytime and its own
perjanjian ini sehingga jumlah yang pulih akan menjadi expense, without prejudice to this Agreement, take
milik PIHAK PERTAMA. proceedings in the name of the Member to obtain
compensation or enforce any of its rights and remedy
P A S A L 25 or secure an indemnity from any third party in
PENUNJUKAN respect of any loss, damages or injury incurred
pursuant to the provision of its services under this
Tidak ada Pihak yang menunjuk atau mengalihkan, Agreement and the amounts so recovered shall
secara langsung atau tidak langsung, semua atau belong to FISRT PARTY.
sebagian dari hak-hak dan kewajibannya sesuai
Perjanjian ini tanpa persetujuan tertulis terlebih dahulu A R T I C L E 25
dari Pihak yang lain, persetujuan mana secara wajar ASSIGNMENT
akan diberikan, kecuali bahwa setiap Pihak dapat, tanpa
persetujuan dari Pihak yang lain, menunjuk atau Neither Party shall assign or transfer, or purport to
mengalihkan Perjanjian kepada anak perusahaan yang assign or transfer, directly or indirectly, all or part of
seluruhnya menjadi milik Pihak tersebut, dengan its rights and obligations under this Agreement
ketentuan bahwa Pihak penunjuk menjamin kinerja dari without prior written consent of the other Party,
dan mengharuskan yang ditunjuk untuk menerima which consent shall not be unreasonably withheld,
secara tertulis semua hak dan kewajiban dari yang except that either Party may, without the consent of
menunjuk dalam Perjanjian ini. the other, assign or transfer the Agreement to a
wholly owned subsidiary of that Party, provided that
P A S A L 26 the assigning Party guarantees the performance of
LAIN LAIN and causes the assignee to assume in writing all its
rights and obligations of the assignor under this
1. Perjanjian ini mengikat penerus dan penerima Agreement.
pengalihan dari Para Pihak, akan tetapi tidak ada
satu pihak pun yang dapat mengalihkan hak atau
kewajibannya dalam Perjanjian ini tanpa A R T I C L E 26
persetujuan dari Pihak lainnya, kecuali untuk MISSCELANEOUS
pengalihan yang dilakukan suatu Pihak kepada
afiliasinya. 1. This Agreement shall be binding upon
successors and assignees of the Parties, but no
2. Masing-masing Pihak dalam Perjanjian ini party may assign any of its rights or obligations
menegaskan bahwa Perjanjian ini mewakili under this Agreement without consent of the
keseluruhan pemahaman, dan merupakan other Party, save for the assignments made by
keseluruhan kesepakatan, sehubungan dengan a Party to its affiliates.
pokok permasalahan dan menggantikan seluruh
kesepakatan sebelumnya antara Para Pihak,
namun tanpa mengurangi maksud dari kalimat 2. Each Party to this Agreement confirms that this
sebelumnya, tidak mencakup jaminan, syarat atau Agreement represents the entire
janji yang secara implisit terkandung berdasarkan understanding, and constitutes the whole
hukum, atau menurut adat, penggunaan atau Agreement, in relation to its subject matter and
kebiasaan transaksi. supersedes any previous Agreement between
the Parties with respect thereto and, without
3. Perjanjian ini ditandatangani dalam bahasa Inggris prejudice to the generality of the foregoing,
dan Bahasa Indonesia. Dalam hal terdapat excludes any warranty, condition or other
perbedaan atau ketidaksesuaian atau ambiguitas undertaking implied at law or by custom, usage
AAII/RS/______/PKS/______/2017
Page 23 of 28
 antara versi Bahasa Inggris dan versi Bahasa
Indonesia, maka versi bahasa Indonesia yang akan
berlaku sehubungan dengan perbedaan, atau
ketidaksesuaian atau ambiguitas tersebut.
4. Perjanjian ini dapat ditandatangani oleh Para Pihak
dalam rangkap terpisah. Setiap rangkap yang
ditandatangani dan diserahkan merupakan
dokumen asli dan semua rangkap tersebut secara
bersama-sama merupakan satu instrumen.
or course of dealing.
3. This Agreement is signed in English and
Indonesian languages. In the event of any
discrepancy or inconsistency or ambiguity
between the English language version and the
Indonesian language version, the Indonesian
language version shall prevail in relation to such
discrepancy or inconsistency or ambiguity.

4. This Agreement can be signed by the Parties in

P A S A L 27 separate counterparts. Each counterpart when
KERAHASIAAN DAN LARANGAN PENGUNGKAPAN executed and delivered shall be an original and
INFORMASI all of the counterparts taken together
constitute one instrument.
Setiap Pihak (“Pihak Penerima”) setiap saat akantetap
merahasiakan semua Informasi Rahasia dari Pihak yang
lain (“Pihak Penyingkap”). Kecuali sebagaimana A R T I C L E 27
dikuasakan secara tertulis oleh Pihak Penyingkap, Pihak CONFIDENTIALITY AND AND NON DISCLOSURE
Penerima setiap saat atau selama atau setelah INFORMATION
pengangkatan di sini, tidak akan menyingkap kepada
siapapun, firma atau perusahaan setiap dari Informasi Each Party (“Receiving Party”) shall at all times keep
Rahasia dari Pihak Penyingkap atau Pihak Penerima juga strictly confidential all Confidential Information
tidak akan menggunakan informasi tersebut selain untuk including of the other Party (“Disclosing Party”).
tujuan Pelayanan. Kepemilikan dari Informasi Rahasia Except as authorised by the Disclosing Party in
setiap saat menjadi milik Pihak Penyingkap. Tanpa writing, the Receiving Party shall not at any time
mengesampingkan hal-hal tersebut di atas, Pihak during or after the appointment hereunder disclose
Penerima dapat menyingkap Informasi Rahasia dari to any person, firm or company any of the
Pihak Penyingkap sesuai dengan undang-undang atau Confidential Information of the Disclosing Party nor
peraturan atau suatu perintah pengadilan atau shall the Receiving Party use or reproduce such
peraturan pemerintah, dengan ketentuan bahwa, dan information other than for the purpose of the
sejauh diizinkan oleh Undang-undang, peraturan atau Services. Ownership of the Confidential Information
pihak yang berwenang, Pihak Penerima memberikan shall at all time vest in the Disclosing Party.
pemberitahuan tertulis sebelumnya yang wajar kepada Notwithstanding the foregoing, the Receiving Party
Pihak Penyingkap tentang penyingkapan tersebut untuk may disclose Confidential Information of the
mendapat perlindungan atau perbaikan. Disclosing Party pursuant to any law or regulation or
an order of court or regulatory authority, provided
that, and to the extent permissible by law, regulation
P A S A L 28 or authority, the Receiving Party provides the
PERUBAHAN Disclosing Party with reasonable prior written notice
of such disclosure in order to permit the Disclosing
Tidak ada perubahan, modifikasi atau variasi dari Party to seek a protective order or remedy.
Perjanjian ini yang berlaku kecuali apabila dilakukan
secara tertulis dan ditandatangani oleh perwakilan sah
dari masing-masing Pihak.
A R T I C L E 28
AMENDMENT
AAII/RS/______/PKS/______/2017
Page 24 of 28
 No amendments, modifications or variation of this
Agreement shall be valid unless made in writing and
DEMIKIANLAH, Para Pihak menandatangani Perjanjian signed by duly authorized representatives of each of
ini pada hari dan tahun yang telah tertera di atas, oleh the Parties.
masing-masing pejabatnya yang berwenang.

PIHAK PERTAMA
PT AA INTERNATIONAL INDONESIA
IN WITNESS THEREOF the Parties hereto have duly
executed this Agreement on the day and year first
above written, by their duly authorized officers.

PIHAK KEDUA
__________________

Bianca Brigitte Reinhart

Perwakilan PT AA International Indonesia

_______________
_______________

AAII/RS/______/PKS/______/2017
Page 25 of 28
 Schedule A
CORRESPONDENCE

For every correspondence activity relating to this agreement addressed through:

FISRT PARTY, through :

Company Name : PT AA INTERNATIONAL INDONESIA
Address : TIFA Building, 10th floor, Room 1003
Jl.Kuningan Barat I No. 26, Mampang Prapatan, Jakarta Selatan 12710, Indonesia
Phone : 021-2927 9600
Fax : 021-5275 523 / 5275 524
E-mail : provider-networks@aa-international.co.id

Provider Relation
Name : - Ridha Ningrum Ayuningtyas
- Aditya Wiguna
- Yullya Erdhian
Phone : 021-2927 9600
Fax : 021-5275 523 / 5275 524
Email : provider-networks@aa-international.co.id

Payment
Nama : Finance Team
Telepon : 021-2927 9600
Fax : 021-5290 1299
E-mail : finance@aa-international.co.id

SECOND PARTY, through :

_____________________
Address : ___________
Phone : ___________
Fax : ___________
E-mail : ___________

Marketing
Name : ___________

AAII/RS/______/PKS/______/2017
Page 26 of 28
Phone : ___________
Fax : ___________
E-mail : ____________

Finance
Name : ____________
Phone : ____________
Fax : ____________
Email : ____________

Lampiran A
KORESPONDENSI

Untuk setiap kegiatan korespondensi yang berhubungan dengan perjanjian ini ditujukan melalui:

PIHAK PERTAMA, melalui :

Nama Perusahaan : PT. AA INTERNATIONAL INDONESIA
Alamat : Gedung TIFA, lantai 10, Ruang 1003
Jl.Kuningan Barat I No. 26, Mampang Prapatan, Jakarta Selatan 12710, Indonesia
Telepon : 021-2927 9600
Faks : 021-5275 523 / 5275 524
E-mail : provider-networks@aa-international.co.id

Provider Relation
Nama : - Ridha Ningrum Ayuningtyas
- Aditya Wiguna
- Yullya Erdhian
Telepon : 021-2927 9600
Faks : 021-5275 523 / 5275 524
E-mail : provider-networks@aa-international.co.id

Bagian Pembayaran
Nama : Finance Team
Telepon : 021-2927 9600
Fax : 021-5290 1299
E-mail : finance@aa-international.co.id

PIHAK KEDUA melalui :

__________________
Alamat : ___________
Telepon : ___________
Faks : ___________
E-mail : ___________

Bagian Marketing
AAII/RS/______/PKS/______/2017
Page 27 of 28
Nama : ____________
Telepon : ____________
Faks : ____________
E-mail : _____________

Bagian Keuangan
Nama : ____________
Telepon : ____________
Fak : ____________
Email : ____________

AAII/RS/______/PKS/______/2017
Page 28 of 28