PERJANJIAN KERJA SAMA

antara

Dokter Praktik Perorangan (DPP)

Dr. Imelda Mohamad
dengan

Bidan Praktik Mandiri

Fenty Rahman, Str.Keb

Nomor :
Nomor :

TENTANG

PELAYANAN KESEHATAN KEBIDANAN BAGI PESERTA BADAN

PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Pada hari ini Senin tanggal 19 bulan Maret tahun dua ribu delapan belas,
bertempat di Kota Gorontalo, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. dr. Imelda Mohamad :Dokter Praktik Perorangan,

berkedudukan di Apotek Syakura Jl.
HB Jassin No. 505 Kel. Pulubala Kec.
Kota Tengah, Kota Gorontalo,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA;

Pihak Pertama
Pihak Kedua
2. Fenty Rahman, Str.Keb :Bidan Praktik Mandiri, berkedudukan
di Jl. P.Hippy Dusun I Desa Dulohupa
Kec. Telaga , dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Bidan Praktik
Mandiri, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA;

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, secara bersama-sama selanjutnya

disebut PARA PIHAK sepakat untuk menandatangani Perjanjian dengan
syarat dan ketentuan sebagai barikut

Pasal 1

Ketentuan Umum

Dalam perjanjian ini yang dimaksud dengan :

1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan

agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan
perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang
diberikan kepada setiap oorang yang telah membayar iuran atau
iurannya dibayar oleh pemerintah.
2. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya
disigkat BPJS Kesehatan adalah badan hokum yang dibetuk untuk
menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan.
3. Peserta adalah setiap orang, termauk orang asing yang bekerja paling
singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran.
4. Kartu peserta adalah identitas yang diberikan kepada setiap peserta
dan anggota keluarganya sebagai bukti peserta yang sah dalam
memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan Perundang-
undangan.
Pihak Pertama
Pihak Kedua
 Pasal 2

Maksud dan Tujuan

1. Maksud perjanjian ini adalah adanya kesepakatan PARA PIHAK untuk

melakukan kerja sama dalam penyediaan layanan kesehatan bagi
Peserta dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam perjanjian ini.
2. Tujuan perjanjian ini adalah untuk mengikat para pihak dalam
memberikan pelayanan kesehatan bagi Peserta.

Pasal 3

Ruang Lingkup dan Prosedur

Ruang lingkup kerjasama adalah meliputi pembayaran PIHAK PERTAMA

terhadap PIHAK KEDUA pada pelayanan persalinan.

Pasal 4
Hak dan Kewajiban Para Pihak

A. Hak PIHAK PERTAMA

1. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia
sarana prasarana PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang
pelayanan kepada Peserta (termasuk melihat rekam medis untuk
kepentingan kesehatan Peserta) yang dianggap perlu atas seizin
Peserta oleh PIHAK PERTAMA.
2. Melihat Kartu Status dan bukti pelayanan Peserta.
B. Kewajiban PIHAK PERTAMA
1. Menyediakan informasi tentang tata cara pemberian pelayanan
kesehatan kepada Peserta
Pihak Pertama
Pihak Kedua
 2. Membayar biaya pelayanan kesehatan Peserta yang diberikan oleh
PIHAK KEDUA.
C. Hak PIHAK KEDUA
1. Memperoleh informasi tentang tata cara pemberian pelayanan
kesehatan kepada Peserta
2. Memperoleh format laporan
3. Memperoleh pembayaran biaya atas pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada Peserta
D. Kewajiban PIHAK KEDUA
1. Memberikan data dan informasi tentang daftar sumber daya
manusia dan sarana prasarana PIHAK KEDUA serta informasi lain
tentang pelayanan kepada Peserta.
2. Melaksanakan dan mendukung seluruh program pelayanan
kesehatan yang dilaksanakan PIHAK PERTAMA
3. Memberikan pelayanan kesehatan termasuk pelayanan pada
fasilitas gawat darurat kepada Peserta sesuai standar Profesi.
4. Merekam seluruh data pelayanan kesehatan yang telah diberikan

Pasal 5
Biaya dan Tata Cara Pembayaran Pelayanan Kesehatan

Biaya dan tata cara pembayaran pelayanan sebagaimana pada lampiran

perjanjian ini.

Pasal 6
Jangka Waktu Perjanjian

1. Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak tanggal ditanda tangani.

Pihak Pertama
Pihak Kedua
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu
perjanjian PARA PIHAK sepakat untuk melakukan evaluasi pelaksanaan
perjanjian ini

Pasal 7
Evaluasi dan Penilaian

1. PARA PIHAK sepakat melakukan evaluasi dan penilaian penyelenggaraan

perjanjian kerja sama ini secara berkala
2. Evaluasi yang dilakukan meliputi antara lain : Rate kunjungan dan Rasio
Rujukan, fungsi/kinerja gate keeper yang diperoleh dari hasil walk trough
audit dan utilisasi review, absensi laporan (ketepatan dan keakuratan data)
yang dikirim ke BPJS Kesehatan, dan kepatuhan serta komitmen terhadap
perjanjian ini
3. Hasil evaluasi dan penilaian sebagaimana ayat (1) dan (2) pasal ini akan
disampaikan hasil evaluasi dan penilaian disertai rekomendasi (apabila
diperlukan)

Pasal 8
Sanksi

1. Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai
berikut :
a. Tidak melayani peserta sesuai dengan kewajibannya;
b. Tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan peserta sesuai
dengan haknya;
c. Memungut biaya tambahan kepada peserta; dan atau
d. Melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam perjanjian ini

PIHAK PERTAMA akan menyampaikan teguran secara tertulis

Pihak Pertama
Pihak Kedua
2. Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang
dengan melakukan kegiatan moral hazard atau fraud sehingga terbukti
merugikan PIHAK lainnya, maka PIHAK yang meyalahgunakan wewenang
tersebut berkewajiban untuk memulihkan kerugian yang terjadi dan
PIHAK yang dirugikan dapat membatalkan perjanjian ini secara sepihak.
Pasal 9
Pengakhiran Perjanjian
1. Perjanjian ini dapat diakhiri oleh PARA PIHAK sebelum berakhirnya
Jangka WaktuPerjanjian, apabila :
a. Salah satu PIHAK tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau
lebih ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini dan tetap tidak
memenuhi atau tidak berusaha untuk memperbaikinya setelah
menerima surat peringatan/teguran tertulis. Pengakhiran berlaku
efektif secara seketika pada tanggal surat pemberitahuan
pengakhiran Perjanjian ini dari PIHAK yang dirugikan;
b. Ijin usaha atau operasional PIHAK PERTAMA atau ijjn praktek
PIHAK KEDUA dicabut oleh pemerintah atau asosiasi profesi.
Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal pencabutan ijin usaha atau
operasional pihak atau ijin praktek yang bersangkutan oleh
pemerintah atau asosiasi profesi.
c. Penjamin Pihak Pertama dinyatakan bangkrut atau pailit oleh
Pengadilan. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal
dikeluarkannya keputusan pailit oleh Pengadilan;
d. Penjamin Pihak Pertama dalam keadaan likuidasi. Pengakhiran
berlaku efektif pada tanggal PIHAK yang bersangkutan telah
dinyatakan di likuidasi secara sah menurut ketentuan dan prosedur
hukum yang berlaku;
2. Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini
secara sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK
KEDUA wajib memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK
Pihak Pertama
Pihak Kedua
 PERTAMA mengenai maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga)
bulan sebelumnya.
3. Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang
telah timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan
kewajibannya tersebut.

Pasal 10
Force Majeure (Keadaan Memaksa)
1. Yang dimaksud dengan force Majeure dalam perjanjian ini adalah :
bencana alam, seperti banjir, gempa bumi, angin topan, peperangan,
pemberontakan dan kebijakan moneter yang disebabkan oleh factor
ektrem yang menganggu kelangsungam jalannya perjanjian kerjasama ini.
2. Bilamana terjadi suatu force Majore maka salah satu pihak wajib
memberitahukan keadaan itu secara tertulis kepada pihak lainnya dalam
waktu paling lama 3x24 jam setelah terjadi keadaan tersebut, yang
kemudian akan diputuskan dapat menyetujui atau menolak keadaan force
Majore tersebut.

Pasal 11
Penyelesaian Perselisihan

Setiap perselisihan yang mungkin timbul dalam pelaksanaan/penafsiran

perjanjian ini, kedua belah pihak tersebut sepakat untuk menyelesaikan
secara musyawarah dan apabila tidak tercapai kesepakatan, maka persoalan
akan diserahkan kepada pengadilan

Pihak Pertama
Pihak Kedua
 Pasal 12
Adendum

Hal-hal penting yang belum diatur dalam Perjanjian Kerja Sama ini akan
diatur dan ditetapkan lebih lanjut oleh PARA PIHAK berdasarkan kesepakatan
ulang dituangkan dalam bentuk addendum / perubahan dari Perjanjian Kerja
Sama ini yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengan Perjanjian Kerja
Sama ini.

Pasal 13
Penutup

Demikian Perjanjian Kerja Sama ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA
PIHAK dalam rangkap 3 (tiga) asli, bermaterai cukup, masing-masing
mempnyai kekuatan hokum yang sama setelah ditandatangani oleh PARA
PIHAK

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Fenti Rahman, Str.Keb dr. Imelda Mohamad

Pihak Pertama
Pihak Kedua