PERJANJIAN KERJASAMA

NOMOR PIHAK PERTAMA :

NOMOR PIHAK KEDUA :

ANTARA

DNI KLINIK PONTIANAK

DENGAN
APOTEK GRAHA

TENTANG
PENYELENGGARAAN INSTALASI FARMASI

Perjanjian Kerjasama Jasa Penyelenggaraan Instalasi Farmasi (untuk selanjutnya disebut

"Perjanjian") dibuat dan ditandatangani di Pontianak, pada Hari Jumat Tanggal Satu Bulan Maret
Tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat (01-03-2024) oleh dan diantara:

1. DNI KLINIK PONTIANAK, suatu fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan

pelayanan kesehatan perorangan yang menyediakan pelayanan medis dasar dan/atau
spesialistik. Didirikan berdasarkan Hukum Indonesia, berkedudukan di Pontianak dan
beralamat di Jl. K.H. Wahid Hasyim No. 121, Kelurahan Tengah, Kec. Pontianak Kota, Kota
Pontianak, Kalimantan Barat dalam hal ini diwakili oleh dr. Cessy Christy dalam
kedudukannya sebagai PEMILIK dari dan oleh karenanya sah bertindak untuk dan atas nama
DNI KLINIK PONTIANAK untuk selanjutnya dalam PERJANJIAN ini disebut "PIHAK
PERTAMA", dan
2. APOTEK GRAHA (PT GRAHA SURYA KENCANA), suatu fasilitas pelayanan farmasi
yang didirikan berdasarkan Hukum Indonesia, berkedudukan di Pontianak dan beralamat di
Jl. K.H. Wahid Hasyim No. 121, Kelurahan Tengah, Kec. Pontianak Kota, Kota Pontianak,
Kalimantan Barat dalam hal ini diwakili oleh SHERLYN CHRISTINE dalam kedudukannya
sebagai PEMILIK dari dan oleh karenanya sah bertindak untuk dan atas nama APOTEK
GRAHA untuk selanjutnya dalam PERJANJIAN ini disebut "PIHAK KEDUA".

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara sendiri-sendiri disebut "PIHAK''
dan secara bersama-sama disebut "PARA PIHAK".

Bahwa PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama di bidang dibidang Pelayanan
Instalasi Farmasi sesuai dengan Permenkes No. 34 Tahun 2021 Tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Klinik merujuk pada Permenkes No. 09 Tahun 2014 Tentang Klinik

Kedua belah pihak dengan ini menyatakan sepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan
ketentuan dan syarat-syarat sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal dibawah ini:

Pihak 1 Pihak 2
Pelayanan Kesehatan dengan fasilitas Instalasi Farmasi dengan terlebih dahulu saling
menerangkan dan menjelaskan hal-hal sebagai berikut:
1. PIHAK PERTAMA memiliki kegiatan pelayan fasilitas kesehatan klinik pratama yang
didalamnya menggunakan obat-obat yang terdaftar di BPOM dan penggunaan obat-
obatan yang diatur dalam Permenkes No. 34 Tahun 2021 Tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian
2. Pihak Kedua memiliki kegiatan usaha dibidang farmasi dan pengadaan alat kesehatan
yang tertuang dalam kegiatan bidang usaha yang tecantum dalam KBLI PT GRAHA
SURYA KENCANA
3. Bahwa PIHAK PERTAMA bermaksud menggunakan jasa PIHAK KEDUA untuk
melakukan pelayanan kesehatan Standar Pelayanan Kefarmasian di bidang Instalasi
Farmasi
4. Bahwa berdasarkan butir-butir diatas, PARA PIHAK telah sepakat untuk saling
mengikatkan diri dalam PERJANJIAN sebagaimana diatur dalam pasal-pasal pada
halaman berikut pada perjanjian yang menjadi satu kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan.
5. PERJANJIAN ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), masing-masing mempunyai kekuatan
hukum yang sama, dan ditandatangani diatas meterai yang cukup oleh PARA PIHAK.

Pihak Pertama, PIHAK KEDUA,

DNI KLINIK PONTIANAK APOTEK GRAHA
(PT GRAHA SURYA KENCANA),

dr. Cessy Christy Sherlyn Christine

Pihak 1 Pihak 2
 KLAUSULA PERJANJIAN KERJASAMA
PELAYANAN KEFARMASIAN

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA melakukan pelayanan kesehatan di pelayanan

kefarmasian dan pelayanan kefarmasian klinis sesuai dengan Permenkes No. 34 tahun 2021
Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Klinik

PASAL 2
LINGKUP DAN URAIAN PEKERJAAN

1. Ruang lingkup pelayanan yang dikerjakan PIHAK KEDUA meliputi penyediaan, Pelayanan
Kefarmasian, Pelayanan Farmasi Klinis, Resep, Obat, Alat Kesehatan, Bahan Medis Habis
Pakai, Apoteker, Tenaga Teknis Kefarmasian.
2. PIHAK PERTAMA mengirimkan pasien untuk mendapatkan pelayanan produk kefarmasian
kepada PIHAK KEDUA dengan menyertakan resep yang sah.
3. Untuk setiap pelayanan yang dilakukan PIHAK KEDUA dikenakan biaya sesuai dengan
harga / tarif dari PIHAK KEDUA. Biaya obat akan diajukan oleh PIHAK KEDUA dan
dibebankan langsung kepada pasien yang bersangkutan.
4. PIHAK KEDUA menyediakan Obat – obatan dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) kepada
PIHAK PERTAMA sesuai dengan Permintaaan Kebutuhan PIHAK PERTAMA.
5. Biaya Obat dan BMHP pada butir 4 tersebut diatas ditagihkan kepada PIHAK PERTAMA
setiap tanggal 5 Bulan berikutnya, dan dibayarkan selambat – lambatnya 1 minggu setelah
Surat Penagihan diterima oleh PIHAK PERTAMA.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN

1. KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA adalah :

a. PIHAK PERTAMA, wajib memberikan pengantar (resep) dalam berntuk obat jadi
maupun peracikkan kepada pasien untuk memperoleh pelayanan kefarmasian
kepada PIHAK KEDUA
b. PIHAK PERTAMA wajib melakukan pembayaran terhadap Obat dan BHP yang
ditagihkan PIHAK KEDUA.
2. KEWAJIAN PIHAK KEDUA adalah :
a. PIHAK KEDUA wajib memberikan pelayanan kefarmasian dalam bentuk
penerimaan resep, pelayanan resep dan peracikan, penyerahan dan pemberian
informasi sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai (BMHP),
konseling, penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan dan BMPH,
penyimpanan adaministrasi dan penyimpanan data kefarmasian kepada pasien
yang dikirim oleh PIHAK PERTAMA

Pihak 1 Pihak 2
 b. PIHAK KEDUA wajib menyediakan Permintaan Kebutuhan PIHAK PERTAMA
sesuai dengan Pasal 3 butir (4) diatas, sesuai kemampuan PIHAK KEDUA
PASAL 5
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Kesepakatan kerjasama ini berlaku selama 1 tahun terhitung sejak perjanjian di tandatangani
kedua PIHAK dan akan diperpanjang secara otomatis kecuali salah satu PIHAK
memberitahukan secaratertulis kepada PIHAK lainnya mengenai keinginannya untuk
memutuskan kerjasama, 2 (dua) bulan sebelum berakhir.

PASAL 6
FORCE MAJEURE

1. Peristiwa Force Majeure yaitu peristiwa yang terjadi di luar kekuasaan PARA PIHAK
termasuk tetapi tidak terbatas pada huru-huru, epidemi, banjir, pemogokan umum,
perang, perubahan peraturan perundang-undangan, kekacauan sosial, gempa bumi yang
menyebabkan salah satu PIHAK tidak dapat melaksanakan kewajibannya sesuai dengan
ketentuan yang diatur dalam PERJANJIAN ini.
2. Dalam hal Force Majeure memperlambat waktu pelaksanaan kewajiban sebagaimana
disebutkan dalam PERJANJIAN ini, PIHAK yang pelaksanaan kewajibannya secara
tidak langsung terpengaruh dengan Force Majeure dapat memilih untuk :
a. Menunda pelaksanaan kewajiban PIHAK yang secara langsung terpengaruh
berdasarkan PERJANJIAN ini selama peristiwa Force Majeure; atau
b. Membatalkan pelaksanaan kewajiban yang dipersyaratkan selama peristiwa Force
Majeure yang tidak tentu, termasuk jangka waktu yang wajar untuk memperbaiki
setiap kerusakan yang disebabkan oleh Force Majeure atau untuk melanjutkan
operasional biasa yang terganggu dengan adanya peristiwa tersebut.

3. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure maka PIHAK yang terkena Force Majeure
wajib untuk memberitahu PIHAK lainnya secara tertulis sesegera mungkin atau
selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kalender terhitung sejak terjadinya peristiwa tersebut
mengenai permulaan terjadinya dan penghentian Force Majeure yang menghalangi
pemenuhan kewajibannya.
4. Apabila terjadi keterlambatan dalam pemberitahuan oleh PIHAK yang terkena Force
Majeure kepada PIHAK lainnya maka alasan Force Majeure tersebut dinyatakan tidak
dapat diterima kecuali terdapat alasan yang kuat dan dapat diterima yang menyebabkan
terjadinya keterlambatan tersebut, sehingga PIHAK yang terkena Force Majeure harus
bertanggung jawab.
5. Apabila PIHAK yang terkena Force Majeure tidak dapat memperbaiki dalam jangka
waktu 30 (tiga puluh) hari sejak terjadinya peristiwa Force Majeure, maka PIHAK yang
tidak terkena Force Majeure dapat mengakhiri PERJANJIAN ini.

PASAL 7
LAIN – LAIN

1. Addendum
Pihak 1 Pihak 2
 Hal-hal yang belum diatur dalam PERJANJIAN ini akan diatur dalam suatu bentuk
addendum tersendiri dan ditandatangani bersama oleh PARA PIHAK atas dasar
musyawarah dan mufakat, serta merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari
PERJANJIAN ini.
2. Modifikasi
Segala modifikasi atas ketentuan PERJANJIAN ini hanya berlaku bila dibuat secara
tertulis dan ditandatangani terlebih dahulu oleh PARA PIHAK atau melalui wakil-
wakilnya yang sah.
3. Pemisahan
Setiap ketentuan dalam PERJANJIAN ini yang ilegal, tidak sah, atau tidak dapat
dilaksanakannya dengan alasan apapun akan dianggap dihapus dari PERJANJIAN tanpa
mengurangi keberlakuan ketentuan lainnya.
4. Pemberitahuan
Pemberitahuan, persetujuan izin atau komunikasi lain yang berhubungan dengan
PERJANJIAN ini harus dibuat secara tertulis dan dalam Bahasa Indonesia, dan ditujukan
kepada PIHAK yang berkepentingan.
5. Pengalihan
Kecuali atas perintah Undang-undang atau peraturan lainnya yang bertaku bagi PARA
PIHAK yang bersifat eksternal, suatu PIHAK dilarang mengalihkan atau menyerahkan
hak dan kewajibannya serta tanggung jawabnya, baik sebagian maupun seluruhnya,
sebagaimana diatur di dalam PERJANJIAN kepada PIHAK lainnya, tanpa persetujuan
tertulis tertebih dahulu dari PIHAK lainnya.
6. Pilihan Hukum
PERJANJIAN ini diatur dan harus ditafsirkan serta dilaksanakan berdasarkan hukum
yang bertaku di Republik Indonesia.
7. Penyelesaian Sengketa
Segala Sengketa yang timbul dan berhubungan dengan pelaksanaan PERJANJIAN
diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat. Apabila Sengketa tidak dapat
diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk
menyelesaikannya melalui Pengadilan Negeri Pontianak.
8. Kerahasiaan
PARA PIHAK wajib menjaga kerahasian informasi yang diperoleh mengenai atau terkait
dengan kegiatan usahaPARA PIHAK dan tidak akan tanpa persetujuan PARA PIHAK,
membuka kepada PIHAK lainnya untuk maksud apapun dalam rangka melaksanakan
PERJANJIAN ini.
9. Penamaan dan Penjudulan
Penamaan dan penjudulan pada pasal-pasal di dalam PERJANJIAN ini hanya
dimaksudkan untuk memudahkan penyebutan saja dan tidak akan mempengaruhi arti dan
isi pasal-pasal atau paragrafparagraf di dalam PERJANJIAN dan salinannya.
10. Persaingan Usaha
Penamaan dan penjudulan pada pasal-pasal di dalam PERJANJIAN ini hanya
dimaksudkan untuk memudahkan penyebutan saja dan tidak akan mempengaruhi arti dan
isi pasal-pasal atau paragrafparagraf di dalam PERJANJIAN dan salinannya.

Pihak 1 Pihak 2