PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT ISLAM YARSI PONTIANAK
DENGAN APOTEK PRETTY SEBAGAI JEJARING
DALAM PELAYANAN KEFARMASIAN

Pada hari ini, Senin tanggal 2 bulan Januari tahun 2017 di Pontianak, telah diadakan
kesepakatan antara dan oleh yang bertanda tangan dibawah ini :

I. INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT ISLAM YARSI PONTIANAK, dalam hal ini
diwakili oleh Dra.Yuli Endarwati,Apt., selaku Kepala Instalasi farmasi Rumah Sakit
Islam Yarsi Pontianak yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Tanjung Raya II,
dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut bertindak untuk dan atas nama serta
sah mewakili Rumah Sakit Islam Yarsi Pontianak selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.
II. APOTEK PRETTY dalam hal ini diwakili oleh Nanda Paramita,S.Farm,Apt. selaku
Apoteker pemegang SIP Apoteker Nomor 19920317/SIPA_61.71/2016/2102 bertindak
untuk dan atas nama serta sah mewakili Apotek PRETTY, selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA .

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, selanjutnya disebut PARA PIHAK dalam
kesepakatan kerjasama ini, dengan memperhatikan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku:

1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1027/Menkes/SK/IX/2004 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Apotek.

PARA PIHAK telah sepakat mengadakan kerjasama dalam pelayanan kefarmasian untuk
pasien peserta jaminan kesehatan, yang selanjutnya disebut Perjanjian. Untuk itu PIHAK
PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA sebagai Apotek Jejaring dalam pelayanan obat-obat
dan/atau sediaan farmasi bagi peserta jaminan kesehatan di sarana Pelayanan Kesehatan
PIHAK PERTAMA. Dalam melaksanakan Perjanjian tersebut, PARA PIHAK telah setuju
dan sepakat untuk tunduk dan patuh pada ketentuan dan syarat-syarat sebagaimana
tersebut di bawah ini:

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
(1) Maksud kerjasama adalah agar terjalinnya kerjasama antara PARA PIHAK dalam
penyediaan layanan farmasi dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian
ini.

1
(2) Tujuan kerjasama adalah untuk pemenuhan kebutuhan obat di Instalasi Farmasi RSI
YARSI Pontianak.

PASAL 2
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR PELAYANAN
(1) PIHAK PERTAMA mengadakan hubungan kerjasama dengan PIHAK KEDUA sebagai
jejaring dalam pelayanan Kefarmasian di sarana pelayanan kesehatan PIHAK
PERTAMA.
(2) Perjanjian antara PARA PIHAK sebagaimana dimaksud pada ayat (1), terbatas pada
pemanfaatan fasilitas pelayanan Kefarmasian di apotek yang dikuasai sepenuhnya oleh
PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan obat-obatan dan/atau sediaan farmasi
dalam bentuk resep yang dikeluarkan oleh dokter yang menjalankan praktek pada
fasilitas pelayanan kesehatan PIHAK PERTAMA sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
(3) Bahwa segala beban pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
dibiayai dan/atau ditanggung sepenuhnya oleh PIHAK PERTAMA dengan cara di bayar
tunai.

PASAL 3
KEBEBASAN HAK PARA PIHAK
(1) PIHAK PERTAMA menghormati kebebasan hak dari PIHAK KEDUA untuk menjalin
kerjasama dengan dokter lain dan/atau dengan fasilitas pelayanan kesehatan lain tanpa
perlu memberitahukan dan/atau mendapatkan persetujuan dari PIHAK PERTAMA.
(2) PIHAK KEDUA menghormati kebebasan hak dari PIHAK PERTAMA untuk menjalin
kerjasama dengan apotek lain tanpa perlu memberitahukan dan/atau mendapatkan
persetujuan dari PIHAK KEDUA.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
(1). PIHAK PERTAMA berhak :
a. Melakukan penilaian atas penyelenggaraan pelayanan kefarmasian.
b. Memberikan teguran dan atau peringatan tertulis kepada PIHAK KEDUA dalam hal
terjadinya penyimpangan terhadap pelaksanaan kewajiban PIHAK KEDUA dalam
Perjanjian ini;
c. Mengakhiri Perjanjian ini apabila teguran tertulis sebanyak 3 (tiga) kali tidak
mendapatkan tanggapan dari PIHAK KEDUA;
d. Mengakhiri perjanjian ini apabila PIHAK KEDUA tidak lulus tahap evaluasi dan
penilaian atas kesiapan dalam memberikan pelayanan kefarmasian.
(2). PIHAK PERTAMA berkewajiban :
a. Membayar biaya pelayanan kefarmasian yang telah diberikan sesuai ketentuan dan
prosedur yang telah disepakati PARA PIHAK;
b. Melaksanakan proses evaluasi dan penilaian secara berkala atas kesiapan PIHAK
KEDUA untuk menjadi Jejaring.

(3). PIHAK KEDUA berhak :

2
 a. Memperoleh pembayaran atas pelayanan kefarmasian yang telah diberikan sesuai
dengan ketentuan dan prosedur yang disepakati PARA PIHAK.
(4). PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Melayani dengan baik yang didasari oleh pertimbangan farmasetis, klinis serta
administratif dengan pertimbangan-pertimbangan profesional;

PASAL 5
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
(1) Perjanjian ini berlaku untuk 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal 2-01-2017 sampai
dengan tanggal 2-01-2018 dan selama Surat Tanda Registrasi Anggota, SIPA Apoteker
penandatangan masih berlaku serta selama apoteker penandatangan tidak menghadapi
masalah hukum kefarmasian dalam masa perjanjian serta hanya melekat secara hukum
pada subjek (apoteker) penandantangan itu sendiri.
(2) Perjanjian ini dapat diperpanjang dengan ketentuan dalam waktu 3 (tiga) bulan
sebelum berakhirnya perjanjian ini ada pemberitahuan dari salah satu pihak yang
menghendakinya dengan mengajukan permohonan perpanjangan secara tertulis.
(3) Dalam hal adanya perpanjangan, maka dalam waktu 14 (empat belas) hari terhitung
sejak tanggal permohonan perpanjangan, pihak yang menerima surat permohonan
perpanjangan perjanjian wajib untuk memberikan jawaban secara tertulis atas surat
termaksud.
(4) Dalam hal terjadi perpanjangan perjanjian ini, ketentuan-ketentuan pada perjanjian ini
dapat berubah.
(5) Jangka waktu perjanjian termaksud pada ayat (1) tidak berlaku jika terjadi pembatalan
atau pemutusan perjanjian ini secara sepihak.
(6) Pada jangka waktu sebagaimana pada ayat (2) Pasal ini, PIHAK PERTAMA akan
melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas :
a. Fasilitas dan kemampuan pelayanan Kefarmasian;
b. Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian pada jangka waktu Perjanjian; dan
c. Kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.

PASAL 6
TAHAP EVALUASI DAN PENILAIAN
(1) PIHAK PERTAMA akan melakukan evaluasi dan penilaian penyelenggaraan pelayanan
kefarmasian yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara berkala.
(2) Hasil evaluasi dan penilaian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) akan disampaikan
secara tertulis kepada PIHAK KEDUA dengan disertai rekomendasi apabila diperlukan.

PASAL 7
TANGGUNGJAWAB HUKUM
(1) Segala kewajiban dan akibat peraturan perundang-undangan terkait pelayanan
kefarmasian yang melekat pada apotek dan apoteker menjadi tanggungjawab PIHAK

3
 KEDUA sepenuhnya dan tidak dapat dilimpahkan kepada PIHAK PERTAMA dengan
cara dan dalam bentuk apapun.
(2) PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas pelayanan kefarmasian dari PIHAK
KEDUA kepada Peserta terhadap kerugian maupun tuntutan yang diajukan oleh
Peserta kepada PIHAK KEDUA yang disebabkan karena kelalaian atau kesalahan
yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA dalam menjalankan tanggung jawab profesinya.
(3) Segala konsekuensi hukum terkait perjanjian ini melekat pada masing-masing pihak
yang menandatangan perjanjian ini dan tidak dapat dilimpahkan kepada apoteker lain
dalam jabatan yang sama atau pihak-pihak lain yang menggantikannya.
(4) Apabila PIHAK KEDUA meninggal dunia selama masa perjanjian, maka PIHAK
PERTAMA berhak melakukan langkah-langkah untuk menjaga berlangsungnya
pelayanan kefarmasian atas peserta tanpa melanggar peraturan perundang-undangan.
(5) Dalam hal PIHAK KEDUA meninggal dunia, maka ahli waris berkewajiban untuk
menyelesaikan hutang-hutang finansial yang menjadi tanggungjawab PIHAK KEDUA
kepada PIHAK PERTAMA apabila masih ada kewajiban untuk itu.

PASAL 8
BERAKHIRNYA PERJANJIAN

Perjanjian ini berakhir dalam hal :

a. Jangka waktu perjanjian telah habis;
b. Pembatalan atau pemutusan perjanjian atas kesepakatan kedua belah pihak;
c. Pembatalan atau Pemutusan Perjanjian Secara Sepihak;
d. Perjanjian gugur demi hukum.

PASAL 9
PEMUTUSAN PERJANJIAN

(1) Dengan mengesampingkan ketentuan Pasal 1266 jo Pasal 1257 Kitab Undang-Undang
Hukum Perdata sepanjang cara mengakhiri perjanjian, salah satu pihak dapat
memutuskan perjanjian ini secara sepihak tanpa menunggu keputusan hakim apabila
salah salah satu pihak melanggar salah satu ketentuan dalam Perjanjian ini.
(2). Pemutusan Perjanjian secara sepihak, cukup dinyatakan melalui Surat Pemutusan
Perjanjian yang diterbitkan oleh pihak yang melakukan pemutusan;
(3). Pemberitahuan Pemutusan Secara Sepihak melalui jasa Pos atau jasa Kurir kepada
alamat para pihak dalam Perjanjian ini, dianggap sah.
(4). Segala kerugian yang ditimbulkan akibat dibatalkannya perjanjian ini menjadi
tanggungan pihak yang menimbulkan kerugian.

PASAL 10
TATACARA PEMUTUSAN SECARA SEPIHAK
(1) Dalam hal PARA PIHAK melakukan hal-hal yang tidak sesuai dengan perjanjian ini,
salah satu pihak dapat melakukan peneguran/peringatan secara tertulis kepada pihak
lainnya.
(2) Dalam hal teguran tidak diindahkan, pihak yang menegur dapat melanjutkan tegurannya
dengan menerbitkan Surat Peringatan ke-1, ke-2 dan ke-3 / terakhir.
(3) Apabila pihak yang ditegur/diberikan surat peringatan tidak menghiraukan surat
peringatan ke-1, ke-2 dan ke-3, pihak yang menegur dapat menghentikan perjanjian
secara sepihak.

4
(4) Jangka waktu antara Surat Peringatan (SP) ke-1, ke-2 dan ke-3 masing-masing minimal
selama 14 (empat belas) hari.

PASAL 11
KEDAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force Majeure) adalah
suatu keadaan yang terjadinya di luar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA
PIHAK dan yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan
atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure
tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang
tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum, kebakaran, dan
kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan
Perjanjian ini.
(2) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya. Pihak yang terkena
Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada
Pihak yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat terjadinya
peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang
berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. Pihak yang
terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap
melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah
peristiwa Force Majeure berakhir.
(3) Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau
diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga
puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka
Waktu Perjanjian ini.
(4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai akibat terjadinya
peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab Pihak yang lain.

PASAL 12
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(1) Jika terjadi perselisihan dalam melaksanakan perjanjian ini para pihak wajib
sebelumnya menyelesaikannya secara musyawarah kekeluargaan.

PASAL 13
PENUTUP

(1) PARA PIHAK sepakat untuk menjaga kerahasiaan semua data informasi sehubungan
dengan pelaksanaan Perjanjian ini dan tidak diberikan kepada pihak lain tanpa
persetujuan tertulis dari PARA PIHAK yang menandatangani Perjanjian ini.
(2) PARA PIHAK dilarang untuk menambah tulisan-tulisan dan/atau coretan-coretan yang
bertujuan untuk merubah dan/atau menambah syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan
dalam Perjanjian ini. Apabila salah satu pihak melanggar hal tersebut, maka tulisan-
tulisan dan coretan-coretan yang dibuat oleh salah satu pihak tersebut menjadi tidak
sah/tidak mengikat pihak lainnya.
(3) Perjanjian ini dibuat dengan rangkap 2 (dua) dengan bermaterai cukup dengan
kekuatan hukum yang sama, masing-masing 1 (satu) untuk PIHAK PERTAMA dan 1
(satu) untuk PIHAK KEDUA.

5
Demikian Surat Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK pada waktu dan
tempat seperti tersebut pada awal Perjanjian ini.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
APOTEK PRETTY KEPALA INSTALASI FARMASI RSI YARSI

Nanda Paramita,S.Farm,Apt. Dra.Yuli Endarwati,Apt.