PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

PUSKESMAS
(FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAGI PESERTA BPJS KESEHATAN)
DENGAN
APOTEK
TENTANG

PELAYANAN RESEP OBAT PASIEN PRB

Nomor :
Nomor :

Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Enam bulan November tahun Dua
Ribu Dua Puluh Satu yang bertandatangan di bawah ini :
1. …………………. selaku dokter Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
yang berkedudukan dan berkantor di Puskesmas yang untuk
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. …………………….. bertindak sebagai Apoteker Penanggungjawab pada
Apotek yang beralamat di Jalan…………………… handphone …………….
yang untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama
disebut PARA PIHAK dan secara sendiri-sendiri disebut: PIHAK.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama,
selanjutnya disebut perjanjian dengan ketentuan sebagaimana diatur lebih
lanjut dalam perjanjian ini.

PASAL 1
Bentuk Layanan

1. PIHAK PERTAMA setuju menunjuk PIHAK KEDUA sebagai salah satu

apotek rujukan bagi pelayanan resep program rujuk balik;
2. PIHAK KEDUA bersedia menyediakan obat-obatan dan melayani
penukaran resep atas nama pasien program rujuk balik yang berobat
di PIHAK PERTAMA.
 PASAL 2
Kepesertaan

1. Kepesertaan yang dimaksud dalam hal ini adalah peserta pada

program rujuk balik BPJS yang dilayani Puskesmas yang menderita
salah satu atau lebih penyakit kronis PRB yaitu, kencing manis (DM),
hipertensi (HT), Jantung, Asma dan PPOK, Epilepsy, Schizoprenia,
Syndroma Lupus Erythematosus (SLE), Stroke dan telah mendaftarkan
sebagai pasien program rujuk balik baik langsung ke BPJS maupun ke
Puskesmas.
2. PIHAK PERTAMA memberikan kepada PIHAK KEDUA data-data yang
diperlukan, sebagai syarat kelengkapan program rujuk balik.

PASAL 3
Ketentuan Pelayanan

1. PIHAK KEDUA dalam melayani obat-obatan program rujuk balik harus

memperhatikan resep yang sah dan memenuhi syarat;
2. persyaratan tersebut antara lain:
a. Kartu Identitas Peserta/ KIS Digital
b. Resep Asli dari FKTP
c. Fotokopi Resep dari FKTP
d. Fotokopi Copy Resep dari RS
e. Fotokopi Surat Rujuk Balik (SRB) dari RS
f. Nomor kunjungan FKTP
g. Fotokopi MTM (kalau ada)
h. Lampiran hasil Penunjang yang dibutuhkan sesuai dengan ketentuan
Fornas PRB

PASAL 4
Alternatif Pelayanan Resep
1. Alternatif pertama, resep bisa ditukar dengan obat secara langsung
oleh pasien atau keluarga pasien ke Apotek dengan syarat sesuai
prosedur di pasal 3;
2. Alternatif kedua, dilaksanakan dengan system delivery ke Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama yang dilayani oleh Puskesmas yaitu PIHAK
PERTAMA menulis resep dan melengkapi syarat-syarat yaitu Foto
Resep MTM asli, Copy resep dari RS, Fc Kartu BPJS pasien, Fc
SRB/Surat Rujuk Balik dari RS dan Fc Surat Eligibilitas Peserta (SEP),
dan menyampaikan kepada PIHAK KEDUA melalui :
a. Whatsapp:
b. E-mail:
kemudian resep asli beserta kelengkapannya ditukar dengan copyan
milik pasien bersamaan dengan penyerahan obat.

PASAL 5
Masa Berlaku

Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 9 bulan 23 hari dari
sejak ditandatangani 23 September 2021 s.d 31 Juli 2022 dan dapat
diperpanjang atas persetujuan PARA PIHAK.

PASAL 6
Penyelesaian Perselisihan

1. Apabila terjadi perselisihan dari pelaksanaan perjanjian ini, PARA

PIHAK sepakat menyelesaikan dengan musyawarah dan mufakat.
2. Selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu
perjanjian kerjasama ini, PARA PIHAK sepakat saling memberitahukan
maksudnya apabila hendak dilakukan perubahan.

PASAL 7
Addendum
Apabila dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama ini PARA PIHAK merasa
perlu melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat
dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam
addendum perjanjian kerjasama ini yang merupakan bagian yang tidak
dapat dipisahkan dari perjanjian ini.

PASAL 8
Ketentuan Peralihan

Hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan
diatur kemudian berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK dan merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian kerjasama ini.
Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga), 2 (dua)
diantaranya bermaterai cukup dan masing-masing mempunyai kekuatan
hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

……………………………………. …………………………..
PhM …………….. Dokter Puskesmas