PERJANJIAN KERJASAMA

Antara
KLINIK .......................
Dengan
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEMBANGAN
Tentang
PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN PASIEN

NO. / / 2019 (Nomor dari Klinik)

NO. / -089.51 / 2019

Pada hari ini, Senin tanggal Empat Belas bulan Januari tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
di Jakarta telah diadakan perjanjian antara :

KLINIK ...........

dr............................, selaku sebagai Penanggungjawab Klinik .............. yang beralamat di

Jl....................................................................................., No. Telp: ......... oleh karenanya
bertindak untuk dan atas nama Klinik ..................... Selanjutnya disebut sebagai ”PIHAK
PERTAMA”.

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEMBANGAN

dr. Irma Riani, MAP, MPH Selaku sebagai Direktur RSU Daerah Kembangan berdasarkan
Surat Keputusan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor 32 Tahun 2017 tentang Pengangkatan,
Pemindahan, dan Pemberhentian Dalam dan Dari Jabatan Administrator (Eselon III) Pegawai
Negeri Sipil Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta, berkedudukan dan berkantor di Jalan
Topaz Raya Blok F2 Kelurahan Meruya Utara Kecamatan Kembangan Kota Administrasi
Jakarta Barat 11620, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut dan atas nama serta sah
mewakili Rumah Sakit Umum Daerah Kembangan, selanjutnya disebut sebagai ”PIHAK
KEDUA”.

Sebelumnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA (selanjutnya secara bersama-sama

disebut PARA PIHAK) menerangkan terlebih dahulu :

1. Bahwa PIHAK PERTAMA dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang

profesional dan bermutu, berkehendak melakukan upaya rujukan dalam memenuhi
kebutuhan pasien sesuai dengan itikad baik dan alasan yang relefan.

2. Bahwa PIHAK KEDUA sebagai penyelenggara pelayanan kesehatan yang dalam

kapasitasnya didukung peralatan penunjang medis yang canggih, bersama ini
menyanggupi perjanjian kerjasama tentang Pemeriksaan Penunjang Diagnostik dan
rujukan dengan berpedoman pada Standar Pelayanan / Prosedur yang telah ditetapkan
oleh Kementrian Kesehatan Republik Indonesia.

PARA PIHAK sepakat dan setuju untuk membuat Perjanjian Kerjasama Rujukan Pemeriksaan
Penunjang Diagnostik dan Rawat Inap, dengan ketentuan dan syarat-syarat seperti di bawah
ini.

Perjanjian Kerjasama
Klinik Pratama/Utama/Mandiri dengan RSUD Kembangan 1
 Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Adapun maksud dan tujuan dari perjanjian ini adalah agar PIHAK PERTAMA dapat merujuk
pasien PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA untuk Pelayanan rujukan pasien, yang
meliputi :
a. Rawat Inap
b. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik lainnya apabila diperlukan.

Pasal 2
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

1. PIHAK PERTAMA wajib memberikan keterangan baik data pasien maupun data
penunjang lainya yang mendukung dari proses pemeriksaan awal kepada PIHAK KEDUA
secara lengkap dan benar, sesuai jenis pemeriksaan yang dibutuhkan kepada PIHAK
KEDUA.

2. PIHAK KEDUA berhak menuntut dan meminta pertanggung jawaban kepada PIHAK
PERTAMA apabila terjadi suatu hal yang tidak di inginkan disebabkan karena adanya
keterangan / data pasien yang belum diinformasikan oleh PIHAK PERTAMA kepada
PIHAK KEDUA.

3. PIHAK PERTAMA hanya merujuk ke PIHAK KEDUA untuk kewajiban pembayaran

sesuai dengan jenis pemeriksaan yang dilakukan PIHAK KEDUA akan menjadi beban dan
tanggung jawab pasien yang bersangkutan (pasien yang dirujuk).

Pasal 3
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun, terhitung sejak tanggal 14-01-2019
akan berakhir pada tanggal 14-01-2020 dan dapat diperpanjang kembali selama 1 (satu) tahun
berikutnya dengan kesepakatan dari kedua belah pihak yang dibuktikan dengan di
tandatanganinya perpangan perjanjian.

Pasal 4
FORCE MAJEURE

1. Salah satu atau Kedua belah pihak dalam perjanjian ini tidak dapat dianggap sebagai
melakukan kelalaian atau pelanggaran terhadap ketentuan perjanjian ini, apabila PIHAK
atau PARA PIHAK yang mengalami hambatan keadaan kahar atau force majeure harus
dibebaskan dari pemenuhan kewajiban yang bertalian dan resiko yang terjadi menjadi
resiko masing-masing pihak.

2. Yang dimaksud dengan force majeure dalam ayat (1) Pasal ini adalah keadaan atau
peristiwa yang meliputi tetapi tidak terbatas pada bencana alam, huru-hara, kebakaran dan
sejenisnya.

Perjanjian Kerjasama
Klinik Pratama/Utama/Mandiri dengan RSUD Kembangan 2
3. Kerugian yang diderita oleh salah satu pihak karena force majeure bukan merupakan resiko
dan/atau tanggung jawab Pihak lainnya dan kedua belah pihak dengan ini melepaskan
haknya untuk menuntut terhadap resiko atau akibat force majeure demikian.

4. Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu pihak dari perjanjian ini apabila force majeure
terjadi atau berlangsung lebih dari 6 (enam) bulan, dibuktikan dengan surat yang di
keluarkan oleh pihak yang berwenang.

Pasal 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, maka kedua belah pihak
sepakat akan menyelesaikan secara musyawarah kekeluargaan.

2. Apabila perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah kekeluargaan, maka

PARA PIHAK sepakat untuk memutuskan Perjanjian Kerjasama tersebut.

Pasal 6
PERUBAHAN PERJANJIAN

1. PARA PIHAK sepakat bahwa setiap perubahan ataupun perpanjangan dalam perjanjian ini
hanya dapat dilakukan atas persetujuan PARA PIHAK dengan dibuktikan dengan telah
ditandatanganinya perjanjian tersebut.

2. Perubahan atau perpanjangan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) pasal ini dibuat dalam
suatu addendum dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

3. Perjanjian ini tidak dapat dipindahtangankan sebagian atau seluruhnya kepada pihak ketiga
oleh salah satu pihak tanpa persetujuan tertulis dari Pihak lainnya.

Pasal 7
PENUTUP

Demikian perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dengan dibubuhi materai secukupnya dan
masing-masing rangkap mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA pada hari dan tanggal yang telah tersebut di atas.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KLINIK .................... RSU DAERAH KEMBANGAN

dr....................................... dr. IRMA RIANI, MAP, MPH

Dokter Penanggungjawab Direktur

Perjanjian Kerjasama
Klinik Pratama/Utama/Mandiri dengan RSUD Kembangan 3