PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
……………………………….
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. R. SOEDARSONO
TENTANG
RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN

Nomor :
Nomor :

Pada hari ini di Pasuruan, hari …………. tanggal .... bulan ................
tahun ………………………………., (..................) yang bertanda tangan
dibawah ini :

…………………………… ……………………………………………………
yang berkedudukan di
……………………………………………………
………………………………..
………………...dalam hal ini bertindak
sebagai ............................. dalam
jabatannya tersebut, yang selanjutnya
disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”.

dr. M. Burhan, MMRS Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

dr. R. Soedarsono Kota Pasuruan yang
beralamatkan di Jl. Dokter Wahidin
Sudiro Husodo No.1-4 Kota Pasuran,
bertindak untuk dan atas nama RSUD
dr. R. Soedarsono selanjutnya disebut
“PIHAK KEDUA”

Bahwa “PIHAK PERTAMA” dan “PIHAK KEDUA” secara bersama-sama

disebut “PARA PIHAK” dan secara sendiri-sendiri disebut “PIHAK”.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan kejasama (selanjutnya
disebut “Perjanjian”) dengan ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut
dalam perjanjian ini.

Pasal 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam perjanjian ini, istilah-
istilah di bawah ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut:

Pihak 1
Pihak 2

1
 1. Rujukan adalah kegiatan mengirim pasien dari PIHAK PERTAMA ke
PIHAK KEDUA sehubungan dengan keterbatasan sarana dan
prasarana, serta kompentensi PIHAK PERTAMA.
2. Surat rujukan adalah surat pengantar dari PIHAK PERTAMA yang
berisi data nama, umur, jenis kelamin, alamat, diagnosa penyakit,
dan terapi yang telah diberikan kepada pasien dan tanggal rujukan
yang ditujukan kepada PIHAK KEDUA di Klinik yang sesuai dengan
kasus pasien. Surat rujukan harus ditandatangani oleh dokter yang
memeriksa disertai nama jelas dari dokter tersebut.
3. Pasien adalah semua orang yang memanfaatkan fasilitas pelayanan
kesehatan baik di PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA.
4. Surat Rujukan Balik adalah surat pemberitahuan dari PIHAK
KEDUA ke PIHAK PERTAMA atas pelayanan yang telah diberikan
kepada pasien yang dirujuk dan mengembalikan pada PIHAK
PERTAMA untuk penanganan selanjutnya.
5. Program Rujukan Balik (PRB) adalah program pelayanan penyakit
kronis bagi peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
6. Surat Elijibilitas Peserta (SEP) adalah surat perjanjian yang
dikeluarkan oleh BPJS Kesehatan atau BPJS Center yang ada di
Rumah Sakit bagi peserta JKN yang berobat di Rumah Sakit.
7. Penilaian kinerja adalah bentuk evaluasi atas pelayanan yang telah
diberikan dan diterima dalam proses rujukan oleh PARA PIHAK dalam
kurun waktu tertentu, dengan tujuan memperbaiki mutu pelayanan
PARA PIHAK.

Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama dalam pelayanan

rujukan bagi pasien dengan penjamin asuransi kesehatan maupun pasien
umum termasuk didalamnya pelayanan rujukan sehubungan dalam
upaya :
1. Peningkatan Kesehatan Ibu dan Bayi
2. Penurunan Angka Kesakitan Tuberculosis/TB
3. Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS
4. Penurunan Prevalensi Stunting dan Wasting
5. Pelayanan Keluarga Berencana dan Kesehatan Reproduksi di
Rumah Sakit
Sekaligus dalam rangka membina hubungan bilateral yang baik diantara
kedua belah pihak.

Pasal 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
Pihak 1
Pihak 2

2
Ruang lingkup perjanjian ini meliputi pemberian Pelayanan Kesehatan
Tingkat Lanjut Bagi Pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA sesuai
dengan kewenangan dan kompetensi (pemeriksaan, tindakkan, pengobatan
dan penunjang lainnya) PIHAK KEDUA

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

Hak Pihak Pertama

a. Merujuk semua pasien yang tidak bisa ditangani oleh PIHAK
PERTAMA ke PIHAK KEDUA disertai dengan Surat Rujukan
b. Mendapatkan Surat Rujukan Balik dari PIHAK KEDUA apabila
penanganan pasien dari PIHAK KEDUA dinilai sudah cukup.
c. Mendapatkan Surat Rujukan Balik dari PIHAK KEDUA untuk peserta
PRB JKN, dilengkapi dengan salinan resep obat dan SEP guna
pelayanan obat rujuk balik oleh PIHAK PERTAMA
d. Mendapatkan informasi jenis-jenis pelayanan dan jadwal pelayanan
dari PIHAK KEDUA.
e. Mendapatkan informasi dengan benar tentang ketersediaan tempat
tidur di PIHAK KEDUA sesuai dengan kondisi pasien yang dirujuk.

Kewajiban PIHAK PERTAMA

a. Membuat surat rujukan yang ditujukan ke PIHAK KEDUA di poli atau
IGD yang sesuai dengan kondisi pasien
b. Menstabilkan kondisi pasien sebelum dirujuk ke PIHAK KEDUA.
c. Menginformasikan melalui alat komunikasi kepada PIHAK KEDUA
sebelum merujuk pasien
d. Melayani peserta PRB yang telah mendapatkan surat rujuk balik dari
PIHAK KEDUA.

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

Hak PIHAK KEDUA

a. Mendapatkan surat rujukan dari PIHAK PERTAMA.
b. Merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi apabila PIHAK
KEDUA tidak mampu menangani.

Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Merawat dengan sebaik-baiknya pasien yang dirujuk oleh PIHAK
PERTAMA sesuai dengan wewenang dan kompetensinya.
Pihak 1
Pihak 2

3
 b. Memberikan informasi tentang jenis-jenis layanan, jadwal pelayanan
kepada PIHAK PERTAMA.
c. Menginformasikan dengan benar kepada PIHAK PERTAMA tentang
ketersediaan tempat tidur di PIHAK KEDUA sesuai kondisi pasien
yang akan dirujuk.
d. Mengirim surat rujukan balik ke PIHAK PERTAMA apabila pasien
telah ditangani secara paripurna oleh PIHAK KEDUA.

Pasal 6
PEMBIAYAAN PASIEN RUJUKAN

1. Pembiayaan rujukan pada pasien jaminan kesehatan dilaksanakan

sesuai ketentuan yang berlaku pada asuransi kesehatan atau jaminan
kesehatan.
2. Pembiayaan rujukan bagi pasien yang bukan peserta asuransi kese-
hatan atau jaminan kesehatan menjadi kesehatan menjadi tanggung
jawab pasien dan/atau keluarganya.

Pasal 7
MASA BERLAKU

Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditandatangani dan berlaku selama 1

(satu) tahun dan akan ditinjau kembali apabila ada ketidak sesuaian.

Pasal 8
PERPANJANGAN KERJASAMA

Perjanjian ini dapat diperpanjang setelah masa berlakunya selesai apabila

disepakati oleh PARA PIHAK.

Pasal 9
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

Yang dimaksud dengan keadaan memaksa adalah: suatu keadaan yang

terjadi di luar kemampuan atau kekuasaan PARA PIHAK dan menyebabkan
PIHAK yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa
menunda pelaksanaan kewajibanyadalam kesepakatan ini. Keadaan
Memaksa (Force Majeur) tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah,
perang (yang dinyatakanmaupun tidak dinyatakan) pemberontakanm huru
hara, pemogokan umum, kebakaran dan kebijaksanaan pemerintah yang
berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan kerjasama ini.

Pasal 10
ADDENDUM
Pihak 1
Pihak 2

4
Apabila dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama ini PARA PIHAK merasa
perlu melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat
dilakukan atau kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam
Addendum Perjanjian Kerjasama ini yang merupakan bagian yang tidak
dapat dipisahkan dari perjanjian ini.

PASAL 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila didalam melaksanakan perjanjian ini terjadi perselisihan, maka

PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah dan
mufakat.
2. Apabila dengan jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) di atas gagal,
maka perselisihan tersebut akan diteruskan ke pengadilan.
3. Para pihak sepakat untuk memilih tempat kedudukan hukum (domisili)
yang tetap dari segala yang timbul akibat perjanjian ini di kantor
pengadilan negeri setempat.

PASAL 12
KORESPONDENSI

1. Setiap surat menyurat atau pemberitahuan atau korespondensi atau

komunikasi yang berhubungan dengan perjanjian ini wajib diberikan
secara tertulis oleh masing-masing pihak dengan menggunakan pos
tercatat atau melalui perusahaan ekspedisi kurir atau kurir intern
faksimile dari masing-masing pihak kepada pajabat dan alamat yang
tersebut dibawah ini :

PIHAK PERTAMA:
………………………………………...……………………….
di ………………………………………………………………
Telepon : ………………………………
Email : ………………………………
Nama : ………………………………
Jabatan : ………………………………
Telepon : ………………………………

Pihak 1
Pihak 2

5
PIHAK KEDUA :

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. R. SOEDARSONO

Jl. Dokter Wahidin Sudiro Husodo No.1-4, Kota Pasuruan

Telepon : (0343) 421073

Email : rsud@pasuruankota.go.id
Up : dr. Edy Herlambang, Sp. And, M. Kes.
Jabatan : Kepala Seksi Pelayanan Medis dan Rujukan
RSUD dr. R. Soedarsono
Telepon : 081559753587

Pasal 13
PENUTUP

1. Hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian kerjasama ini

akan diatur kemudian oleh PARA PIHAK berdasarkan musyawarah
dan kemudian mencantumkannya dalam addendum (perjanjian
tambahan) yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan
dari perjanjian ini.
2. Segala perubahan, pencabutan atau pembatalan baik untuk sebagian
atau keseluruhan terhadap hal-hal yang diatur dalam perjanjian ini
hanya dilakukan atas persetujuan tertulis dari PARA PIHAK
3. Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup serta
mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

……………………………. dr. M. Burhan, MMRS

…..………………………… DIREKTUR RSUD dr. R. SOEDARSONO