Kode Dok :

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. R. SOEDARSONO L.FM.01

Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 1-4 Telp. ( 0343 ) 421073
Halaman : No. Revisi :
KOTA PASURUAN
1/1 00

FORM B
LAPORAN BULANAN INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

BULAN : TAHUN :
NAMA UNIT :
INDIKATOR SASARAN MUTU :
AREA :
NUMERATOR :
DENUMERATOR :
FORMULA :
HASIL INDIKATOR MUTU :
TARGET :
KESIMPULAN :
Analisa :

Akar Masalah :

Upaya Perbaikan :

Rencana tindak lanjut :

Rekomendasi:

  Pasuruan,
Mengetahui, Ka. Ruang/Unit/Instalasi/
Ka Instalasi Rawat Inap/ Ka Instalasi Rawat Jalan Koordinator Rawat Jalan
 
 
(……………………..)   (………………………….)
Mengetahui,
Ka.Bidang/Ka.Bagian

(……………………..)
PIC :
1..............................
2..............................
Diterima oleh tim mutu tanggal :
Paraf Penanggung Jawab :