Kode Dok :

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. R. SOEDARSONO L.RM.94A

Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 1-4 Telp. ( 0343 ) 421073 : :

No. Revisi
KOTA PASURUAN 00

NAMA STIKER IDENTITAS

EDUKASI PASIEN & KELUARGA TERINTEGRASI TANGGAL LAHIR
NO. RM PASIEN
NIK
Beri tanda centang (√) pada kotak yang tersedia (dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga)
Assessmen Awal
Tinggal Bersama : Anak Orangtua Sendiri Suami/Istri*)
Edukasi diberikan kepada : Pasien Orang Tua (Ayah/Ibu**) Keluarga (Suami/Istri/Kakak/Adik**) Lainnya : ……………………..
Kesediaan menerima Informasi : Ya Tidak
Keyakinan dan nilai : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(Budaya/ Agama/ Spiritual)
Bahasa : Indonesia Inggris Daerah :………………. Lain-lain :………….
Kebutuhan Penterjemah : Ya Tidak
Pendidikan Pasien : SD SMP SMA PerguruanTinggi Lain-lain : ……………
Baca dan Tulis : Bisa Tidak
Pilihan Tipe Pembelajaran : Lisan Tulisan
Hambatan Edukasi : Tidak ada Penglihatan Terganggu Bahasa K Kognitif Terbatas Motivasi Kurang Perokok Aktif/Pasif*)
Emosional Pendengaran Terganggu Gangguan Bicara Fisik Terbatas Alkoholik Lain-lain : ……….
Rencana Pembelajaran
Manajemen Nyeri M Kondisi Kesehatan dan Diagnosa Pasti Pedoman Nutrisi dan diit pasien Penggunaan obat
Penggunaan Peralatan Medis Teknik Rehabilitasi Cara Cuci Tangan Potensi interaksi obat-obat dan obat-makanan
Edukasi asuhan lanjutan di rumah Lain-lainnya………………………………….
Kesediaan Menerima
Edukator
Tanggal Edukasi Tingkat Tanggal
Kebutuhan Edukasi: Media
dan Jam Hubungan Nama Pemahaman Metode Edukasi Evaluasi Re-
Topik Edukasi Nama Jelas Edukasi Edukasi
Edukasi Dengan Profesi Jelas & Awal
& TTD
Pasien TTD
□ Hal Baru □ Ceramah □ Leaflet □ Sudah mengerti
□ Edukasi Ulang □ Tanya Jawab □ Booklet □ mampu
□ Diskusi No Media: mendemonstrasikan
□ Demonstrasi …………… □ Re-demonstrasi
□ Simulasi …………… □ Re-edukasi
 Kesediaan Menerima
Edukator
Tanggal Edukasi Tingkat Tanggal
Kebutuhan Edukasi: Media
dan Jam Hubungan Nama Pemahaman Metode Edukasi Evaluasi Re-
Topik Edukasi Nama Jelas Edukasi Edukasi
Edukasi Dengan Profesi Jelas & Awal
& TTD
Pasien TTD
□ Hal Baru □ Ceramah □ Leaflet □ Sudah mengerti
□ Edukasi Ulang □ Tanya Jawab □ Booklet □ mampu
□ Diskusi No Media: mendemonstrasikan
□ Demonstrasi …………… □ Re-demonstrasi
□ Simulasi …………… □ Re-edukasi
□ Hal Baru □ Ceramah □ Leaflet □ Sudah mengerti
□ Edukasi Ulang □ Tanya Jawab □ Booklet □ mampu
□ Diskusi No Media: mendemonstrasikan
□ Demonstrasi …………… □ Re-demonstrasi
□ Simulasi …………… □ Re-edukasi
□ Hal Baru □ Ceramah □ Leaflet □ Sudah mengerti
□ Edukasi Ulang □ Tanya Jawab □ Booklet □ mampu
□ Diskusi No Media: mendemonstrasikan
□ Demonstrasi …………… □ Re-demonstrasi
□ Simulasi …………… □ Re-edukasi
□ Hal Baru □ Ceramah □ Leaflet □ Sudah mengerti
□ Edukasi Ulang □ Tanya Jawab □ Booklet □ mampu
□ Diskusi No Media: mendemonstrasikan
□ Demonstrasi …………… □ Re-demonstrasi
□ Simulasi …………… □ Re-edukasi
□ Hal Baru □ Ceramah □ Leaflet □ Sudah mengerti
□ Edukasi Ulang □ Tanya Jawab □ Booklet □ mampu
□ Diskusi No Media: mendemonstrasikan
□ Demonstrasi …………… □ Re-demonstrasi
□ Simulasi …………… □ Re-edukasi
□ Hal Baru □ Ceramah □ Leaflet □ Sudah mengerti
□ Edukasi Ulang □ Tanya Jawab □ Booklet □ mampu
□ Diskusi No Media: mendemonstrasikan
□ Demonstrasi …………… □ Re-demonstrasi
□ Simulasi …………… □ Re-edukasi
□ Hal Baru □ Ceramah □ Leaflet □ Sudah mengerti
□ Edukasi Ulang □ Tanya Jawab □ Booklet □ mampu
□ Diskusi No Media: mendemonstrasikan
□ Demonstrasi …………… □ Re-demonstrasi
□ Simulasi …………… □ Re-edukasi
□ Hal Baru □ Ceramah □ Leaflet □ Sudah mengerti
□ Edukasi Ulang □ Tanya Jawab □ Booklet □ mampu
□ Diskusi No Media: mendemonstrasikan
□ Demonstrasi …………… □ Re-demonstrasi
□ Simulasi …………… □ Re-edukasi

L.RM.94B REV.00
 Kesediaan Menerima
Edukator
Kebutuhan Edukasi: Tanggal Edukasi Tingkat Tanggal
Media
dan Jam Hubungan Nama Pemahaman Metode Edukasi Evaluasi Re-
Topik Edukasi Nama Jelas Edukasi Edukasi
Edukasi Dengan Profesi Jelas & Awal
& TTD
Pasien TTD
□ Hal Baru □ Ceramah □ Leaflet □ Sudah mengerti
□ Edukasi Ulang □ Tanya Jawab □ Booklet □ mampu
□ Diskusi No Media: mendemonstrasikan
□ Demonstrasi …………… □ Re-demonstrasi
□ Simulasi …………… □ Re-edukasi
□ Hal Baru □ Ceramah □ Leaflet □ Sudah mengerti
□ Edukasi Ulang □ Tanya Jawab □ Booklet □ mampu
□ Diskusi No Media: mendemonstrasikan
□ Demonstrasi …………… □ Re-demonstrasi
□ Simulasi …………… □ Re-edukasi
□ Hal Baru □ Ceramah □ Leaflet □ Sudah mengerti
□ Edukasi Ulang □ Tanya Jawab □ Booklet □ mampu
□ Diskusi No Media: mendemonstrasikan
□ Demonstrasi …………… □ Re-demonstrasi
□ Simulasi …………… □ Re-edukasi
□ Hal Baru □ Ceramah □ Leaflet □ Sudah mengerti
□ Edukasi Ulang □ Tanya Jawab □ Booklet □ mampu
□ Diskusi No Media: mendemonstrasikan
□ Demonstrasi …………… □ Re-demonstrasi
□ Simulasi …………… □ Re-edukasi
□ Hal Baru □ Ceramah □ Leaflet □ Sudah mengerti
□ Edukasi Ulang □ Tanya Jawab □ Booklet □ mampu
□ Diskusi No Media: mendemonstrasikan
□ Demonstrasi …………… □ Re-demonstrasi
□ Simulasi …………… □ Re-edukasi
□ Hal Baru □ Ceramah □ Leaflet □ Sudah mengerti
□ Edukasi Ulang □ Tanya Jawab □ Booklet □ mampu
□ Diskusi No Media: mendemonstrasikan
□ Demonstrasi …………… □ Re-demonstrasi
□ Simulasi …………… □ Re-edukasi
□ Hal Baru □ Ceramah □ Leaflet □ Sudah mengerti
□ Edukasi Ulang □ Tanya Jawab □ Booklet □ mampu
□ Diskusi No Media: mendemonstrasikan
□ Demonstrasi …………… □ Re-demonstrasi
□ Simulasi …………… □ Re-edukasi
□ Hal Baru □ Ceramah □ Leaflet □ Sudah mengerti
□ Edukasi Ulang □ Tanya Jawab □ Booklet □ mampu
□ Diskusi No Media: mendemonstrasikan
□ Demonstrasi …………… □ Re-demonstrasi
□ Simulasi …………… □ Re-edukasi
L.RM.94B REV.00