No. RM : ……………………….

No. NIK : ………………………..

Nama : ………………………….
FORM EDUKASI
PASIEN DAN KELUARGA Tgl Lahir : ………………….. L/P*

Ruangan : ……………………….
RSU MEDIKA DJAYA
Jl. Parit Haji Husin 1,
Blok MD.No.1 Pontianak

Beri ceklis ( √ ) untuk pengisian pernyataan di bawah ini

A. ASSESMEN KEBUTUHAN EDUKASI
Data Pasien
Tinggal Bersama Anak Orang Tua Sendiri Suami / Istri *
Hambatan Ada Tidak
Gangguan Pendengaran Gangguan Emosi Gangguan Penglihatan
Gangguan Bicara Motivasi Kurang / Buruk Memori Hilang
Fisik Lemah Alkoholik Perokok Aktif / Pasif*
Secara fisiologis tidak mampu belajar
Edukasi diberika kepada Pasien Orang Tua ( Ayah/Ibu*)
Keluarga ( suami/Istri/Kakak/Adik
Kemampuan Bahasa Indonesia Daerah ………………… Asing …………………..
Perlu Penterjemah Ya Tidak
Baca & Tulis Bisa Tidak

Kepercayaan Lainnya Ada : ……………………… Tidak Ada

Kesediaan menerima Edukasi Ya Tidak
Cara Edukasi Lisan Tulisan
Kebutuhan Edukasi Hak Untuk Berpartisipasi Pada Proses Pelayanan
Prosedur Pemeriksaan Penunjang Diet dan Nutrisi
Kondisi Kesehatan Diagnosa Pasti Dan Penatalaksanaannya
Proses Pemberian Informed Consent
Penggunaan Obat Secara Efektif dan Aman, Efek Samping Serta
Interaksinya
Penggunaan Alat Medis Yang Aman Manajemen Nyeri
Teknik Rehabilitasi Cuci tangan Yang Benar
Bahaya Merokok Rujukan Edukasi Lain-lain ………………..
B. EDUKASI
Tgl&Jam Materi Edukasi Kode Lama Hasil Verifikasi Tgl Re- TTD & Nama Jelas
Edukasi Berdasarkan Kebutuhan Leaflet Edukasi Edukasi/ Pemberi Pasien/Keluarga
(Menit) Re- Edukasi (Hubungan )
Demon-
strasi
Sudah
Mengerti
Re-Edukasi
Re-
Demonstrasi

Sudah
Mengerti
Re-Edukasi
Re-
Demonstrasi
Tgl&Jam Materi Edukasi Kode Lama Hasil Verifikasi Tgl Re- TTD & Nama Jelas
Edukasi Berdasarkan Kebutuhan Leaflet Edukasi Edukasi/ Pemberi Pasien/Keluarga
(Menit) Re- Edukasi (Hubungan )
Demon-
strasi
Sudah
Mengerti
Re-Edukasi
Re-
Demonstrasi

Sudah
Mengerti
Re-Edukasi
Re-
Demonstrasi

Sudah
Mengerti
Re-Edukasi
Re-
Demonstrasi

Sudah
Mengerti
Re-Edukasi
Re-
Demonstrasi

Sudah
Mengerti
Re-Edukasi
Re-
Demonstrasi

Sudah
Mengerti
Re-Edukasi
Re-
Demontrasi

Sudah
Mengerti
Re-Edukasi
Re-
Demontrasi

Sudah
Mengerti
Re-Edukasi
Re-
Demonstrasi

Sudah
Mengerti
Re-Edukasi
Re-
Demonstrasi

* ) Coret yang tidak perlu