Rumah Sakit Umum Medika Djaya

RM.C.18.1
Jl. Parit Haji Husin 1, Blok MD No. 1
Pontianak Tenggara - Kalimantan Barat Indonesia
Kodepos 78124. Tlp. 0561-5688463, 5688558, 5688437
Email : rsmedikadjaya@gmail.com

DISCHARGE PLANNING / RENCANA PEMULANGAN BAYI

Diisi oleh Perawat/Bidan
Ruang perawatan: Perinatal Maria 1 Maria 2
Alasan pulang: Sembuh Pindah RS Pulang atas permintaan sendiri
Keadaan pasien saat pulang:
Keadaan umum: ………………… Kesadaran: …………………………
Suhu: ..........°C HR: ..........x/menit Pernafasan: .........x/menit
Berat badan: ……………… gram Panjang badan: ………… cm
Edukasi ibu/keluarga pasien tentang:
 Beri ASI eksklusif sampai usia 6 bulan tanpa makanan tambahan.
 Beri ASI tanpa jadwal dan sendawakan setelah minum.
 Mandikan 1x sehari selama tali pusat belum lepas/puput.
 Rawat tali pusat 1x sehari setelah mandi, oles dengan betadine dan bungkus dengan kasa.
 Segera bersihkan dan ganti pakaian/popok bayi bila bayi buang air kecil/besar.
 Berikan obat sesuai dosis.
 Rencana kontrol selanjutnya:
Tanggal Hari Jam Nama Dokter Tempat Konsultasi

Persiapan pemulangan:
Penjelasan penyakit dan pengobatannya sesuai diagnosis
Perawatan lanjutan/khusus …………………………………………………………………………….
Leaflet edukasi
Alat transportasi untuk pulang: Ambulans Mobil pribadi Lain-lain ……………..
Hasil pemeriksaan dan yang diserahkan:
Hasil Pemeriksaan Jumlah (Lembar)

Obat yang dilanjutkan di rumah:

Nama Obat Jumla Dosis Cara Jam Petunjuk Khusus
h Pemberian Pemberian

Surat-surat yang diserahkan:

Surat keterangan dirawat/istirahat Formulir asuransi
Surat rujukan/resume medis Bukti pelunasan biaya administrasi RS
Tanda bukti penerimaan bayi

Diserahterimakan pada tanggal …………………………………………. Jam …………………………..

Perawat / Bidan, Keluarga Pasien,

( ) ( )
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas

10/RM/RSMD/FORM/V/2022 REVISI : 00